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彭培初是上海市第一人民醫(yī)院分院主任醫(yī)師，上海市名中醫(yī)，全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受政府特殊津貼。彭老師行醫(yī)50載，治療疑難雜癥有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，尤擅長(zhǎng)治療前列腺及泌尿生殖系統(tǒng)疾病，療效卓著?，F(xiàn)將其治療前列腺增生尿潴留經(jīng)驗(yàn)介紹如下。 1 病因病機(jī) 彭老師認(rèn)為，前列腺增生尿潴留多發(fā)生于痰瘀互結(jié)、前列腺明顯增大時(shí)。相火生于下焦命門(mén)，寄于肝腎，與性欲、生殖、精泄關(guān)系密切，并以肝腎之陰陽(yáng)為物質(zhì)基礎(chǔ)，對(duì)人體先、后天均有主宰作用。趙養(yǎng)葵說(shuō)： “腎無(wú)此則無(wú)以作強(qiáng)，而使伎巧不出矣，大小腸無(wú)此則變化不行，而二便閉矣”。前列腺增生尿潴留始于相火亢進(jìn)，但僅有相火亢進(jìn)還不會(huì)引起前列腺增生以致小便排出不暢，實(shí)乃相火過(guò)于亢進(jìn)而引起頻繁性活動(dòng)，導(dǎo)致前列腺過(guò)度充血。隨著老年化， 日久敗精瘀血內(nèi)停，前列腺增生阻滯精道、尿道，導(dǎo)致小便排出困難，形成尿潴留；相火亢進(jìn)則煎熬腎中陰液，不僅腎陰受損，且凝滯為痰，痰瘀互結(jié)，加重前列腺腺體增生，阻塞尿路而致尿潴留。 2 治療經(jīng)驗(yàn) 2．1 清瀉相火，軟堅(jiān)化痰祛瘀治癃閉 彭老師主張，治療前列腺增生尿潴留，病情緩和時(shí)以清瀉相火治其本，常選用知母、黃柏清瀉相火；或用龜板滋養(yǎng)虧虛之陰以制妄動(dòng)之相火；或以柴胡疏泄肝經(jīng)郁火；重者可加篇蓄、瞿麥，方選龍膽瀉肝湯等。彭老師認(rèn)為，采用滋腎陰瀉相火可使促前列腺增生動(dòng)因減弱，前列腺停止增大，而由前列腺增生引起的尿細(xì)、尿等待、夜尿頻，甚至尿潴留，得以改善，并常在處方中酌加穿山甲等活血軟堅(jiān)之品，對(duì)前列腺增生有明顯抑制作用。 例1：黃某，78歲，1999年5月25日初診。排尿不暢、等待，排尿時(shí)間延長(zhǎng)，尿線細(xì)、尿后余瀝，夜尿頻已8年。每晚夜尿5—6次，曾發(fā)生急性尿潴留，急診保留導(dǎo)尿管。患高血壓及糖尿病7年，自覺(jué)腰膝酸軟，倦怠乏力，舌暗胖、苔薄白，脈細(xì)。肛門(mén)指檢：前列腺增大，表面光滑，質(zhì)地中等，中央溝消失。B超檢查前列腺40mm X50mm X55mm；膀胱殘余尿量75mL；最大尿流率6mL／s，尿流時(shí)間>2s。西醫(yī)診斷：前列腺增生癥。中醫(yī)診斷：癃閉。證屬痰瘀阻滯下焦，治以清瀉相火，通利膀胱，活血軟堅(jiān)。處方：知母、黃柏各12g，生地黃、熟地黃各15g，龜板、龍膽草、梔子、柴胡各9g，篇蓄、瞿麥各30g，琥珀粉(沖服)1g，穿山甲10g，鹿角6g。每天1劑，水煎服。治療4周后，排尿基本通暢，每晚夜尿2次，復(fù)查B超示：膀胱殘余尿量25mL，最大尿流率20mL／s，尿流時(shí)間0．6s。繼續(xù)守方加減治療6月后，B超復(fù)查：前列腺35mm X40ram X45mm，已無(wú)膀胱殘余尿。隨訪1年，病情穩(wěn)定，未再發(fā)生尿潴留。 