國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均有報(bào)道垂體腺瘤合并動(dòng)脈瘤的病例，有研究認(rèn)為其動(dòng)脈瘤發(fā)病率較正常人群高，也有研究認(rèn)為這僅僅是偶然現(xiàn)象。隨著影像學(xué)等診斷技術(shù)的進(jìn)步，該疾病越來越得到重視，但對(duì)其流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、治療策略等尚不清楚。本文報(bào)道瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的 1 例垂體腺瘤合并前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)探討該病的流行病學(xué)、病因?qū)W、臨床表現(xiàn)、診斷和治療策略。

病例報(bào)告

患者男，60 歲。因左眼視力下降 3 年，右眼視力下降半年入院。查體：粗側(cè)雙眼視力、視野明顯下降，余神經(jīng)功能未見異常。頭顱 CT 提示鞍區(qū)一大小約 3．0 cm × 2．5 cm × 2．5 cm 占位性病變，呈混雜密度，鞍底明顯擴(kuò)大；MRI 提示鞍區(qū)一大小相同的占位性病變，呈等、長(zhǎng) T1 或長(zhǎng) T2 為主的混雜信號(hào)影，不均勻增強(qiáng)，向前上推擠視交叉，包繞雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，同垂體分界不清；DSA 提示鞍區(qū)占位明顯強(qiáng)化，左側(cè)大腦前 A1 段未顯示，前交通動(dòng)脈處可見一大小約 5．5 mm × 5．3 mm 動(dòng)脈瘤，瘤頸寬約 3．4 mm(圖 1)。

圖 1 a. MRI 示鞍區(qū)占位強(qiáng)化明顯；b. DSA 示前交通公麥動(dòng)脈瘤約 5.5mm×5.3mm 大??；c. CTA 重建顯示鞍區(qū)占位合并前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤；圖 2 腫瘤 HE 染色顯示垂體腺瘤（HE×200）

入院后激素水平未見異常。診斷為垂體腺瘤合并前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。全麻下行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，動(dòng)脈瘤致密填塞；術(shù)后半個(gè)月行經(jīng)鼻蝶竇垂體腺瘤切除術(shù)，術(shù)中因出血量多終止手術(shù)，半個(gè)月后行開顱垂體腺瘤切除術(shù)。術(shù)后病理為無功能性垂體腺瘤，腫瘤組織中生長(zhǎng)激素 (GH)、促甲狀腺激素(TSH)、催乳素(PRL)、促黃體生成激素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH) 蛋白免疫組化染色均為陰性表達(dá)(圖 2)。術(shù)后視力下降、視野缺失癥狀明顯緩解，T3、TSH 稍低，尿量稍多，經(jīng)對(duì)癥治療后逐漸正常，2 周后出院。

討     論

1．流行病學(xué)：垂體腺瘤合并動(dòng)脈瘤總發(fā)病率約為 0．5％～7．4％，較顱內(nèi)其他腫瘤合并動(dòng)脈瘤高；GH 腺瘤和無功能性腺瘤合并動(dòng)脈瘤發(fā)病率較其他激素亞型垂體腺瘤發(fā)病率稍高；合并動(dòng)脈瘤部位常見于前循環(huán)動(dòng)脈，約占 97％，可能與該區(qū)域動(dòng)脈為鞍區(qū)血供有關(guān)，合并后循環(huán)動(dòng)脈瘤較少見。但是，由于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤好發(fā)于臨近鞍區(qū)的頸內(nèi)動(dòng)脈、Willis 環(huán)血管區(qū)域，這種高發(fā)病率可能存在選擇偏倚的統(tǒng)計(jì)學(xué)缺陷。

2．病因?qū)W：垂體腺瘤合并動(dòng)脈瘤的發(fā)生機(jī)制至今尚未明確等回顧性研究發(fā)現(xiàn)患者年齡、垂體腺瘤對(duì)海綿竇的侵襲程度與該疾病發(fā)生顯著相關(guān)，但并未發(fā)現(xiàn)該病與性別、腫瘤激素亞型、腫瘤大小間的相關(guān)性；部分作者報(bào)道 GH 腺瘤較其他激素亞型腺瘤更易合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，并認(rèn)為可能與 GH 和 IGH-1 等激素異常表達(dá)導(dǎo)致動(dòng)脈硬化、Willis 環(huán)動(dòng)脈血管壁膠原成分降解有關(guān)。

同時(shí)，也有作者認(rèn)為合并動(dòng)脈瘤的形成與垂體腺瘤對(duì)顱底動(dòng)脈系統(tǒng)的直接侵襲、垂體腺瘤對(duì)動(dòng)脈血管的壓迫或牽拉、垂體腺瘤影響局部微循環(huán)血液流變學(xué)、接受過垂體腺瘤手術(shù)或局部放射外科治療等因素相關(guān)。然而，Pant 等研究認(rèn)為垂體腺瘤與動(dòng)脈瘤的共存僅僅是一種偶然現(xiàn)象，垂體腺瘤患者動(dòng)脈瘤發(fā)病率與正常人群動(dòng)脈瘤發(fā)病率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3．臨床表現(xiàn)和診斷：大部分患者多以垂體腺瘤相關(guān)癥狀為臨床表現(xiàn)而就醫(yī)，部分患者由于動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦內(nèi)血腫為首發(fā)癥狀，也有部分患者因?yàn)榇贵w腺瘤包裹破裂動(dòng)脈瘤而呈現(xiàn)瘤卒中以及動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致鼻衄等臨床表現(xiàn)。目前，尚沒有針對(duì)該病的特異性實(shí)驗(yàn)室檢查手段，本病的診斷有賴于臨床表現(xiàn)以及術(shù)前對(duì)影像資料的細(xì)致分析。隨著 3D-TOF-MRI 等無創(chuàng)篩查手段的進(jìn)步，該病的發(fā)現(xiàn)率有可能進(jìn)一步上升。

