圖 1 全腦 DSA 示右側(cè) ICA．C1 段重度狹窄伴夾層形成圖 2 給予支架 (自膨式) 置入術(shù)后夾層消失、狹窄緩解  圖 3  X 線及 DSA 透視圖像   圖 4  DSA 示支架斷裂后血栓伴夾層形成  圖 5  DSA 示再次給予支架置入術(shù)后斷裂殘端銜接，夾層消失

患者男，36 歲。因 "左側(cè)肢體乏力伴言語(yǔ)不清 4 h" 于 2012 年 1 月 31 日入院?；颊哂?1 月 31 日凌晨 2 點(diǎn)左右被家屬發(fā)現(xiàn)言語(yǔ)不清，左側(cè)肢體活動(dòng)不能，伴煩躁不安，急送昆山市第一人民醫(yī)院就診，查頭顱 CT 未見明顯出血病灶，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)至蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院。

患者 2010 年 5 月有腦梗死病史，當(dāng)時(shí)行頭顱 MRI 示右側(cè)頂葉新發(fā)腦梗死，頭顱 CT 增強(qiáng)成像 (CTA) 示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈 C1 段重度狹窄伴夾層形成，轉(zhuǎn)上海華山醫(yī)院行全腦血管數(shù)字減影 (DSA) 示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄伴夾層形成(圖 1)，給予頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)治療(圖 2)，術(shù)后一直服用 "拜阿司匹林 100 mg／d 及阿托伐他汀 20 mg／d" 治療；否認(rèn) "高血壓病、糖尿病" 病史。

入院后實(shí)驗(yàn)室檢查肝。腎功能、電解質(zhì)、肝炎指標(biāo)、心肌酶譜、尿常規(guī)、大便常規(guī)未見明顯異常；血脂分析：甘油三酯：0．62 mmol／L、總膽固醇：3．04 mmol／L、高密度脂蛋白：1．26 mmol／L，低密度脂蛋白：1．38 mmoL／L；C- 反應(yīng)蛋白：16．1 mg／L。查體：血壓 150／90 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，嗜睡，完全性失語(yǔ)，雙側(cè)瞳孔等大，光敏，右向凝視，左側(cè)鼻唇溝對(duì)稱淺，頸軟，左側(cè)肢體肌力墜落實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性，余神經(jīng)系統(tǒng)查體不合作。

急診全腦 DSA 示：右側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈夾層支架植入術(shù)后改變，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近分叉處支架斷裂、錯(cuò)位伴局部血栓形成及夾層樣改變 (圖 3，4)。與家屬溝通后，給予行右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)以銜接支架斷端，消除夾層 (圖 5)。術(shù)后給予 "阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀" 等治療。1 周后轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院康復(fù)治療，隨訪至目前患者恢復(fù)良好，生活可自理，無(wú)再發(fā)腦梗死。

討論

隨著支架置入術(shù)在臨床的廣泛運(yùn)用，支架斷裂事件越來(lái)越引起人們的關(guān)注，有研究表明支架置入術(shù)后支架斷裂事件發(fā)生率 2．9％～8．9％，且斷裂事件大部分發(fā)生在支架置入術(shù)后 1 年內(nèi)。關(guān)于支架斷裂的原因或機(jī)制可能與以下因素有關(guān)：(1)成角：支架斷裂與血管成角明顯相關(guān)，支架斷裂組成角明顯大于非支架斷裂組，其中>45 度的成角更易于發(fā)生斷裂，多因素分析顯示>45 度成角 (OR 6．73，95％CI 2．71～16．71，P<0．001) 是支架斷裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，支架放置于轉(zhuǎn)折點(diǎn)、分又處等成角較大處增加了支架斷裂的機(jī)會(huì)。

(2)斑塊鈣化：研究表明頸動(dòng)脈支架斷裂的危險(xiǎn)因素占 55．5％，單因素分析顯示鈣化增加支架斷裂的風(fēng)險(xiǎn)超過 1．5 倍 (D 尺 4．74，P=0．006)。(3) 支架的物理性質(zhì)：如幾何性狀、柔韌度也是支架斷裂的影響因素之一，支架置入術(shù)后承受血流及血管剪切力，當(dāng)剪切力超過了支架的柔韌度后可導(dǎo)致斷裂。(4)支架重疊：是斷裂的另一個(gè)主要原因，Yang 等研究發(fā)現(xiàn)在 22 處支架斷裂中 15 例 (68．2％) 被發(fā)現(xiàn)有 10 mm 以內(nèi)的支架重疊，與無(wú)支架斷裂組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0．05)。

(5) 支架長(zhǎng)度：支架長(zhǎng)度可能為支架斷裂的另一個(gè)影響因素，支架斷裂組與無(wú)支架斷裂組支架長(zhǎng)度分別為 (55．4±18．8)mm 及 (34．9±15．6)mm，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0．01)。支架斷裂的程度及所導(dǎo)致的臨床后果決定其治療方式，需認(rèn)真分析支架斷裂的原因，從而采取針對(duì)性措施。根據(jù)冠脈支架斷裂的處理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)臨床無(wú)癥狀且無(wú)明顯狹窄者可長(zhǎng)期密切隨訪；對(duì)因再狹窄或血栓形成引起明顯缺血癥狀者可選擇再次支架置入治療。

本例患者支架完全斷裂、移位、血栓形成，給予支架再置入銜接斷裂、移位的支架并消除血栓形成的假腔，隨訪至今，尚無(wú)缺血性卒中發(fā)生。

編輯： qianqian