院前處理推薦意見

對(duì)突然出現(xiàn)癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理，并盡快送往就近有條件的醫(yī)院 (I 級(jí)推薦)。

急診室診斷及處理推薦意見

疑似卒中患者應(yīng)盡快行頭顱 CT 或 MRI 檢查，區(qū)別出血和缺血 (I 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù))；建議對(duì)疑似卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡快收入神經(jīng)?？撇》炕蛏窠?jīng)監(jiān)護(hù)病房 (NICU)(I 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù))。

急性期診斷與治療推薦意見

腦出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)常有繼續(xù)出血和進(jìn)行性加重的神經(jīng)功能缺損，死亡率和患病率較高，應(yīng)及時(shí)明確診斷 (I 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù))；盡早對(duì)腦出血患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括病史、一般檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查、影像及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查 (I 級(jí)推薦，D 級(jí)證據(jù))。其中，影像檢查推薦意見：CT 或 MRI 都是初步影像檢查的首選 (I 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù))；CTA 和增強(qiáng) CT 有助于確定具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?(II 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù))；如臨床或影像學(xué)懷疑存在血管畸形或腫瘤等潛在的結(jié)構(gòu)異常，CTA，CTV，增強(qiáng) CT，增強(qiáng) MRI，MRA，MRV 可有助于進(jìn)一步評(píng)估 (II 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù))；所有腦出血患者應(yīng)行心電圖檢查 (I 級(jí)推薦)；建議用 Glasgow 昏迷量表或 NIHSS 量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度 (III 級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù))；建議參照上述診斷流程診斷 (III 級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù))。

急性腦出血治療的推薦意見

顱高壓推薦意見：顱內(nèi)壓升高的治療應(yīng)當(dāng)是一個(gè)平衡和逐步的過程，從簡(jiǎn)單的措施開始，如抬高床頭、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜 (I 級(jí)推薦，D 級(jí)證據(jù))；可使用甘露醇靜脈滴注 (I 級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù))；必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米或大劑量白蛋白 (II 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù))，但不建議長期使用；短暫的過度通氣可間斷應(yīng)用于顱高壓危象 (I 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù))；對(duì)伴有意識(shí)水平下降的腦積水患者可行腦室引流 (I 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù))；尚不推薦常規(guī)使用高滲鹽水降顱壓，僅限于臨床試驗(yàn)的條件下或?qū)τ诟事洞紵o效的顱高壓危象使用 (III 級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù))。

血壓控制推薦意見

如腦出血急性期收縮壓 >180mmHg 或舒張壓 >100mmHg 應(yīng)予以降壓，可靜脈使用短效藥物，并嚴(yán)密觀察血壓變化，每隔 5~15 分鐘進(jìn)行一次血壓監(jiān)測(cè) (III 級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù))，目標(biāo)血壓宜在 160/90mmHg(III 級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù))；將急性腦出血患者的收縮壓從 150mmHg~200mmHg 快速降至 140mmHg 很可能是安全的 (II 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù))。

血糖推薦意見

應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，使血糖在正常范圍內(nèi) (III 級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù))。

止血治療推薦意見

rFVIIa 可以限制血腫體積擴(kuò)大，但可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，臨床效果尚不清楚，因此不推薦廣泛無選擇性使用 (I 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù))。

神經(jīng)保護(hù)劑推薦意見

神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí) (I 級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù))。

癇性發(fā)作推薦意見

有臨床發(fā)作的癇樣發(fā)作需要抗癲癇治療 (I 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù))；如精神狀態(tài)的改變與腦損傷不成比例，有行 24 小時(shí)腦電監(jiān)測(cè)的指征 (II 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù))；精神狀態(tài)的改變伴腦電圖癲癇波的患者，應(yīng)給予抗癲癇治療 (III 級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù))；不推薦預(yù)防性抗癲癇治療 (II 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù))；卒中后 2~3 個(gè)月再次發(fā)生的癇樣發(fā)作，按癲癇的常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物治療 (IV 級(jí)推薦，D 級(jí)證據(jù))。

深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防推薦意見：對(duì)于癱瘓程度重、長期臥床的腦卒中患者，應(yīng)重視深靜脈血栓及肺栓塞的預(yù)防；可早期做 D- 二聚體篩選實(shí)驗(yàn)，陽性者可進(jìn)一步對(duì)發(fā)生深靜脈血栓的肢體行多普勒超聲、MRI 等檢查 (III 級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù))；鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高，盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體 (IV 級(jí)推薦，D 級(jí)證據(jù))；可使用彈力襪及間斷氣壓法預(yù)防深靜脈血栓栓塞 (II 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù))；對(duì)易發(fā)生深靜脈血栓的高危患者，確認(rèn)出血停止后可考慮給予小劑量皮下注射低分子肝素或肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(xiǎn) (II 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù))。

抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理推薦意見

推薦使用硫酸魚精蛋白治療普通肝素相關(guān)性腦出血，治療用量與停止注射肝素的時(shí)間呈反比 (III 級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù))；INR 值升高的口服抗凝藥相關(guān)的腦出血應(yīng)終止抗凝藥的使用，接受維生素 K 依賴的凝血因子治療糾正 INR 值，可靜脈使用 VitK(III 級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù))；與新鮮的冰凍血漿（FFP）比較，凝血酶原復(fù)合物(PCC) 未顯示更好的預(yù)后，但并發(fā)癥少，可以作為 FFP 的替代治療(II 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù))；盡管 rFVIIa 可以降低 INR 值，由于不能替代所有的凝血因子恢復(fù)體內(nèi)的凝血功能，因此不推薦常規(guī)使用 rFVIIa 作為一種口服抗凝藥相關(guān)腦出血的拮抗劑(IV 級(jí)推薦，D 級(jí)證據(jù))；是否恢復(fù)抗凝治療取決于繼發(fā)動(dòng)脈或靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，腦出血復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)以及患者的總體狀態(tài)，如缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)小，而淀粉樣腦血管病風(fēng)險(xiǎn)高，或者神經(jīng)系統(tǒng)功能差，抗血小板聚集藥物治療可能使其獲益更多，如血栓性疾病風(fēng)險(xiǎn)大，可在腦出血的第 7~10 天重新使用華法林(II 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù))；治療溶栓相關(guān)腦出血的方法包括輸注凝血因子和血小板(II 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù))。

外科治療推薦意見

對(duì)于大多數(shù)腦出血患者，外科治療的效果不確切 (III 級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù))。以下為一些特殊情況：小腦出血直徑>3cm 者，如神經(jīng)功能繼續(xù)惡化、腦干受壓、腦室梗阻引起腦積水，應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫(II 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù))；不推薦單純進(jìn)行腦室引流，應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行外科血腫清除(III 級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù))；腦葉血腫距離腦表面 1cm 內(nèi)且出血體積大于 30ml 者，可以考慮用標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上腦出血(II 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù))；用立體定向和 / 或內(nèi)鏡抽吸進(jìn)行微創(chuàng)血凝塊清除(使用或不使用溶栓藥物) 的療效待進(jìn)一步證實(shí)(II 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù))；目前沒有足夠的證據(jù)表明，超早期開顱術(shù)能改善功能結(jié)局或降低死亡率，極早期開顱術(shù)可能使再出血的風(fēng)險(xiǎn)加大(II 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù))；對(duì)于 72 小時(shí)內(nèi)的中 - 較大量基底節(jié)腦出血可以考慮微創(chuàng)血腫粉碎清除術(shù)(II 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù))。