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JAMA 雜志今天發(fā)布了 2014 年成人高血壓治療指南（2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults），新指南包含 9 條推薦和一種治療流程圖來(lái)幫助醫(yī)生治療高血壓患者。 JNC8 九條推薦： 表 1 2014 年美國(guó)高血壓指南（JNC8）推薦意見表 | 推薦 | 內(nèi)容 | 推薦等級(jí) | | 推薦一 | 在≥60歲的一般人群中，在收縮壓（SBP）≥150mmHg或舒張壓（DBP）全90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<150mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。 | 強(qiáng)烈推薦——A級(jí) | | 推薦二 | 在<60歲的一般人群中，在DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至DBP<90mmHg的目標(biāo)值。 | 30～59歲，強(qiáng)烈推薦——A級(jí)18~29歲，專家意見——E級(jí) | | 推薦三 | 在<60歲的一般人群中，在SBP≥140mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg的目標(biāo)值。 | 專家意見——E級(jí) | | 推薦四 | 在≥18歲的慢性腎臟病（CKD）患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。 | 專家意見——E級(jí) | | 推薦五 | 在≥18歲糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。 | 專家意見——E級(jí) | | 推薦六 | 對(duì)除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶印制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。 | 中等推薦——B級(jí) | | 推薦七 | 對(duì)一般黑人（包括糖尿病患者），初始降壓治療包括噻嗪類利尿劑或CCB。 | 一般黑人：中等推薦——B級(jí)；黑人糖尿病患者：輕度推薦——C級(jí) | | 推薦八 | 在1≥8歲的CKD患者中，初始（或增加）降壓治療應(yīng)包括ACEI或ARB，以改善腎臟預(yù)后。該推薦適用于所有伴高血壓的CKD患者，無(wú)論其人種以及是否伴糖尿病。 | 中等推薦——B級(jí) | | 推薦九 | 降壓治療主要目標(biāo)是達(dá)到并維持目標(biāo)血壓。如治療1個(gè)月仍未達(dá)目標(biāo)血壓，應(yīng)增大初始藥物劑量，或加用推薦意見6中另一種藥物。醫(yī)生應(yīng)繼續(xù)評(píng)估血壓并調(diào)整治療策略，直至血壓達(dá)標(biāo)。 如應(yīng)用2種藥物血壓仍未達(dá)標(biāo)，自推薦藥物列表中選擇加用第3種藥物并調(diào)整劑量。患者不能同時(shí)應(yīng)用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌證僅用推薦意見6中的藥物不能使血壓達(dá)標(biāo)，或者是須應(yīng)用超過(guò)3種藥物使血壓達(dá)標(biāo)，可選擇其他類降壓藥。對(duì)經(jīng)上述策略治療血壓仍不能達(dá)標(biāo)的患者，或者是需要臨床會(huì)診的病情復(fù)雜者，可轉(zhuǎn)診至高血壓專科醫(yī)生。 | 專家意見——E級(jí) |
JNC8 高血壓管理流程圖： 圖 1. JNC8 推薦管理流程圖 
來(lái)源：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)
高血壓是一種常見疾病，如果不能早期發(fā)現(xiàn)和治療，容易引發(fā)心血管事件、中風(fēng)、腎衰甚至死亡。新指南中推薦的起始治療血壓水平、治療目標(biāo)、以及治療用藥均有嚴(yán)格的證據(jù)支持。該指南制定專家組成員來(lái)自于 Eighth Joint National Committee 協(xié)會(huì)。 新舊指南有何不同？ 該指南制定專家組指出，與舊指南相比，新指南的證據(jù)級(jí)別更高。新指南的證據(jù)均來(lái)自于隨機(jī)對(duì)照研究，所有證據(jù)級(jí)別和推薦均根據(jù)它們對(duì)于人體健康的影響程度進(jìn)行了評(píng)分。專家組指出，新指南旨在為高血壓人群建立一個(gè)相同的治療目標(biāo)。 