【概說】

肩關(guān)節(jié)周圍炎是指肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶、肌腱及滑膜等周圍軟組織發(fā)生廣泛的勞損和退變以及因骨折而使上肢長時間固定等各種原因，導(dǎo)致肩部功能活動減少，肩關(guān)節(jié)周圍軟組織產(chǎn)生慢性非特異性炎癥，產(chǎn)生的以肩部廣泛的疼痛和功能障礙為特征的一種病癥，簡稱肩周炎。肩關(guān)節(jié)的急性創(chuàng)傷引起局部炎性滲出、出血、疼痛、肌肉痙攣，也會導(dǎo)致創(chuàng)傷性肩周炎。因其多見于50歲左右患者，故又有“五十肩”之稱，但長期在冷庫等寒冷潮濕環(huán)境中工作者，或肩部負荷過重或活動過多者，其發(fā)病年齡往往偏低，甚至可見于20～30歲者。女性略多于男性，以體力勞動者稍多。此外又因其晚期肩關(guān)節(jié)功能障礙，而有“肩凝癥”、“凍結(jié)肩”等名稱。中醫(yī)學(xué)稱為“漏肩風(fēng)”。

肩關(guān)節(jié)是由肩肱關(guān)節(jié)、肩峰下結(jié)構(gòu)（第2肩關(guān)節(jié)）、肩鎖關(guān)節(jié)、喙鎖連接、肩胛胸壁關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)6部分組成的關(guān)節(jié)復(fù)合體。其中肩肱關(guān)節(jié)又稱盂肱關(guān)節(jié)，是由肩胛關(guān)節(jié)盂和肱骨頭組成的杵臼關(guān)節(jié)。因肱骨頭大，關(guān)節(jié)盂淺小，韌帶薄弱，關(guān)節(jié)囊松馳，故肩肱關(guān)節(jié)是人體運動范圍最大并且是最靈活的關(guān)節(jié)，但也是人體大關(guān)節(jié)中最不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)。肩肱關(guān)節(jié)下為纖維組織構(gòu)成的松馳下壁，環(huán)繞在關(guān)節(jié)的周圍。在關(guān)節(jié)下的外側(cè)附著肌腱袖，又稱肩袖。肩袖由岡上肌、岡下肌、小園肌和肩胛下肌組成。肩肱關(guān)節(jié)最外層是有力的三角肌。肩袖主要作用有懸吊肱骨頭，協(xié)助三角肌外展肩關(guān)節(jié)的功能。三角肌中部纖維和岡上肌協(xié)同完成上臂外展運動，其前部纖維收縮可內(nèi)旋及屈曲上臂，后部纖維收縮可以外旋及伸展上臂。胸大肌扁平的總腱，止于肱骨結(jié)節(jié)溝外側(cè)層，該肌主要作用為內(nèi)收內(nèi)旋肱骨，僅鎖骨部對上臂有外展作用，并可與三角肌協(xié)同前舉上臂。在肩關(guān)節(jié)前部，肱二頭肌短頭起于肩胛骨喙突尖，長頭起于肩胛骨盂上粗隆，與關(guān)節(jié)盂后唇相續(xù)，起始為一長園形腱，行經(jīng)肩肱關(guān)節(jié)囊之內(nèi)，穿出關(guān)節(jié)，沿肱骨結(jié)節(jié)間滑液鞘下行。

【病因病機】

本病屬祖國醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，為肝腎虧虛、氣血不足，復(fù)感風(fēng)寒濕邪或外傷勞損所致。跌撲閃挫導(dǎo)致經(jīng)脈受損，血溢脈外而致氣滯血瘀；或年老體虛，肝腎虧虛；或勞累過度，氣血不足，筋失所養(yǎng)，致筋脈拘急；或久居濕地、露肩當(dāng)風(fēng)，風(fēng)寒濕入侵，，使血脈凝滯。均可使氣血運行不暢，不通則痛。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認為本病的發(fā)生，除外傷、勞損等因素外，還和肩關(guān)節(jié)的解剖和運動特點有關(guān)。認為肩肱關(guān)節(jié)韌帶薄弱，關(guān)節(jié)囊松弛，靈活性好而穩(wěn)定性差。而日常生活中肩部活動非常頻繁，而且活動范圍大，容易受到勞損和外傷。

