感染性疾病的病因治療，最理想的莫過于目標(biāo)治療，針 對具體的目標(biāo)（某種明確病原微生物），一槍一個。而事實上難以做到，找出目標(biāo)并不難，難的是要在第一時間找出目標(biāo)，一個敗血癥，等到血培養(yǎng)結(jié)果明確敵人是 金黃色葡萄球菌再用藥，黃花菜都涼了。因此，在快速檢測技術(shù)沒有獲得突破之前，相當(dāng)長的時期內(nèi)醫(yī)生還是要依賴經(jīng)驗用藥。

所謂“經(jīng)驗用藥”，我們往往會誤解為醫(yī)生個人的經(jīng)驗。實際上，這一名詞已被賦予深刻的循證含義。我用“知己知彼”四個字來說明這一含義。

所謂“知彼”，指的是對我們的“敵人”需要做三個精確的評估：什么??？什么病原體？病人的生理狀態(tài)如何？

什么病？理論上，診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用 抗菌藥物，此外，真菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。臨床有大量的病毒感染并不適用抗菌藥物。對于具體的 臨床狀態(tài)必須要做以上的區(qū)分判斷。比如發(fā)熱性疾病，感染性發(fā)熱僅占50-60%，其中細菌感染才占43%左右。又比如慢性咳嗽，其真正的常見原因為是咳嗽 變異型哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細胞性支氣管炎和胃-食管反流性咳嗽，占去70%-95%，多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，無需使用抗菌藥物。再比如急性 腹痛病因約50余種，需用抗生素者僅20余種，慢性腹痛70種，需用抗生素者不到15種。實際臨床中，很多醫(yī)生在病因還沒有弄清楚之前，僅僅根據(jù)癥狀就把 藥先給吊上了。發(fā)熱、腹痛、咳嗽，在中國用抗生素幾乎是標(biāo)準(zhǔn)做法，美其名曰“經(jīng)驗用藥”，實質(zhì)是濫用藥。

什么病原體？我們等不及更可靠的細菌培養(yǎng)結(jié)果，但我 們有足以采信的流行病學(xué)資料。比如尿路感染，它可能的病原菌是什么呢？大腸埃希桿菌占院外感染的90%，院內(nèi)感染的50%；變形桿菌、克雷伯桿菌、糞鏈球 菌、葡萄球菌占院內(nèi)感染的50%；新生兒的尿感主要是β鏈球菌；而血源性感染、長期留置導(dǎo)尿管、糖尿病患者長期應(yīng)用抗生素者的尿感主要是金葡菌；導(dǎo)尿和膀 胱鏡檢后的尿感可能是綠膿桿菌；尿路結(jié)石者可能是變形桿菌和克雷伯桿菌。了解了這些，即使沒有尿培養(yǎng)的結(jié)果，我們也可以大致推測是什么病原體。 

病人的生理狀態(tài)如何？不同的肝功能、腎功能，妊娠、小兒、老人等生理狀態(tài)，其用藥有特別的講究。

所謂“知己”，指的是醫(yī)生必須掌握的三大武器：熟知藥物、熟知指南、熟知耐藥。

熟知藥物，至少要熟知藥物的抗菌譜、適應(yīng)癥、 PK/PD（藥代學(xué)和藥效學(xué)）、用法、不良反應(yīng)。這些本是醫(yī)生必須掌握的知識，實際上，相當(dāng)多的醫(yī)生無知或麻木到驚人的地步。比如根據(jù)PK/PD，頭孢、 青霉素、紅霉素、克林霉素等屬于時間依賴型藥物，需要一日多次給藥；而氟喹諾酮類、氨基糖苷類等屬于濃度依賴型，可一日給藥一次。臨床上為圖方便，不管三 七二十一，一律一日一次給藥的現(xiàn)象相當(dāng)常見，有醫(yī)生居然振振有詞的說這是中國特色。這種用法當(dāng)然是錯誤的，即使所有的醫(yī)生都這樣用，仍然是錯誤的！用藥如 用兵，兵者是兇器，藥物亦然。當(dāng)兵的不知武器性能而上戰(zhàn)場是找死，醫(yī)生不知藥物性能而處方是害人性命。

熟知指南，我的建議的是，任何受過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高等教育的合格的醫(yī)生，他遇到疑難的問題，第一要去找指南，而不是去找上級醫(yī)生，除非這個上級醫(yī)生熟知指南。

熟知當(dāng)?shù)啬退幈O(jiān)測情況，這一點最遭忽視。細菌耐藥在 當(dāng)今世界已經(jīng)成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，美國把它上升到影響國家安全的高度。而在中國，非常不幸，不但沒有引起公眾的關(guān)注，大多數(shù)的醫(yī)生對此也是麻木的，甚 至不惜“沽其泥而揚其波”。從另一角度說，細菌耐藥至于超級細菌（Superbug）的出現(xiàn)也是微生物們對人類的偉大抗?fàn)?，我們面臨的是一場正在上演的血 淋淋的《阿凡達》之戰(zhàn)，這一場戰(zhàn)爭的結(jié)局不如想象的樂觀，把人類帶回?zé)o藥可用的瘟疫肆虐的古代也不是沒可能。盡管嚴(yán)峻，我還是堅信科學(xué)的力量，怎么說，人 類也不能輸給蟲子！中國的耐藥監(jiān)測工作不理想，衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（簡稱Mohnarin）是最權(quán)威的耐藥監(jiān)測機構(gòu)，它的最新“全國革蘭陰性桿菌耐 藥情況報告”是2006-2007年度的（到2010年），即使這個數(shù)據(jù)也幾乎沒有醫(yī)生關(guān)注。三甲醫(yī)院一般有耐藥監(jiān)測，但是一者病原學(xué)送檢率低，二者標(biāo)本留取方法不當(dāng)率高，監(jiān)測結(jié)果聊勝于無。必須強調(diào)，對細菌耐藥的深度了解是合理用藥的基本前提之一。