不過(guò)，專家小組強(qiáng)調(diào)，盡管新指南提供了高血壓開始治療的時(shí)間點(diǎn)、治療用藥以及治療目標(biāo)等。但是，指南并不能作為臨床決策的替代品，臨床醫(yī)生在具體治療時(shí)仍需考慮患者的個(gè)體差異。 表 2，高血壓新舊指南對(duì)比 | 主題 | JNC7 | JNC8（2014高血壓指南） | | 方法 | ◎由專家委員會(huì)進(jìn)行非系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧，包括一系列研究設(shè)計(jì) | ◎由專家小組在方法學(xué)團(tuán)隊(duì)的支持下，確定要解決的關(guān)鍵問(wèn)題和文獻(xiàn)回顧標(biāo)準(zhǔn) | | ◎推薦意見基于共識(shí) | ◎由方法學(xué)家進(jìn)行最初的系統(tǒng)回顧，內(nèi)容限定為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT） | | | ◎接下來(lái)對(duì)RCT證據(jù)進(jìn)行回顧分析，專家組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)草案擬定推薦意見 | | 定義 | 明確了高血壓和高血壓前期 | 沒有對(duì)高血壓和高血壓前期進(jìn)行定義，但定義了藥物治療的界值 | | 治療目標(biāo) | 對(duì)單純高血壓患者和有復(fù)雜合并癥（糖尿病和CKD）的高血壓患者分別制定降壓目標(biāo) | 對(duì)所有高血壓患者制定相似的降壓目標(biāo)，除非是有證據(jù)支持對(duì)特定人群采用不同目標(biāo)值 | | 生活方式推薦 | 基于文獻(xiàn)回顧和專家意見提出修改建議 | 基于生活方式工作組的循證推薦提出修改建議 | | 藥物治療 | ◎推薦5類藥物用于起始治療，但是推薦噻嗪類利尿劑作為多數(shù)患者的起始治療藥物并沒有令人信服的證據(jù) | ◎基于RCT證據(jù)推薦4類藥物（ACEI、ARB、CCB和噻嗪類利尿劑）及其劑量 | | ◎?qū)喜⒂袕?qiáng)適應(yīng)癥的患者（如糖尿病、CKD、心力衰竭、心肌梗死、卒中和心血管疾病高?；颊撸?，規(guī)定了特定類別的降壓藥物 | ◎基于相應(yīng)證據(jù)，對(duì)不同人種、合并CKD和糖尿病人群推薦特定類別的降壓藥物 | | ◎給出了完整的口服降壓藥表格，包括藥物名稱和常規(guī)劑量范圍 | ◎?qū)＜医M采用預(yù)后試驗(yàn)中的劑量制定出降壓藥物表格 | | 涉及領(lǐng)域 | 基于文獻(xiàn)回顧和專家觀點(diǎn)解決了多個(gè)問(wèn)題（血壓測(cè)量方法、患者評(píng)估、繼發(fā)性高血壓、治療依從性、難治性高血壓、特殊人群高血壓） | 對(duì)RCT的證據(jù)回顧聚焦在幾個(gè)特定問(wèn)題，專家組認(rèn)為這些問(wèn)題有最高優(yōu)先級(jí)別，屬當(dāng)務(wù)之急的問(wèn)題。 | | 指南發(fā)表前的文獻(xiàn)回顧過(guò)程 | 由美國(guó)國(guó)家高血壓教育計(jì)劃協(xié)作委員會(huì)（NHBPEP）聯(lián)合39個(gè)主要專業(yè)、公共和志愿組織及7家聯(lián)邦機(jī)構(gòu)共同完成 | 由來(lái)自專業(yè)和公共組織以及聯(lián)邦機(jī)構(gòu)的專家完成 |
新指南回答了三個(gè)常見問(wèn)題： 專家組對(duì)需要開始治療的血壓水平進(jìn)行明確。指南推薦，60 歲以上老年人，血壓達(dá)到 150/90 即應(yīng)開始降壓治療；治療目標(biāo)值如上述。但是，專家組強(qiáng)調(diào)，新指南規(guī)定的這一血壓界值并不是重新定義高血壓，此前由 Joint National Committee 7 定義的高血壓水平（>=140/90 mm Hg ）仍然有效。血壓處于這一范圍的人群，均應(yīng)通過(guò)生活方式進(jìn)行干預(yù)。 新指南對(duì)以上三個(gè)問(wèn)題的回答總體概括如下：60 歲以上老年高血壓患者的高血壓治療目標(biāo)值應(yīng)為 150/90 mm Hg；30-59 歲高血壓患者舒張壓應(yīng)低于 90mmHg。但是這一年齡段高血壓患者收縮壓的推薦治療目標(biāo)值目前沒有充足的證據(jù)支持，30 歲以下高血壓患者舒張壓的治療目標(biāo)值也沒有證據(jù)支持。因此專家組推薦，這類人群的高血壓治療目標(biāo)應(yīng)低于 140/90 mm Hg。此外，對(duì)于 60 歲以下罹患高血壓合并糖尿病，或高血壓合并非糖尿病性慢性腎臟疾病 (CKD) 患者，指南推薦的治療目標(biāo)值和 60 歲以下普通高血壓人群一致。 