河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科劉現(xiàn)立

　　最近，遇到兩位患膽道系統(tǒng)結(jié)石的病人，他們的經(jīng)歷對(duì)患該病的病友頗有啟示。

　　為了患者的隱私，我沒有在這里公布他們的姓名、工作單位等，同時(shí)也鄭重聲明，請(qǐng)與所述病情類似的病友不要對(duì)號(hào)入座。我沒有惡意，只是讓大家了解一下疾病的相關(guān)知識(shí)。

　　病人1.男性，45歲，發(fā)現(xiàn)患膽囊結(jié)石已經(jīng)5年了。期間，患者曾犯過兩次病(膽絞痛)，當(dāng)時(shí)疼得厲害，但經(jīng)過在醫(yī)院治療后，兩、三天后就很快好了。曾有人勸其手術(shù)，他認(rèn)為平時(shí)也沒什么很嚴(yán)重的不適，犯病嘛，也不過如此，打打針輸輸液就好了。加之平時(shí)可能工作忙，沒時(shí)間，因此，就一直沒有考慮手術(shù)的事情。最近，膽結(jié)石的病又犯了，他以為會(huì)和以前的過程一樣，就在附近的診所輸液治療，結(jié)果，一直輸了5天也沒見有多大好轉(zhuǎn)，反而越來越重，這才轉(zhuǎn)到我們醫(yī)院。經(jīng)過檢查，發(fā)現(xiàn)此時(shí)的患者已合并急性胰腺炎。又經(jīng)過三天的治療，也沒見有減輕的趨勢(shì)，且胰腺周圍出現(xiàn)滲出，胰腺本身也出現(xiàn)了低密度的改變。持續(xù)的腹痛腹脹，讓患者實(shí)在難以忍受，強(qiáng)烈要求趕快手術(shù)，不管是開腹或是腹腔鏡都行。因患者此時(shí)腹腔內(nèi)炎癥很重，已不適合做腹腔鏡手術(shù)，只好做了開腹的膽囊切除和胰周引流術(shù)。

　　病人2.女性，76歲，確診患膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石三年。實(shí)際上，過去患者患“胃病”已經(jīng)很多年了，也沒有什么太嚴(yán)重的癥狀，疼起來了，吃點(diǎn)藥幾天也就過去了。三年前，經(jīng)B超等檢查確診為膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石。因患者同時(shí)有心律失常、高血壓，可能醫(yī)生告訴她，治療起來很麻煩，家人也可能覺得這么大年紀(jì)了，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)還是很大的， 加上其它種種原因，總之，就那樣一直放著。最近，患者再次犯病，除疼痛外，還伴有發(fā)熱、黃疸、呼吸困難，不得已急診入院。經(jīng)檢查，此時(shí)患者已合并急性膽管炎。因長(zhǎng)期高血壓，胸片顯示心界明顯擴(kuò)大，心電圖示心房纖顫。到我院約5個(gè)多小時(shí)后，患者開始出現(xiàn)血壓下降，神志淡漠，臨床上稱為急性重癥膽管炎(ACST)，這是一個(gè)非常危險(xiǎn)的疾病，預(yù)示著預(yù)后的兇險(xiǎn)。此時(shí)的患者，開腹手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)太大，醫(yī)患雙方都不愿冒這個(gè)險(xiǎn)，不手術(shù)九死一生。最終決定給患者行急診經(jīng)皮肝穿刺膽管引流手術(shù)(PTCD)，該手術(shù)結(jié)束的時(shí)候，患者的血壓已測(cè)不到。術(shù)后趕快轉(zhuǎn)到ICU，經(jīng)搶救，生命體征總算趨于穩(wěn)定，但次日合并急性腎功能不全，血BUN、血Cr明顯升高，尿量減少至80ml/24h。經(jīng)過透析，患者尿量逐漸增多，100ml/24h、300ml/24h、1100ml/24h、1200ml/24h、現(xiàn)在正處于多尿期，今日尿量3600ml/24h。目前，患者病情已穩(wěn)定，體溫、脈搏、呼吸、血壓正常，已開始進(jìn)食流質(zhì)，待手術(shù)。這個(gè)患者的搶救過程，真是一個(gè)驚心動(dòng)魄的過程。到目前為止，已花了數(shù)目不菲的住院費(fèi)。

