尚某，女 ，58歲

初診日期：2010.4.7

主訴：心胸悶，心前區(qū)刺痛半個月。

刻診：心胸悶，心前區(qū)刺痛，肩背冷痛，四肢痛而發(fā)涼，頭痛，眩暈，面腫，氣短，心煩耳鳴，失眠，口干口苦，時有發(fā)熱汗出，自覺虛弱無力，二便尚可。舌質(zhì)紅，苔薄白，左脈沉澀，右脈寸關(guān)弦細(xì)，尺沉澀。

這個病人，家族有心臟病史。從脈象上看，右手寸部和大陵穴之間，有個弦細(xì)脈象。大家要記住，這個脈，是心肌缺血的特定脈。病人呢，做心電圖也查不出什么問題。冠心病的早期，西醫(yī)是很難檢查出來的。而我們中醫(yī)，就能夠早期發(fā)現(xiàn)這個問題。往往是你和病人說了，病人也不信。等一旦出現(xiàn)了嚴(yán)重癥狀，西醫(yī)能夠檢測到了，基本就難治了。我們看看這個病人的癥狀，分析一下。

心前區(qū)刺痛，肩背冷痛，四肢痛而發(fā)涼，失眠，左脈沉澀，右脈寸關(guān)弦細(xì)，尺沉澀。這個系列癥狀，該是屬于少陰病證。刺痛啊，在辨證上，多為血瘀問題。這是滯證，血瘀多起于寒邪閉阻?！吧訇幉?，脈微細(xì)，但欲寐?！鄙訇幹酗L(fēng)呢，我們總結(jié)的提綱證是：“身冷，汗出多而惡風(fēng)，面無華，但欲寐?；蛐”汶y，四肢微急，難以屈伸，手足冷，脈微浮無力?！?/span>

病人符合其中的脈微細(xì)，但欲寐，身冷，汗出，手足冷。我們再看，頭痛，眩暈，氣短，心煩耳鳴，口干口苦，這個，是符合少陽病證。看看少陽病的提綱總結(jié)：

1、少陽病    

少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。

少陽病，頭暈?zāi)垦＃诳嘌矢?，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，善太息，寒熱往來，項(xiàng)強(qiáng)頭痛，耳鳴耳聾，目赤，腹痛、或便溏，舌苔薄白，脈弦。 

2、少陽中風(fēng)

少陽中風(fēng)，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚，脈弦。

我們再來看，眩暈，面腫，氣短，這個癥狀，該是水飲上逆造成的。這個水飲上逆，可以看成是有太陰水飲參與。心胸悶，更可以看成是水飲上逆的一個癥狀。那么，這還不夠全面，因?yàn)椋訇栆灿行孛{滿悶，太陽也有氣上而短氣胸悶。這個病人，還有沒有其它綱的證候呢？我們看，“時有發(fā)熱汗出”，這個，要考慮桂枝湯證?！安〕Ｗ院钩稣?，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外。復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈。宜桂枝湯?！边@個癥狀，到底是不是太陽病中風(fēng)？不是的。因?yàn)闆]有脈浮緩這一關(guān)鍵證據(jù)支持。這種情況，我們只能考慮是厥陰中風(fēng)。雖然沒有寒熱往來或者厥熱往復(fù)，但是，具備了寒熱錯雜的標(biāo)準(zhǔn)了。厥陰中風(fēng)的輕證，也是可以用桂枝湯對治的。這個病，有少陰、少陽、太陰參與，我們定性為厥陰病。厥陰病的提綱證，也有氣上撞心的胸悶氣短癥狀。

舌質(zhì)紅，苔薄白，左脈沉澀，右脈寸關(guān)弦細(xì)，尺沉澀。舌紅一定是有熱參與，脈象，代表虛寒水飲。那么，當(dāng)機(jī)的方證該是什么？我們看看：

1、少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之。

附子（炮，去皮，破八片，二枚） 茯苓（三兩） 人參（二兩） 白術(shù)（四兩） 芍藥（三兩）

上五味，以水八升。煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

2、少陽中風(fēng)，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚，脈弦。小柴胡湯類為主。

柴胡（半斤） 黃芩 人參 甘草（炙） 生姜（切，各三兩） 大棗（擘，十二枚）半夏（洗，半升）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

3、病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外。復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈。宜桂枝湯。

桂枝（三兩） 芍藥（三兩） 甘草（炙，二兩） 生姜（切，三兩） 大棗（擘，十二枚）

上五味，（口父） 咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。

考慮到病人感覺虛弱無力，并且熱象不是十分明顯，我們將小柴胡湯減半。同時，又把桂枝的量提升到40克，起到降逆而散結(jié)氣的作用。

處方如下：

附子10 云苓30 人參20 白術(shù)40 白芍30 柴胡40 黃芩15 半夏40 炙甘草15

生姜30 大棗12個 桂枝40   

四付水煎服。

這個病人沒有來二診，她的朋友來診時說，就是因?yàn)樗粤怂母端幐杏X好了，才把他介紹來的。半夏的量，正常是65克，已經(jīng)減量了。

學(xué)生：師父的思路真是了不起，一個病案足以勝讀十年書。師父半夏的量沒有隨小柴胡減半，是另有考慮嗎？

半夏的量，正常是65克，已經(jīng)減量了。

學(xué)生：里面暗合真武湯法，殊途同歸，妙哉。

更暗含了苓桂術(shù)甘湯。病人都有個毛病，就是吃完藥感覺沒事了，不痛苦了，就以為是徹底好了。心臟病，凡是見到前面說的那種心肌缺血的特定脈，一般8年內(nèi)，都會出現(xiàn)嚴(yán)重問題，但是，因?yàn)殚L期觀察的病例不多，因此不敢下最后的預(yù)后結(jié)論。

學(xué)生：師父說的對，一個同鄉(xiāng)，本來就有高血壓，脈是弦硬的，數(shù)年了。去年我沒在門診的那段時間，暴卒了，聽說上午覺得心里難受，去縣醫(yī)院做心電圖沒事，拿了點(diǎn)藥回家了，晚上就死亡了。

這種情況，我見了不少。

合方以及加藥，要記住，盡量合出來的方子，所包含的，都是經(jīng)方原方?；蛘呤窃降姆搅x。一個方子，包含若干經(jīng)方方義，這是臨床常見的。疾病的辨證，不用六綱不足以辨明病機(jī)。有人說，用陰陽兩綱辨證，這個也可以，那要是出神入化的水平才行。大家還是老老實(shí)實(shí)的一步一步提升自己吧。

每天一篇中醫(yī)經(jīng)典日記，陪伴我們走過春夏秋冬。