對(duì)于非黑人的高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），指南推薦起始用藥包括 ACEI 類藥物、ARB 類藥物、鈣通道阻滯劑、以及噻嗪類利尿劑；對(duì)于黑人高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），推薦起始用藥為鈣通道阻滯劑或噻嗪類利尿劑。此外，指南推薦對(duì)于合并慢性腎臟疾病的高血壓患者，治療起始或繼續(xù)抗高血壓治療時(shí)，應(yīng)該使用 ACEI 類藥物或者 ARB 類藥物，以改善腎臟功能。 | 藥物類別 | 藥物名稱 | 初始每日劑量 | RCT中的目標(biāo)劑量（mg） | 每日服藥次數(shù) | | ACEI | 卡托普利 | 50 | 150-200 | 2 | | 依那普利 | 5 | 20 | 1~2 | | 賴諾普利 | 10 | 40 | 1 | | ARB | 依普羅沙坦(Eprosartan) | 400 | 600-800 | 1~2 | | 坎地沙坦 | 4 | 12-32 | 1 | | 氯沙坦 | 50 | 100 | 1~2 | | 纈沙坦 | 40-80 | 160-320 | 1 | | 厄貝沙坦 | 75 | 300 | 1 | | β受體阻滯劑 | 阿替洛爾 | 25-50 | 100 | 1 | | 美托洛爾 | 50 | 100-200 | 1~2 | | CCB | 氨氯地平 | 2.5 | 10 | 1 | | 地爾硫卓緩釋劑 | 120-180 | 360 | 1 | | 尼群地平 | 10 | 20 | 1~2 | | 噻嗪類利尿劑 | 芐氟噻嗪（Bendroflumethiazide） | 5 | 10 | 1 | | 氯噻酮（Chlorthalidone） | 12.5 | 12.5-25 | 1 | | 氫氯噻嗪 | 12.5-50 | 25-100* | 1~2 | | 吲達(dá)帕胺 | 1.25 | 1.25-2.5 | 1 |
表 4 降壓治療方案的調(diào)整策略表
| 策略 | 描述 | 細(xì)節(jié) | | | A | 先選用一種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達(dá)標(biāo)則加用第二種藥物； | ◎如果服用第1種藥物的初始劑量未達(dá)標(biāo)，應(yīng)逐漸滴定到最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓； | ◎如果使用兩種藥物血壓仍未達(dá)標(biāo)，則選用第三種藥物（噻嗪類利尿劑/ CB/ CEI/ RB），避免ACEI和ARB聯(lián)合使用。將第3種降壓藥物逐漸滴定至最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓。 | | ◎如果加至推薦的最大劑量血壓仍未達(dá)標(biāo)，則添加第2種藥物（噻嗪類利尿劑/CCB/ACEI/ARB）然后逐漸滴定至最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓； | | B | 先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物； | ◎先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物，將兩種藥物逐漸滴定至推薦的最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓； | | C | 起始治療時(shí)即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑 | ◎起始治療時(shí)即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑 | | ◎部分委員會(huì)成員推薦，若基線收縮壓＞160mmHg或舒張壓＞100mmHg，或患者血壓超過(guò)目標(biāo)血壓20/10mmHg，可直接啟動(dòng)兩種藥物聯(lián)合治療 |
表 5 不同指南對(duì)成人高血壓降壓目標(biāo)和起始藥物選擇的推薦表 | 指南 | 人群 | 目標(biāo)血壓（mmHg) | 起始藥物選擇 | | 2014高血壓指南（JNC8） | ≥60歲的一般人群 | <150/90 | 非黑人：噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB | | ＜60歲的一般人群 | <140/90 | 黑人：噻嗪類利尿劑或CCB | | 糖尿病 | <140/90 | 噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB | | 慢性腎臟?。