　　從這兩個(gè)病人的就醫(yī)過程看來，

　　1.患了膽囊結(jié)石一定要早做手術(shù)。如果是一個(gè)擇期的腹腔鏡膽囊切除，通常手術(shù)并不復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間約15-30分鐘。一般情況下，術(shù)后第二天病人就可下床活動(dòng)，就可開始進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)食物，三天后可以出院?；ㄥX也不太多。目前常見的情況是，不少病人發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石后，因自覺癥狀不重，或沒什么癥狀，就不愿手術(shù)，往往要等到疼得很厲害的時(shí)候，才想到去手術(shù)。但此時(shí)，一是膽囊通常會(huì)合并不同程度的炎癥、水腫，手術(shù)難度加大，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，可能需要2-3小時(shí)，還不能保證腹腔鏡手術(shù)一定能完成，醫(yī)患雙方各自承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)均加大，二是并不是所有的醫(yī)院都可以開展急診腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，如確有必要，此時(shí)很可能只能是開腹手術(shù)。

　　我曾遇到一個(gè)膽囊結(jié)石患者，犯病時(shí)疼痛難忍，入院后大呼小叫讓趕快手術(shù)，疼痛緩解后當(dāng)時(shí)就要求出院，結(jié)果出院當(dāng)天再次犯病入院，又是讓趕快手術(shù)，再度緩解后又當(dāng)即出院，第二天又再次入院。兩天之內(nèi)入院、出院各三次--他把醫(yī)院當(dāng)成了旅館--想來就來，想走就走，既折騰自己，也折騰了別人。這樣的病人，既可憐，又可悲。

　　講點(diǎn)實(shí)際的話。如果患了膽囊結(jié)石，病人很年輕，又從來沒有犯過病，膽囊壁不增厚，膽囊也沒有萎縮，功能也還可以，平時(shí)吃飯注意著點(diǎn)，暫時(shí)不做也可以。蒼天保佑您，就那么往前走著說著。如果患膽囊結(jié)石的時(shí)間很長(zhǎng)了，結(jié)石幾乎快充滿了，膽囊壁增厚了，已經(jīng)犯過病特別是已經(jīng)多次犯病了，或者隨著年齡的增長(zhǎng)，高血壓、心臟病、糖尿病等疾病已經(jīng)開始陸續(xù)出現(xiàn)，奉勸您還是盡快做了吧。盡量不要等到又疼又燒、合并腹膜炎、胰腺炎等急性炎癥改變，或結(jié)石充滿膽囊、做B超時(shí)只見結(jié)石不見膽囊、膽囊萎縮得象核桃或拇指大小、膽囊壁增厚得與膽囊癌都不好區(qū)分、或者又是高血壓、又是心臟病、又是腦血管病時(shí)才想起來手術(shù)。這個(gè)時(shí)候，腹腔鏡手術(shù)的難度加大，手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)加大，要么不得已中轉(zhuǎn)改開腹手術(shù)，要么可能出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。如果果真是后者的話，患者身體遭罪花錢增多，醫(yī)生則可能面臨醫(yī)療糾紛。這是醫(yī)患雙方都不愿看到的局面。

　　2.患膽總管結(jié)石更要盡早手術(shù)。膽總管結(jié)石除引起疼痛外，最常見的是合并梗阻性黃疸。如果合并膽道系統(tǒng)的急性感染，還會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱。如果上腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸均具備，稱夏科(charcot)氏三聯(lián)征，醫(yī)學(xué)上可診斷為急性膽管炎。如果處理不及時(shí)及治療無效，可轉(zhuǎn)化為急性重癥膽管炎(ACST)，此時(shí)會(huì)出現(xiàn)血壓不穩(wěn)或下降等循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)，及煩躁或神志淡漠等精神神經(jīng)癥狀，稱雷諾（Reynolds）氏五聯(lián)征。急性重癥膽管炎病情急，病情進(jìn)展快，死亡率高。決非危言聳聽的是，不幸的病人，可以一夜之間陽陰兩重天。

　　實(shí)際上，由于腹腔鏡膽總管探查手術(shù)的臨床普及，膽總管結(jié)石的治療現(xiàn)在也變得相對(duì)簡(jiǎn)單。只是比腹腔鏡膽囊切除住院的時(shí)間稍長(zhǎng)幾天而已。

　　還需要讓大家明確的是，并不是所有的膽結(jié)石患者必然都會(huì)出現(xiàn)這個(gè)的結(jié)局。但這樣的結(jié)局的的確確存在于現(xiàn)實(shí)生活之中。至少對(duì)每一個(gè)患者來說，都存在著這樣的隱患吧。

　　既然是隱患，為何不防患于未然呢？