注：a 濾泡間大量漿細(xì)胞增生 (HE×400)；b 濾泡間可見小血管增生，血管壁伴有透明樣變 (HE×100)

圖 1  Castleman 病病理特點(diǎn)

表 1  CD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)

Castleman 病 (Castleman disease，CD) 是一種原因不明的反應(yīng)性淋巴結(jié)增生性疾病，臨床較少見，常表現(xiàn)為深部或淺表淋巴結(jié)顯著腫大，可伴有全身癥狀及多系統(tǒng)損害。病理分為透明血管型 (hyaline-vascular subtype，HV)、漿細(xì)胞型(plasma-cell subtype，PC) 和混合型 (mixed variant)，臨床分為局灶型(LCD) 和多中心型(MCD)。局灶型患者手術(shù)切除腫大淋巴結(jié)后癥狀可全部消失且不復(fù)發(fā)，而多中心型患者的治療可手術(shù)與化療及放療相結(jié)合，預(yù)后較差。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治 1 例局灶型混合型 CD 患者，現(xiàn)復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)并報(bào)道如下。

1 病例資料

女，23 歲，以乏力 2 年半為主訴入院?；颊?2 年半前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力，伴肌肉酸痛及午后低熱，體溫一般在 37．5℃，無(wú)消瘦、胸悶、頭暈、耳鳴，無(wú)咳嗽、咳痰。體格檢查：T 36．9℃，P 84 次／min，R 21 次／min，BP 120／80 mm Hg(1 mmHg=0．133 kPa)，中度貧血貌，精神欠佳，余體檢無(wú)明顯異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 69(參考值 110-150)g／L，PLT596(參考值 100-300)×109／L；血清鐵三項(xiàng)：血清鐵 3．4(參考值 5．83-34．5)μmol／L，不飽和鐵結(jié)合力 70．6(參考值 19．7-66．2)μmol／L；血沉：141(參考值 0-20)mm／h；白蛋白 27(參考值 35-55) g／L，球蛋白 44．4(參考值 20～35) g／L；傳染病 4 項(xiàng)檢查陰性，腫瘤全套、結(jié)核特異性細(xì)胞免疫 3 項(xiàng)、風(fēng)濕抗體等檢查均未見明顯異常。入院后查骨髓象示：骨髓增生明顯活躍，粒紅比 2．06，粒系、紅系增生明顯活躍，可見嗜多色紅細(xì)胞，淋巴細(xì)胞 15％，形態(tài)正常，全片見巨核細(xì)胞大于 200 個(gè)，血小板聚集散在可見，細(xì)胞外鐵 (++)，細(xì)胞內(nèi)鐵 12％。

頸部彩超示氣管食管旁占位，胸部 CT 示氣管旁可見軟組織影，邊緣光滑，和氣管分界不清，并被擠壓，大小約 34 mm×35 mm。經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，在全麻下行縱膈腫物切除術(shù)。術(shù)中見：腫塊位于上腔靜脈后方，比鄰大血管，大小約 50 mm×40 mm，完整切除。術(shù)中病理：(胸骨后腫塊) 淋巴組織增生性病變，淋巴結(jié)內(nèi)見增大的淋巴濾泡樣結(jié)構(gòu)，散在分布，可見小血管，血管穿入濾泡，血管內(nèi)皮腫脹明顯，管壁增厚，血管周圍可見透明狀物質(zhì)分布，濾泡間可見漿細(xì)胞成片增生。

同時(shí)具備透明血管型和漿細(xì)胞型的病理特點(diǎn)。術(shù)后病理結(jié)果為：Castleman 病 (混合型)(圖 1)。免疫組化：CD3(+)，CD43(+)，CD20(灶 +)，CD79a(灶 +)，CD5(+)，TdT(+)，CD38(灶 +)，CD138(灶 +)，CD34(血管 +)，CK(+)，Ki-67(+ 約 5％)。術(shù)后患者拒絕至腫瘤科及放療科進(jìn)一步治療，1 個(gè)月后隨訪時(shí)乏力及發(fā)熱癥狀已消退，復(fù)查血常規(guī)示 Hb 115 g／L，PLT 167×10⁹／L，血沉下降為 19 mm／h，白蛋白及球蛋白均在正常范圍?，F(xiàn)已失訪。