復(fù)習(xí)文獻(xiàn)及作者臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，垂體腺瘤易于卒中，其發(fā)生率較其他顱內(nèi)腫瘤，如膠質(zhì)瘤、腦膜瘤等明顯增加，除了由于垂體腺瘤腫瘤細(xì)胞自身增殖、侵襲、血管生成能力強(qiáng)等因素外，尚不能忽略垂體腺瘤包裹動(dòng)脈瘤或侵襲血管誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂的可能性；同時(shí)，部分垂體腺瘤術(shù)中出血洶涌，出血原因不明，除機(jī)械填塞外止血常困難。所以，在排除頸內(nèi)動(dòng)脈損傷、垂體腺瘤血供豐富等情況的同時(shí)，應(yīng)仔細(xì)復(fù)習(xí)相關(guān)影像學(xué)資料，排除合并動(dòng)脈瘤的可能，避免盲目手術(shù)導(dǎo)致預(yù)后不良。

4．治療策略：根據(jù)垂體腺瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈瘤間的空間關(guān)系，Sasagawa 等將其分為三型：(1) 遠(yuǎn)隔型：動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)離垂體腺瘤，經(jīng)蝶竇手術(shù)暴露動(dòng)脈瘤機(jī)會(huì)少，可先切除垂體腺瘤，后處理動(dòng)脈瘤；(2) 臨近型：動(dòng)脈瘤臨近垂體腺瘤，手術(shù)過程可能暴露動(dòng)脈瘤，但仍可遵循 "遠(yuǎn)隔型" 處理原則；(3) 瘤內(nèi)型：垂體腺瘤包裹動(dòng)脈瘤，應(yīng)先處理動(dòng)脈瘤，避免術(shù)中大出血，再切除垂體腺瘤。

對(duì)于 Willis 血管環(huán)合并動(dòng)脈瘤，如前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤等手術(shù)策略的報(bào)道較少，但術(shù)者鑒于垂體腺瘤與合并動(dòng)脈瘤空間距離較遠(yuǎn)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂時(shí)間的不確定性、動(dòng)脈瘤破裂后患者預(yù)后不良等因素，多采用分次手術(shù)，先處理合并動(dòng)脈瘤，再行垂體腺瘤切除的策略。

對(duì)于垂體腺瘤的治療原則，文獻(xiàn)報(bào)道多無特殊，可根據(jù)垂體腺瘤的形態(tài)、大小選擇經(jīng)蝶竇、開顱手術(shù)切除或放射外科治療；對(duì)未出血?jiǎng)用}瘤的處理，血管內(nèi)治療、手術(shù)夾閉、動(dòng)脈瘤孤立等均可行有效，但多以栓塞治療較多；而對(duì)于動(dòng)脈瘤破裂出血導(dǎo)致瘤卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血的病例，陳懷瑞等認(rèn)為受到垂體腺瘤侵犯使動(dòng)脈瘤頂與瘤壁均易破裂，術(shù)中應(yīng)按照載瘤動(dòng)脈、瘤頸和瘤體的順序顯露動(dòng)脈瘤并予以夾閉。

鑒于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂時(shí)間的不確定性，破裂后導(dǎo)致患者失去手術(shù)機(jī)會(huì)，多數(shù)文獻(xiàn)也均采用分次手術(shù)，先處理動(dòng)脈瘤，再切除腫瘤的治療策略；但對(duì)于不適合經(jīng)蝶竇手術(shù)的患者可根據(jù)垂體腺瘤與動(dòng)脈瘤的相互空間關(guān)系制定開顱手術(shù)方案，爭(zhēng)取一期手術(shù)處理動(dòng)脈瘤和垂體腺瘤。

孟國(guó)路等認(rèn)為動(dòng)脈瘤可能發(fā)生術(shù)中破裂，故對(duì)于準(zhǔn)備同時(shí)手術(shù)處理的垂體腺瘤和動(dòng)脈瘤的病例，應(yīng)先夾閉動(dòng)脈瘤，以減少術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的幾率。對(duì)于部分?jǐn)M行局部放療的垂體腺瘤患者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估排除合并動(dòng)脈瘤，以免放療誘發(fā)瘤外動(dòng)脈瘤破裂出血或瘤內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致瘤卒中。

綜上所述，垂體腺瘤合并動(dòng)脈瘤發(fā)病率雖然較低，但對(duì)于鞍區(qū)垂體腺瘤，特別是瘤卒中患者，術(shù)前應(yīng)行 CTA、MRA 等無創(chuàng)影像學(xué)篩查合并動(dòng)脈瘤，以免盲目手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)垂體腺瘤及動(dòng)脈瘤空間關(guān)系制定個(gè)體化的手術(shù)方案，可以提高生存率，縮短治療時(shí)間。