若長期固定，肩關(guān)節(jié)粘連；或變性、寒冷、勞損、外傷引起關(guān)節(jié)充血、水腫、滲出，刺激神經(jīng)，而致疼痛和功能障礙

肩周炎病變部位主要在肩肱關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊。岡上肌腱炎、肱二頭長頭肌腱腱鞘炎等周圍軟組織的慢性炎癥和損傷均可波及關(guān)節(jié)囊，引起關(guān)節(jié)囊的慢性炎癥和粘連。在病變早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊攣縮，關(guān)節(jié)下隱窩閉塞，關(guān)節(jié)腔容量減少，肱二頭肌腱粘連，其余組織正常；中期大部分軟組織受累，膠原纖維變性，血管增加，組織失去彈性，纖維化并攣縮，有的病變組織脆弱容易撕裂；病程晚期喙肱韌帶攣縮成索狀，岡上肌、岡下肌、肩胛下肌緊張，將肱骨頭抬高，限制其各方向運動?；る[窩均閉塞，肩峰下滑囊增厚，關(guān)節(jié)囊粘連至骨，肱二頭肌腱與腱鞘均有明顯粘連。

【臨床表現(xiàn)】

起病多隱匿，少數(shù)可有肩部外傷或上肢外傷。臨床主要癥狀為疼痛、功能障礙。

1．疼痛：

早期呈發(fā)作性酸痛，常因氣候變化、勞累而誘發(fā)，以后逐漸發(fā)展到持續(xù)性疼痛并逐漸加劇，疼痛日輕夜重，甚至夜不能寐。當(dāng)肩部受到牽拉時可引起劇烈疼痛。病人害怕碰撞患處而將臂垂于體側(cè)。令作肩部活動時，只能緩慢逐漸進行。在病情穩(wěn)定期，不活動時可無明顯的自發(fā)痛。病變后期，整個肩肱關(guān)節(jié)廣泛性粘連，功能喪失時，疼痛亦可消失。

2．功能障礙

后期盂肱關(guān)節(jié)幾無活動，但即便接近強直仍有矢狀面少許活動。少數(shù)病人肩部僵硬，卻無疼痛。某些病人出現(xiàn)血管運動障礙，特別是疼痛嚴重，肌肉痙攣明顯者，由于血管痙攣，手輕度蒼白、浮腫、腕及手指關(guān)節(jié)僵硬。在病程末期（解凍期），疼痛減輕，肩部粘連也可能逐漸有所松解，活動度有所增加。

【檢查】

肩關(guān)節(jié)周圍廣泛壓痛，局部肌肉痙攣，常見于斜方肌。肩關(guān)節(jié)功能不同程度受限，病程長者可有三角肌、岡上肌和岡下肌肌肉萎縮。Ｘ線檢查一般無異常發(fā)現(xiàn)，但肩關(guān)節(jié)平片與最大上舉位各照一張劃出肩胛岡軸線與肱骨干軸線夾角〈140°，可做為X線診斷肩周炎的客觀指標。肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊造影顯示關(guān)節(jié)囊變小，其下緣呈鋸齒狀，肩胛下隱窩可以變小或消失，肱二頭肌腱及其淚點以及肩胛下滑囊可不顯影。造影時，注入造影劑會感到有阻力，這些改變可同時存在，也可單獨出現(xiàn)。但目前一般臨床使用不多。