按：患者平素飲食不節(jié)，食動(dòng)物類(lèi)食品較多，魚(yú)肉能滋痰生火，助相火亢進(jìn)，煎熬腎中津液，生成痰瘀，阻滯溺道，久之引起膀胱三焦氣化不利，小便排泄不暢。故方中以知母、黃柏清瀉腎中相火；生地黃、熟地黃、龜板滋腎陰以制相火；龍膽草、梔子、柴胡瀉肝以清相火；篇蓄、瞿麥利小便助清相火，使熱有出路；穿山甲活血軟堅(jiān)；琥珀活血利水；鹿角引諸藥入腎經(jīng)。全方共奏清瀉相火、化痰活血軟堅(jiān)之功。 2，2 峻下逐飲以治尿閉急癥癃閉證不同于小便不利。尿路閉塞，小便無(wú)出路，利小便不但無(wú)助于治療，反徒增病勢(shì)，使病情惡化。彭老師認(rèn)為，急性尿潴留使大量尿液蓄積膀胱，屬中醫(yī)學(xué)飲邪范疇，病情危重，應(yīng)峻下逐水以治其標(biāo)，使邪有出路，祛除水飲之邪，通暢下焦氣機(jī)，氣機(jī)通則前竅隨之開(kāi)啟。藥力雖峻猛，但取效迅速，應(yīng)中病即止，以減少損耗正氣。 例2：藏某，男，72歲，1993年8月13日初診。尿閉4天?；颊咂剿匾鼓蝾l數(shù)，尿線細(xì)有分叉，4天前突發(fā)尿閉，經(jīng)急診導(dǎo)尿至今晨2時(shí)許，導(dǎo)尿管脫落，轉(zhuǎn)入中醫(yī)科病房?；颊咝”泓c(diǎn)滴不出，小腹脹滿疼痛，舌暗紅、苔白厚，脈沉弦。叩診膀胱濁音界在恥骨上三橫指。診為癃閉，證屬痰瘀阻滯尿道，水飲停積。治以峻下逐水治其標(biāo)。下午5時(shí)服生甘遂粉膠囊3g，服后未有明顯不適。晚7時(shí)許腸鳴加劇、輕微腹痛，瀉水樣便約10次，至半夜2時(shí)小便通利，小腹脹滿、疼痛隨即減輕，尿潴留基本解除，唯排尿稍有不暢感。繼服滋。腎通關(guān)丸加味調(diào)理2月余，小便恢復(fù)正常。 按：本例突發(fā)尿閉， 因久病相火亢進(jìn)， 煎熬陰精，敗精內(nèi)阻，痰瘀互結(jié)，閉阻前竅， 復(fù)因年高氣虛，久病溺癃， 腎虛膀胱氣化不利，而成溺閉。病發(fā)突然，為本虛標(biāo)實(shí)證，急則治其標(biāo)、實(shí)則瀉之，故以甘遂峻下其飲，隨積飲排出，則尿閑解除。甘遂苦、寒，有毒，入肺、脾、腎經(jīng)，具瀉水逐飲、消腫散結(jié)之功，用于治療胸腹積飲、水腫、濕熱腫毒等。本品乃攻逐水飲峻劑，世人畏其峻猛而少用，癃閉乃水飲積于膀胱，甘遂逐飲散結(jié)，切合病機(jī)。使用生甘遂治急性尿潴留，宜根據(jù)患者體質(zhì)用1～3g，并裝腸溶膠囊以減輕其對(duì)胃的刺激，煎煮則無(wú)效。一般服1次即尿通， 不必再服。
2．3 通大便以啟前竅治二便不通腎主前后二陰，二者在生理上密切相關(guān)，膀胱、前列腺位于直腸前方，大便不通、糟粕蓄積量多，可壓迫前列腺等下尿道而誘發(fā)或加重小便不通。 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》日： “其下者，引而竭之”，指出對(duì)于病位在下的病癥，治則是因勢(shì)利導(dǎo)的下法， 《景岳全書(shū)·癃閉論治》亦指出： “大小便俱不通者，必先通其大便，則小便自通矣”。通大便開(kāi)后竅，可達(dá)開(kāi)啟前竅、通利小便治療癃閉之目的。排便動(dòng)作可解除蓄積的大便對(duì)膀胱、前列腺的壓迫，并通過(guò)機(jī)械刺激和按摩作用，促使小便排出。 例3：王某，男，75歲，2000年8月11日初診。近2年來(lái)小便明顯變細(xì)、分叉，夜尿次數(shù)增多，近1月小便等待難出，排尿費(fèi)力且中斷，余瀝不盡，每晚夜尿數(shù)次，大便秘結(jié)，舌偏紅、苔薄白膩，脈沉滑。