圖 1 心臟超聲

圖 2 胸部 CT

患者女，48 歲。因“右側(cè)肢體不完全性偏癱伴言語障礙 1 d”于 2012 年 5 月 13 日入院。入院體檢：意識清楚，混合性失語，雙眼閉合有力，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏。頸部血管未聞及雜音。右上肢肌力 3 級，下肢肌力 2 級，腱反射低于對側(cè)。左側(cè)近端肌力大致正常，遠端 4 級，肌張力稍高。雙下肢病理征陽性。

體檢：雙肺呼吸音清，未及明顯干濕性啰音。心率 68 次／min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。頭顱 CT 檢查提示雙側(cè)半球多發(fā)病變，新舊程度不等。追問病史，患者否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認(rèn)口服避孕藥史。但半年前患者曾有左側(cè)輕偏癱發(fā)作，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后好轉(zhuǎn)，未遺留明顯后遺癥。

結(jié)合病史、體征及頭顱 CT 結(jié)果，因患者無動脈粥樣硬化性卒中危險因素，且 2 次卒中先后累及雙側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，考慮病因為心源性栓塞可能性大。故行超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)：左心室腔內(nèi)探及不規(guī)側(cè)中等回聲團塊，約為 21 mm×11 mm，附著于左室側(cè)壁前外側(cè)乳頭肌附著點前方，邊界不規(guī)則，回聲不均，部分有鈣化，占位性病變活動度較大。

提示左心室腔內(nèi)中等回聲團塊，贅生物可能性大 (圖 1)。后行胸部 CT 檢查顯示左心腔內(nèi)可見條片狀金屬密度影，左下肺心緣旁可見條狀金屬密度影 (圖 2)，周圍少量滲出性改變。追問病史，患者于 1983 年因發(fā)熱頭痛在當(dāng)?shù)卦\斷為“急性腦炎”，病程中家人和患者自己曾多次針刺頭部放血治療，病后 1 年出現(xiàn)慢性長期的咳嗽，當(dāng)時并未介意。

1996 年因發(fā)熱、咳血痰，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸片發(fā)現(xiàn)左肺內(nèi)有“針樣”異物，認(rèn)為已經(jīng)機化并被纖維組織包裹，抗炎治療后不適癥狀緩解?；颊呷朐汉笤\斷為多發(fā)性腦栓塞，左心室贅生物，心腔內(nèi)異物。2012 年 9 月 1 日，患者在全麻下行心臟異物取出術(shù)和左室贅生物清除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)異物為鋼針，長度為 4 cm。

討論

心臟異物可位于心包膜腔內(nèi)，多嵌人心肌或在心腔中。多為金屬異物，常見子彈、彈片、刀刃和針等。絕大多數(shù)心臟異物病例有明確胸部創(chuàng)傷病史，多為外傷時異物通過胸壁進人心臟所致。而本例患者沒有明顯的外傷史，20 多年前曾有多次針刺頭部放血治療，但未行胸部針刺治療，僅在 10 多年前發(fā)現(xiàn)左肺內(nèi)有“針樣”異物，當(dāng)時并未對該“異物”行進一步的治療。且患者病程中從未出現(xiàn)心臟癥狀。

贅生物脫落發(fā)生栓塞是臨床較常見的并發(fā)癥，可以導(dǎo)致體循環(huán)系統(tǒng)動脈栓塞，其中以腦動脈栓塞最為多見，常為多發(fā)性雙側(cè)病變。而以心臟異物致贅生物形成，引起缺血性卒中臨床并不多見。該患者因為肢體偏癱同時伴有語言障礙而入院，體檢和頭顱影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)大腦半球有時相不同、大小不等的栓塞病灶，而顱內(nèi)外血管未見明顯異常病變。

因此高度懷疑心源性腦栓塞，而行心臟相關(guān)性檢查，心臟超聲發(fā)現(xiàn)左心室腔內(nèi)中等回聲團塊，高度提示為心腔內(nèi)贅生物，但該贅生物中心部位有部分有鈣化，考慮有心臟異物存在，立刻行胸部 X 光片和胸部 CT 檢查，提示心臟內(nèi)金屬異物合并贅生物形成，贅生物脫落引起腦卒中反復(fù)發(fā)作，手術(shù)取出該異物為 4 cm 長鋼針，證實了我們的診斷。