2 討論

2．1 流行病學(xué)

CD 是一種較為少見的淋巴結(jié)增生性疾病，在 19 世紀(jì) 20 年代首先被描述，1954 年由 Castleman 和 Towne 正式報(bào)道。CD 的發(fā)病十分罕見，主要發(fā)病年齡是 20 一 40 歲，兒童較為少見。多中心型的發(fā)病年齡要晚于局灶型，高峰年齡 40-60 歲。CD 無(wú)種族差異及性別差異，男女均衡，但在多中心型患者中，男性多見。

2．2 病因及發(fā)病機(jī)制

目前 CD 的病因及發(fā)病機(jī)制不明，可能與病毒感染 (如 HIV、HHV-8 及 EBL31 病毒等)、慢性炎癥及服用藥物反應(yīng)有關(guān)，還有作者認(rèn)為免疫缺陷和免疫調(diào)節(jié)異常與 CD 的發(fā)生也存在一定的聯(lián)系。不少研究表明 HHV-8 及 IL-6 與 CD 的發(fā)生及臨床表現(xiàn)有關(guān)。一種觀點(diǎn)認(rèn)為 HHV-8 感染誘發(fā) B 細(xì)胞產(chǎn)生 IL-6，過(guò)多的 IL-6 導(dǎo)致 VEGF 增高，其對(duì) B 淋巴細(xì)胞有很強(qiáng)的刺激性，導(dǎo)致了特異性的 B 淋巴細(xì)胞和血管的生成。

對(duì)于多中心型的 CD 患者，其癥狀與 IL-6 有關(guān)，IL-6 能誘導(dǎo) B 細(xì)胞增殖并向漿細(xì)胞轉(zhuǎn)化、分泌免疫球蛋白，也能刺激增強(qiáng)鐵蛋白基因的轉(zhuǎn)錄和翻譯，且能刺激肝臟產(chǎn)生一種抗菌肽，干擾鐵代謝，從而誘發(fā)慢性病貧血。HHV-8 可編碼產(chǎn)生 IL-6 同源體，具有與 IL-6 相似的生物學(xué)活性，同時(shí)也能刺激人產(chǎn)生 IL-6，所以多中心型 CD 患者的臨床癥狀也與 HHV-8 的感染有關(guān)。

2．3 病理、臨床分型及臨床表現(xiàn)

局灶型多見于青年人，其中透明血管型占 80％～90％，常表現(xiàn)為單個(gè)淋巴結(jié)無(wú)癥狀性腫大，淋巴結(jié)直徑為 1～25cm。局灶型可發(fā)生于淋巴結(jié)存在的任何部位，最常見于縱膈，其次為腹部、頸部、腋窩，也可存在于結(jié)外組織如肺、肝臟、肌肉及腸系膜等，但較少見。大部分患者無(wú)臨床癥狀，腫塊切除后可長(zhǎng)期存活，為良性病程。局灶型中 10％為漿細(xì)胞型，多見于腹腔淋巴結(jié)受累，此型患者常伴有全身及多系統(tǒng)損害癥狀，如乏力、長(zhǎng)期低熱及貧血等，手術(shù)切除腫大淋巴結(jié)后癥狀可全部消失，且不復(fù)發(fā)。

多中心型 CD 比局灶型 CD 少見，患者常表現(xiàn)為多部位淋巴結(jié)腫大且可波及淺表淋巴結(jié)，伴有全身癥狀及多系統(tǒng)受累，如合并有神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)病變，約 1／3 患者在病程中可并發(fā)卡波西肉瘤或 B 細(xì)胞淋巴瘤。此外，多中心型 CD 的臨床病程常呈侵襲性，易伴發(fā)感染。其他少見的伴發(fā)全身疾病有：干燥綜合征、血栓性血小板減少性紫癜、腎病綜合征、淀粉樣變、重癥肌無(wú)力、周圍神經(jīng)病變、角膜炎性反應(yīng)及 POEMS 綜合征等。

