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己椒藶黃丸出自《金匱．痰飲咳嗽病脈證并治第十二》，方由防己、椒目、葶藶子、大黃組成。原文“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。”敘證簡(jiǎn)要，局限于“腸間有水氣，”似未能盡仲景之意，近年始有擴(kuò)大治療范圍應(yīng)用于“肺心病”之說(shuō)。筆者受此啟示，以己椒藶黃丸為基本方治療肺源性心臟病心力衰竭，側(cè)重治水，屢獲良效?，F(xiàn)舉1例如下。 患者，男，64歲，1998年11月14日初診。宿有“肺心病”易患感冒，平時(shí)面部時(shí)有浮腫，半月前受涼后未積極治療，心悸、胸悶日甚，咯痰薄白不爽，咳甚欲嘔，渴不喜飲，腹脹，大便四日不行，尿少，但納谷尚可。癥見(jiàn)面浮色黯，氣急，唇甲發(fā)紺，頸靜脈怒張，舌有紫點(diǎn)，苔白微膩，脈沉數(shù)。心率106次/分，律齊，三尖瓣區(qū)可聞吹風(fēng)樣收縮期雜音2級(jí)，兩肺底有干、濕羅音少量，肝肋下2cm，兩下肢腫。診為“肺心病心衰”2度，辨證為肺虛外感失治，累致心腎陽(yáng)衰，無(wú)以制水，痰瘀交阻。治擬行水助陽(yáng)、散瘀化痰。方用：防己10g，椒目6g，炒研葶藶子15g，制大黃12g，桂枝15g，茯苓10g，姜半夏10g，炒蘇子12g，大腹皮12g，丹參30g，紅花6g，4劑。 11月18日二診：脈舌如前，浮腫減，咳痰見(jiàn)爽，心悸胸悶不若前甚，大便行，尿量增。水有出路，原方葶藶子減至10g，除去大黃，加清炙黃芪15g，紅棗20g，4劑。 11月22日三診：浮腫續(xù)有消退，咳喘明顯好轉(zhuǎn)，二便利，脈轉(zhuǎn)細(xì)而有力，已不沉，舌苔已薄。方用：炒研葶藶子6g，防己6g，椒目6g，桂枝10g，茯苓10g，炒蘇子10g，丹參30g，紅花5g，生黃芪15g，炒黨參30g，紅棗20g，4劑。 11月26日四診：諸恙均減，二便如常，脈緩苔凈，癥已步入坦途，方用：太子參30g，清炙黃芪15g，白術(shù)20g，山藥20g，茯苓10g，蘇子12g，丹參30g，紅花5g，桂枝6g，地黃15g，淮牛膝10g，車(chē)前子6g，紅棗20g。 經(jīng)上四診，奏效頗速，患者歡呼如釋重負(fù)，停服煎劑，改用紅參1支，每日2g?B26A?服，漸愈。 體會(huì)：“肺心病心衰”可概括在水腫范疇，本例患者質(zhì)本肺氣不足，衛(wèi)外之陽(yáng)不固，加諸感邪絆羈，肺氣更虛，上源之水蒸化失職，累致心腎陽(yáng)氣衰退，血瘀水泛，凌心為悸，射肺為咳喘，犯胃為嘔，泛溢肌膚為水腫，水走腸間為腹脹便結(jié)尿少，津不上承為渴不喜飲，形成本虛標(biāo)實(shí)、邪盛正衰的錯(cuò)綜復(fù)雜證候，故在胃納尚可、大便干燥、脈象沉實(shí)的有利時(shí)機(jī)，遵《內(nèi)經(jīng)》：“病發(fā)不足，標(biāo)而本之，先治其標(biāo)，后治其本”之旨，用己椒藶黃丸前后分消，重用桂枝溫心陽(yáng)，化水飲，茯苓、半夏和中降逆止嘔，蘇子降氣消痰平喘，大腹皮寬中消脹且善下行，因勢(shì)利導(dǎo)。鑒于水瘀互有影響，“血不利即為水”、“瘀阻可使水道更阻，瘀散可使水隨氣行”。用丹參、紅花活血化瘀，輔佐心脈營(yíng)行，以利水飲運(yùn)化。二診時(shí)水有出路，標(biāo)實(shí)得減，首戰(zhàn)告捷，即以黃芪易大黃，以補(bǔ)易瀉，兼顧其本，然而黃芪用量不宜過(guò)大，否則反使行水不利。三診脈沉已起，細(xì)而有力，苔亦變薄，水飲有宣化之兆，諸恙得減，此時(shí)正值邪初退，正未復(fù)的轉(zhuǎn)折階段，應(yīng)去半夏、大腹皮免耗胃陰，減量仍用葶藶子、防己、椒目維護(hù)水道通暢，及至四診浮腫基本退盡，大便轉(zhuǎn)溏才更弦易轍，以參芪為君扶中益氣，意寓“水不自行，賴(lài)氣以動(dòng)”。白術(shù)、山藥、茯苓培土制水，促使脾土旺盛，腎陽(yáng)自煦。同時(shí)認(rèn)識(shí)到腎為水火之宅，陰陽(yáng)互根，故增地黃、牛膝、車(chē)前子，減桂枝用量，陰中求陽(yáng)，少火生金，運(yùn)化水液，以善其后?？v觀本例治療過(guò)程，突出一個(gè)“水”字，意中肯肇?？贾T現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，“心衰”是“肺心病”發(fā)展的趨勢(shì)，鈉水潴留，靜脈瘀血是“心衰”水腫病理的重要因素，可見(jiàn)治水對(duì)“心衰”之重要。 |
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