【診斷與鑒別診斷】

（一）診斷要點：

1．肩部疼痛，廣泛壓痛。

2．肩關(guān)節(jié)不同程度功能障礙。

3．Ｘ線檢查肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)無異常。

（二）鑒別診斷：

本病Ｘ線檢查多無異常發(fā)現(xiàn)，對疑有骨折或肺結(jié)核、腫瘤病人，懷疑有肩部轉(zhuǎn)移者，以及其它原因不明者，當(dāng)攝肩關(guān)節(jié)正、側(cè)位片，以排除肩部骨關(guān)節(jié)病變。本病當(dāng)注意排除肺結(jié)核或腫瘤的肩轉(zhuǎn)移及骨折、脫位等。一般根據(jù)病史、體征及Ｘ線檢查診斷不難但當(dāng)注意和臂叢神經(jīng)炎及部分神經(jīng)根型頸椎病相鑒別。臂叢神經(jīng)炎多發(fā)生于青壯年，男性多見，可有感染病史；肩周炎多生于老年，女性多于男性，無感染病史。臂叢神經(jīng)炎常為急性發(fā)病，疼痛部位在鎖骨上窩和肩部，疼痛為火烙樣，疼痛可分布在整個上肢，可出現(xiàn)不同程度肌體癱瘓，肌肉萎縮，并可出現(xiàn)多汗、浮腫，皮膚發(fā)紺等植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；而肩周炎為緩慢起病，疼痛部位在肩肱關(guān)節(jié)及其周圍軟組織，疼痛多為鈍痛，無肢體癱瘓及植物神經(jīng)紊亂癥狀。臂叢神經(jīng)炎在其神經(jīng)干上有壓痛，肌力減弱，腱反射減低；肩周炎壓痛點廣泛，多在肩關(guān)節(jié)周圍，肌力正常，無腱反射改變。肩周炎和頸椎病的最重要的鑒別點是肩周炎被動活動也有功能障礙，而頸椎病一般肩部無功能障礙，即使有也是輕度的自主活動的障礙，被動活動不會有障礙；此外，頸椎病可有臂叢神經(jīng)牽拉試驗（＋）和椎間孔加壓試驗（＋）。

【推拿治療】

一、治療原則：早期以疏通筋絡(luò)，祛瘀止痛，加強肌筋功能為主，晚期以剝離粘連，滑利關(guān)節(jié)，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動功能為主。

二、施術(shù)部位：患側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍、肩胛部及上臂。

三、時間與刺激量：每次治療25分鐘，每日一次，刺激量應(yīng)因人因癥而異。

四、操作流程

1、松解放松法：患者取坐位，醫(yī)者站于患側(cè)，用一手拖住患者上臂使其微外展，另一手滾法或拿揉法施術(shù)，重點在肩前部、三角肌部及肩后部。同時配合患肢的被動外展、旋外和旋內(nèi)活動，以緩解肌肉痙攣，促進粘連松解。

2．點穴舒筋法：依序以指代針點按肩井、天鼎、缺盆、云門、肩髃、秉風(fēng)、天宗、肩貞、曲池、合谷等穴；然后在肩前(肱二頭肌長短頭)、肩外(三角肌)、肩后(岡上肌、岡下肌、小圓肌、大圓肌)各痛點處施以揉按撥絡(luò)及捋順手法，用單手中間三手指由肩胛骨脊柱緣插入肩胛骨前方撥理肩胛下肌數(shù)遍，以剝離肩部粘連，松解肩部肌肉。

3．拔伸滾搖，托肘回旋：醫(yī)者以一手握住患肩，另一手握住手腕，提起患肢，緩緩拔伸，輕輕內(nèi)外攝搖，再將患肢作順時針與逆時針循環(huán)交替搖動，先低后高，開始作6次～7次。后視病情逐步增加，然后一手握腕，一手托肘部，將上臂內(nèi)外交替旋轉(zhuǎn)4次～5次。

4．外展抬舉，屈肘搭肩：醫(yī)者一手扶住肩部，一手托其肘部，將上臂外展，用力抬高，然后緩緩下降，以患者能忍受為度，如此重復(fù)數(shù)次，接著一手托其肘部，一手握其腕部，囑患者盡力屈肘搭肩，手掌摸到健側(cè)肩部為度，醫(yī)者用手在患肩稍加按壓。