本例臨床分型為局灶型 CD，病理類型為混合型，臨床上較為少見，患者除了表現(xiàn)為單個(gè)淋巴結(jié)無(wú)痛性腫大還伴有乏力、長(zhǎng)期低熱、貧血等全身癥狀，手術(shù)切除腫大淋巴結(jié)后癥狀消退，療效較好。

2．4 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查可有貧血，白細(xì)胞、血小板減少，骨髓象漿細(xì)胞升高，肝功能異常，腎功能受累，白蛋白下降，球蛋白升高，血沉增快，尿蛋白升高，抗核抗體類風(fēng)濕因子及抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性。影像學(xué)檢查可選擇 B 超、CT 平掃與增強(qiáng)、MRI 等，發(fā)現(xiàn)局灶型及多中心型腫大淋巴結(jié)。

本例全身癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查符合 CD 的臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。但患者查骨髓象顯示全片見巨核細(xì)胞大于 200 個(gè)，血小板聚集散在可見，血常規(guī)中 PLT 值為 596×109／L，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道 CD 患者的血小板升高，原因可能為淋巴瘤樣血管濾泡性淋巴增生組織分泌一些促巨核細(xì)胞成熟或血小板釋放的淋巴因子，如 IL-6、IL-11 等。

2．5 診斷及鑒別診斷

CD 的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，缺乏特異性，涉及全身多個(gè)系統(tǒng)，凡深部或淺表淋巴結(jié)明顯腫大，伴或不伴發(fā)全身癥狀，都應(yīng)想到 CD 的可能，排除各種可能的相關(guān)疾病，依據(jù)病理學(xué)而確診，并根據(jù)臨床表現(xiàn)，做出分型診斷。目前多采用 Ffizzera 提出的 CD 診斷標(biāo)準(zhǔn) (表 1)。CD 應(yīng)和惡性淋巴瘤、血管免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)病、各種淋巴結(jié)反應(yīng)性增生、漿細(xì)胞瘤、艾滋病及風(fēng)濕性疾病等鑒別。這些疾病之間有某些相似的臨床表現(xiàn)和(或) 病理改變，病理學(xué)檢查包括免疫組化以某些原發(fā)病的檢出是其鑒別要點(diǎn)。

2．6 治療

CD 的治療以前較為單一，對(duì)于局灶型 CD 應(yīng)手術(shù)切除，絕大多數(shù)患者可長(zhǎng)期存活，且復(fù)發(fā)者較少。對(duì)于漿細(xì)胞型的局灶性 CD，在切除病變的淋巴結(jié)后癥狀也可迅速消失。多中心型 CD 的治療，如病變僅侵及少數(shù)幾個(gè)部位者，也可手術(shù)切除，術(shù)后加用化療或放療；而病變廣泛的多中心型 CD 只能選擇化療，或主要病變部位加局部放療，大多僅能獲部分緩解?；熗ǔ＿x用治療惡性淋巴瘤的聯(lián)合化療方案，如 CVAD 或 CHOP 方案。隨著近年來(lái)對(duì) CD 病因的進(jìn)一步研究，其治療也有了新的進(jìn)展，免疫治療、抗病毒治療、單克隆抗體治療及自體造血干細(xì)胞移植等方法已經(jīng)逐漸應(yīng)用于臨床，且取得了一定的療效。

2．7 預(yù)后

該病的預(yù)后與臨床病理類型及治療方式密切相關(guān)。局灶型 CD 患者，無(wú)論病理類型是透明血管型還是漿細(xì)胞型，手術(shù)切除都可以達(dá)到完全緩解，預(yù)后良好，可長(zhǎng)期無(wú)病生存，其中 HV 型 5 年生存率為 100％，復(fù)發(fā)率非常低。有個(gè)案報(bào)道即使二次手術(shù)治療仍可獲得良好結(jié)局。對(duì)于多中心型 CD 患者，往往預(yù)后不佳，病死率為 50％，中位生存時(shí)間是 14-30 個(gè)月。該型患者可能轉(zhuǎn)化為淋巴瘤、Kaposi 肉瘤及樹突狀網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤，常常死于敗血癥、多器官衰竭或惡變。

編輯： qianqian