B超檢查前列腺44ram X 52ram X48mm，殘余尿80mL。中醫(yī)診斷：癃閉。證屬。腎陰不足，膀胱氣化不利，治以滋腎通利。處方：知母、黃柏、篇蓄、牡蠣、半枝蓮、龍葵各15g，柴胡、炮穿山甲各9g，熟地黃12g，肉桂6g。每天1劑，水煎服。守方加減服21劑后，小便仍欠暢快，考慮其素有便秘，于方中加生大黃(后下)lOg，通便以啟前竅。繼服14劑，患者大便通暢，小便排出亦明顯通利，尿流變粗，夜尿減為每晚3次。守方調(diào)治2J月余，排尿恢復(fù)正常，殘余尿量20mL。隨訪1年未復(fù)發(fā)。按：本例高年患者腎氣漸虧，前陰開(kāi)閨不利，復(fù)因腑氣不通，大便秘結(jié)，下焦氣化受阻而為癃閉?；颊呒扔行”阌酁r，又見(jiàn)夜尿頻數(shù)、大便秘結(jié)，乃腎與膀胱氣虛，夾有實(shí)熱，滋腎通利雖可治本，但收效較慢。朱丹溪認(rèn)為，癃閉有實(shí)熱者當(dāng)利之，此“利之”即通利實(shí)熱之意。遂加生大黃瀉實(shí)熱，滋腎通利小便之時(shí)，開(kāi)后竅通腑氣，恢復(fù)下焦氣化功能，則前竅開(kāi)啟，小便通暢。此法常用于治療前列腺增生尿潴留。 2．4 清熱利濕，補(bǔ)腎活血軟堅(jiān)治濕熱尿閑西醫(yī)治療前列腺增生尿潴留主要采取導(dǎo)尿術(shù)和膀胱造瘺，極易發(fā)生繼發(fā)性尿路感染，導(dǎo)致濕熱下注，加重阻塞。彭老師主張治療重在清利膀胱濕熱，以助氣化，濕熱清則癃閉自解。常選用白頭翁湯清利濕熱，酌加穿山甲化痰瘀以通尿路。 例4：張某，男，64歲，1995年11月27日初診。排尿困難2年，留置導(dǎo)尿管3天。2年前夜尿次數(shù)增多，小便時(shí)間延長(zhǎng)、淋瀝不盡，尿線變細(xì)、時(shí)中斷，近來(lái)反復(fù)留置導(dǎo)尿管4次，3天前因受寒而小便閉塞不通，急診留置導(dǎo)尿管。診見(jiàn)：會(huì)陰部脹痛不適，尿道口刺痛，舌淡紅、苔薄白，脈濡細(xì)。肛門(mén)指檢：前列腺如鵝蛋大、質(zhì)中，中央溝消失。B超檢查：前列腺60mm X 55ramX67mm。尿常規(guī)：白細(xì)胞滿視野，紅細(xì)胞10～20個(gè)／HP。西醫(yī)診斷：前列腺增生癥，尿潴留，繼發(fā)尿路感染。證屬濕熱下注，膀胱氣化不利為標(biāo)，。腎虛瘀熱阻塞尿路為本，治宜清利濕熱，佐以補(bǔ)腎祛瘀。處方：白頭翁、金錢(qián)草、蒲公英、鳳尾草、半枝蓮、鬼針草、龍葵各15g，車(chē)前子、黃芩各12g，黃柏、黃連、秦皮、穿山甲各9g。每天1劑，水煎分3次服。藥后第5天小便從導(dǎo)管外側(cè)流出，遂拔除導(dǎo)尿管，守方連續(xù)服藥2周后排尿正常，復(fù)查尿常規(guī)正常，痊愈出院。 按：前列腺增生受到尿路感染等刺激后，極易使增生的前列腺進(jìn)一步腫脹，完全阻塞尿道，導(dǎo)致尿閉。治療除針對(duì)前列腺增生外，控制感染也很重要。彭老師認(rèn)為，白頭翁湯治療急慢性尿路感染有較好的功效，優(yōu)于利水通淋為主的方藥。故方中以白頭翁、黃連、黃芩、黃柏、秦皮、半枝蓮、蒲公英、車(chē)前子清熱利濕通淋；龍葵、鬼針草、金錢(qián)草、鳳尾草助膀胱氣化，使尿液排出，其中龍葵、鬼針草既可松弛尿道，又可利尿收縮膀胱；穿山甲活血軟堅(jiān)。全方共奏清熱利濕、疏通尿道、解除尿閉之功。 |
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