自發(fā)性低顱壓綜合征 (Spontaneous intracranial hypotension, SIH) 是新發(fā)的持續(xù)性體位性頭痛的重要病因。它是一種繼發(fā)于脊髓腦脊液漏引起的顱內腦脊液低容量狀態(tài)，發(fā)病率大約為 5/10 萬人，起病高峰年齡 40 歲，女性居多。

MRI 檢查具有高度特異性，包括硬膜下積液、硬腦膜增厚強化、顱內靜脈擴張、交叉池下墜和小腦扁桃體下移等征象。治療措施包括保守治療、自體血硬膜外斑貼 (epidural blood patch, EBP)、經皮注射纖維蛋白膠或手術修補。

最近 Journal of neurosurgery 雜志發(fā)表的一篇病例報道，分享了新型水凝膠粘合劑在 SIH 微創(chuàng)修補手術中應用的 2 個病例。

例 1 病史：患者老年男性，63 歲，體位性頭痛并左側聽力減退 2 月。頭顱 MRI 示 SIH 典型征象：硬膜下積液、靜脈竇擴張和腦室塌陷（圖 1A）、硬腦膜增厚強化（圖 1B）、腦下垂（圖 1C）和垂體充血；腰髓 MRI 示 L2-L5 腹側硬膜外腦脊液信號影，提示腦脊液漏（圖 2）。

該患者經保守、EBP 治療均無效或癥狀反復，CT 脊髓造影發(fā)現(xiàn)腦脊液瘺口位于 L5-S1 節(jié)段附近，于是決定施行微創(chuàng)修補術。

圖 1：治療前后頭顱 MRI 對比（左側術前，右側為術后）。A：硬膜下積液。右側硬膜下水瘤（箭頭示），上矢狀竇擴大（三角示），腦室塌陷（橢圓示）。B：硬腦膜增厚、強化（三角示）。Ｃ：腦下垂。橋前池閉塞（箭頭），腦橋變平。

圖 2：腰髓 MRI 矢狀位提示 L2 到 L5 硬膜外液體信號，腦脊液漏可能。

手術經過：暴露 L5 水平的脊髓硬腦膜后，并沒有找到明顯的腦脊液瘺口，即使行 Valsalva 動作后，活動性腦脊液漏也沒能發(fā)現(xiàn)。遂使用彎曲的 Tuohy 脊柱針將 5ml 硬膜粘合劑 (DuraSeal) 注入腹側硬膜外間隙（圖 3A），使用患者自體血 20ml 通過管狀牽開器直接置入硬膜上，形成硬膜外斑貼（圖 3B、C）。

圖 3：術中照片。通過彎曲的 Tuohy 脊柱針將硬膜粘合劑注入硬膜外間隙（A）。B 圖示 EBP 處理前，C 圖為 EBP 處理后。

術后情況：術后 5 天至術后 2 周，患者主訴癥狀漸好轉。術后 1 個月頭顱 MRI 顯示之前的右側硬膜下水瘤已基本消退、硬腦膜強化基本好轉，腦室大小恢復（圖 1）。術后 6 周，患者頭痛癥狀消失，無不適主訴。

例 2  病史：中年女性，45 歲，體位性頭痛伴惡心嘔吐、頭暈、左耳耳鳴及聽力減退 1 個月。MRI 提示 SIH 的顱內改變以及胸椎背側腦脊液漏可能?；颊咴?2 次行 EBP 術，但無好轉，因而給予熒光物質介導下的腰椎穿刺和 CT 全脊髓造影以明確瘺口位置（圖 4A、B）。CT 造影提示從 C3 至 T3 節(jié)段的蛛網膜外的對比劑漏出（圖 4C），T1/T2，C7/T1 兩水平處骨錐提示瘺口可能。

圖 4：熒光物質介導的腰椎穿刺和 CT 造影。A：在 L2-3 水平注入對比劑的冠狀位圖像。B：矢狀位顯示注入對比劑。C：矢狀位 CT 造影顯示 C3 至 T3 節(jié)段的蛛網膜外的對比劑漏出（箭頭示）。

手術經過：在 C6-7，C7-T1 水平暴露硬腦膜后，并未找到硬膜上的破口，但 Valsalva 動作后腦脊液有明顯漏出，疑為瘺口位置。取斜方肌小塊肌肉貼敷并用硬膜密封膠粘合劑密封（圖 5）。

圖 5：術中熒光顯微鏡確認管狀牽開器位于 C6/C7，C7/T1 椎間關節(jié)，開始注射硬膜粘合劑。

術后情況：術后 1 周，患者主訴癥狀有改善，耳鳴減輕，除彎腰誘發(fā)外頭痛較少發(fā)作。術后 1 個月，患者癥狀明顯改善，頭痛癥狀消失。