【案例一】對于嚴(yán)重感染的腎盂腎炎的經(jīng)驗用藥，七版《內(nèi)科學(xué)》推薦的抗菌藥物是：氨芐西林、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松鈉、左氧氟沙星。你將如何選擇？

臨床上，能夠照著《內(nèi)科學(xué)》的推薦，選其中一種，是很難得的。然而，這并不是最佳的決策。

如前所述，第一步需要精確評估出什么病？什么病原體？什么生理狀態(tài)？忽略其他情況，如前所述，最可能的病原體是大腸埃希桿菌。

大腸埃希桿菌的耐藥情況如何？這個是必須弄清楚的問題！查閱Mohnarin的報告，無論是全國平均水平還是湖北省的，目前大腸埃希桿菌對教科書所推薦的幾個藥的耐藥率幾乎都在50%以上；再查閱本院的耐藥監(jiān)測情況：氨芐西林高達94%、頭孢噻肟鈉44.7% 、 頭孢曲松鈉45.7%、左氧氟沙星44.8%；耐藥率低于20%的有亞胺培南（0）、阿米卡星（9.9%）、頭孢他啶（13.5%）、頭孢吡肟 （13.7%）、阿莫西林/克拉維酸（15.3%）、氨曲南（17.5%）、頭孢西?。?7.9%）。至此答案就很明顯，作為本院醫(yī)生，根據(jù)患者實際情 況，在耐藥率低于20%的抗菌藥中選擇才是合理的。

【案例二】患兒4歲，發(fā)熱，38.5°C；白細胞減少，3.5G/L；輕度社區(qū)獲得性肺炎（CAP），門診就診，如何經(jīng)驗性用藥？

這是兒科門診最常見的情況，在中國，應(yīng)該超過一半的兒科醫(yī)生會處方頭孢（三代）+阿奇霉素+激素（地米），或類似的聯(lián)合用藥。這不叫經(jīng)驗用藥，而是濫用藥。

如前所強調(diào)，病原體是什么？這是首先要判斷的。

使用白細胞計數(shù)來區(qū)分細菌還是病毒感染的敏感性和特異性均較低。流行病學(xué)資料更可靠一點。資料顯示：單純病毒感染占小兒CAP的14％～35％，病毒病原的重要性隨年齡的增長而下降；兒童CAP血培養(yǎng)陽性率僅5％～15％+難以獲得合格的痰標(biāo)本=較難估算細菌病原所占比例；兒童CAP混合感染率為8％～40％，年齡越小，混合感染的幾率越高。年齡是小兒CAP病原診斷最好的提示，不同年齡組，其病原譜不同。在4個月～5歲組，常見是肺炎鏈球菌（SP）、流感嗜血桿菌（HI）、肺炎支原體（MP）、肺炎衣原體（CP）和病毒。

大致知道了病原體之后，一般還需要了解耐藥情況。然而，很多研究表明，無論是耐藥還是敏感菌株，對抗菌藥物的治療結(jié)局并無影響。美國8所兒童醫(yī)學(xué)中心納入254例SP肺炎，結(jié)果顯示：SP敏感株和耐藥株對β內(nèi)酰胺類治療結(jié)局無差異。因此，對于輕度CAP可在門診治療，可以口服抗生素治療（首選口服阿莫西林），不強調(diào)抗生素聯(lián)合使用，過多考慮病原菌耐藥被認為是不必要的。

【病例三】ICU病人，高熱39℃，白細胞明顯增高，25G/L,疑似導(dǎo)管敗血癥的危重患者。如何制定經(jīng)驗性治療方案？

導(dǎo)管敗血癥的常見病原是金黃色葡萄球菌。根據(jù)美國感染病學(xué)會和危重醫(yī)學(xué)會的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染處理指南》證據(jù)，對敏感金葡感染首選?內(nèi)酰胺類，而對于MRSA推薦萬古霉素。什么是MRSA？ 自從青霉素問世后，金葡菌感染幾乎被徹底解決。但隨著青霉素的廣泛使用，部分金葡菌產(chǎn)生了青霉素酶，能水解β-內(nèi)酰胺環(huán)，對青霉素耐藥。醫(yī)學(xué)家們再研究出 一種新的能耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林。有力打擊了產(chǎn)酶的金葡菌株。可是金葡菌的反擊極其強悍，很快就出現(xiàn)了耐甲氧西林的金葡菌，即MRSA。 MRSA風(fēng)靡全球，成為院內(nèi)感染的重要病原菌之一。國內(nèi)上世紀(jì)70年代已經(jīng)發(fā)現(xiàn)MRSA，逐年上升。上海1978年金葡菌中MRSA只占5%，1996年激增至72%；武漢同濟醫(yī)院1992年分離MRSA就達79.6%。

顯然，本例的“經(jīng)驗治療”首選萬古霉素。同時須積極進行病原學(xué)檢查和藥敏試驗。

經(jīng)驗治療，其實也是循證，這是其真正的含義。