–KD） | <140/90 | ACEI或ARB | | ESH/ESC 2013 | 一般非老年人群 | <140/90 | β受體阻滯劑、利尿劑、CCB、ACEI或ARB | | <80歲的一般老年人群 | <150/90 | | | ≥80歲的一般人群 | <150/90 | | | 糖尿病 | <140/85 | ACEI或ARB | | CKD（無(wú)蛋白尿） | <140/90 | ACEI或ARB | | CKD（有蛋白尿） | <130/90 | | | CHEP 2013 | ＜80歲的一般人群 | <140/90 | 噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑（<60歲）、ACEI（非黑人）或ARB | | ≥80歲的一般人群 | <150/90 | | | 糖尿病 | <130/80 | 合并額外的CVD風(fēng)險(xiǎn)者：ACEI或ARB | | | 不合并額外的CVD風(fēng)險(xiǎn)者：ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（DHPCCB） | | 慢性腎臟病（CKD） | <140/90 | ACEI或ARB | | ADA 2013 | 糖尿病 | <140/80 | ACEI或ARB | | KDIGO 2012 | CKD（無(wú)蛋白尿） | <140/90 | ACEI或ARB | | | CKD（有蛋白尿） | <130/80 | | | NICE 2011 | ＜80歲的一般人群 | <140/90 | <55歲：ACEI或ARB | | ≥80歲的一般人群 | <150/90 | ≥55歲，或黑人：CCB | | ISHIB 2010 | 黑人，低危人群 | <135/85 | 利尿劑或CCB | | 靶器官損傷或CVD風(fēng)險(xiǎn) | <130/80 | |
專家點(diǎn)評(píng)： 
Harold C. Sox, M.D.，達(dá)特茅斯學(xué)院教授
Harold C. Sox, M.D. 指出，新版指南以及撰寫指南的專家小組權(quán)威性更高。他指出，評(píng)價(jià)指南是否權(quán)威，可以從以下四個(gè)方面進(jìn)行考察：1，指南中最可信的部分是什么？2，指南是如何撰寫制定的？3，撰寫指南的專家小組成員扮演何種角色？4，指南獲取公眾信任的途徑是什么？Harold 博士認(rèn)為，從這四個(gè)角度來(lái)看，新版指南權(quán)威性更高。 
Howard Bauchner, M.D. ，JAMA 雜志主編
近年來(lái)，在美國(guó)編寫臨床指南越來(lái)越復(fù)雜而且爭(zhēng)議聲越來(lái)越大。比如，美國(guó)傳染病協(xié)會(huì)在制定萊姆病診療指南后卻一直忙于處理冗雜的法律程序；美國(guó)預(yù)防工作小組在更新關(guān)于女性乳房鉬靶檢查的推薦建議后，引起了醫(yī)生以及公眾的很大爭(zhēng)議。今年 6 月份，NHLBI 宣布退出制定臨床指南，轉(zhuǎn)而挑選特定的機(jī)構(gòu)來(lái)編寫臨床指南，比如，挑選 ACC 以及 AHA 協(xié)會(huì)來(lái)編寫臨床指南。 新指南制定過(guò)程非常嚴(yán)謹(jǐn)、客觀，這對(duì)于提高醫(yī)生診療效果、改善患者健康具有重要意義；同時(shí)，醫(yī)學(xué)期刊也有責(zé)任來(lái)客觀的推廣這一重要指南。JAMA 期刊很榮幸可以刊登這份指南，我們可以預(yù)見新指南可能引起的學(xué)界爭(zhēng)論，我們也很歡迎這樣的學(xué)術(shù)探討。 
Eric D. Peterson，杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)中心教授
Eric D. Peterson 博士指出，在可預(yù)見的未來(lái)里高血壓治療仍存爭(zhēng)議，未來(lái)還需更多地臨床研究。 他指出，首先，需要進(jìn)行更多地 RCT 研究來(lái)明確不同患者群體中需要進(jìn)行干預(yù)的血壓水平。 其次，提倡建立一個(gè)調(diào)查小組，以便對(duì)高血壓的綜合診療指南進(jìn)行更新。這樣，新指南就可以與既往存在心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的高血壓人群的治療指南相契合；同時(shí)也會(huì)和心血管預(yù)防策略相契合。 第三，從指南規(guī)范轉(zhuǎn)換為診療措施的一些環(huán)節(jié)還需要深究。比如，如果在臨床實(shí)踐中，某些指南治療目標(biāo)可能比較刻板并且難以實(shí)施，那么此時(shí)我們有必要對(duì)臨床的實(shí)際診療過(guò)程進(jìn)行審核。 最后，一旦需要進(jìn)行治療的血壓水平明確之后，醫(yī)生和患者均應(yīng)合力達(dá)到這些目標(biāo)水平。
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