5．肩后拉手，牽拉抖動：醫(yī)者一手握拿患肩手腕，并將患側(cè)手臂置于同側(cè)背后，另一手按壓肩部，并稍加向上牽拉之力，接著將其患肩外展，然后醫(yī)者雙手握腕部，略往上抬，作牽拉抖動5次～10次。

6、旋轉(zhuǎn)法：醫(yī)者一手握住患者手腕，一手扶持肩關(guān)節(jié)，以肩為中心，做順時針、逆時針旋轉(zhuǎn)各幾十圈。范圍由小到大，以患者能忍受為度。

7、臨床上可根據(jù)肩關(guān)節(jié)不同方向的運動障礙情況，選擇推肩拉肘內(nèi)收法、前屈后伸捏筋法、扣肩揉搓扛動法、下拉上提牽伸法、扣肩托臂后伸法、后伸摸棘動肩法、環(huán)轉(zhuǎn)活動肩部法以被動運動肩關(guān)節(jié)。

8、叩搓牽抖上肢法：醫(yī)者用雙手空拳相對適度用力上下往返叩擊上肢數(shù)遍；雙手掌相對用力揉搓上肢數(shù)遍；用雙手握上肢腕部在輕力牽引下抖動上肢數(shù)遍；最后拇、食二指捏拿肩井穴，多指捏拿肩部數(shù)次。

【其他療法】

1．可配合針灸。

2．可配合口服中藥獨活寄生湯加減。

3．疼痛嚴重者可口服芬必得等消炎鎮(zhèn)痛劑。

4．部分病例可采用小針刀松解粘連。

5．年紀較輕，體力較強壯的肩周炎患者在外展達120°以上后可采用高位臂叢麻醉下一次性松解手法。方法是：?。保ダ嗫ㄒ?0～20毫升，內(nèi)含1：20萬腎上腺素，做前、中斜角肌肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，待麻醉生效后，使患者取端坐位，將其患側(cè)上肢逐漸進行大幅度的外展、后伸內(nèi)旋、環(huán)轉(zhuǎn)手法，幅度由小到大，使粘連完全松解。最后作搭肩試驗，證明無脫位、骨折，按揉患肩及上臂后，結(jié)束手法。

【注意事項】

1．手法操作中用力要由輕到重，再由重到輕。

2．肩肱關(guān)節(jié)粘連使用搖法、扳法者當(dāng)循序漸進，逐步加大活動范圍。特別注意晚期患者粘連日久，可因廢用而發(fā)生骨質(zhì)疏松。搖、扳時注意用力輕柔。

3．除治療外當(dāng)囑患者加強功能鍛煉以加強療效，并注意局部保暖。

4．功能鍛煉以“爬墻”、拉毛巾、手拉滑輪、體后拉手、環(huán)轉(zhuǎn)搖臂等方法為主。一定要在引起疼痛的范圍內(nèi)鍛煉，幅度由小到大。因護痛而在小范圍內(nèi)的鍛煉意義不大。

5．早期以疼痛為主者可配合針灸。嚴重疼痛者影響睡眠者可配合布洛芬等消炎鎮(zhèn)痛劑內(nèi)服。中、晚期則當(dāng)以被動運動為主。

6．晚期患者粘連日久，可因廢用而發(fā)生骨質(zhì)疏松。搖、扳時注意用力輕柔。

7．少數(shù)患者可呈現(xiàn)一定的自愈傾向，主要為青壯年或肩部體療刻苦者。大多數(shù)患者若不治療或治療失當(dāng)或不及時，則病情加劇。推拿治療一般可治愈，但是治療所需時間個體差異很大。一般跟病變的嚴重程度，整個機體的代謝情況，對疼痛的耐受情況，自我體療鍛煉情況有關(guān)。