多涕癥以鼻涕量多清稀、無(wú)法控制為特征, 但區(qū)別于過(guò)敏性鼻炎, 并無(wú)陣發(fā)性鼻癢、噴嚏等癥狀, 鼻腔分泌物呈漿液性。多涕癥好發(fā)于兒童或老人, 體質(zhì)虛弱者亦易患此病, 冬季發(fā)作較明顯。由于此癥在臨床上較為多見, 故干祖望教授將其單獨(dú)列出討論并冠以“多涕癥”之名。干老治療本病療效確切, 經(jīng)驗(yàn)豐富, 茲錄其醫(yī)案4 則, 以作管蠡之望。

1　肺冷金寒緣獸困, 宣肺泄邪驗(yàn)標(biāo)本

郭文綺, 女, 漢族, 63 歲, 1998 年10 月6 日初診。1995 年因咳嗽檢查肺部, 發(fā)現(xiàn)滿肺病變, 但無(wú)法確診何病。同時(shí)清涕滂沱下淋而無(wú)法自控, 伴咽癢,一癢即咳。檢查: 咽( - ) , 鼻腔( - ) 。苔薄, 脈小細(xì)。本案光透滿肺病變, 清涕滂沱, 乃肺冷金寒而攝納無(wú)權(quán), 當(dāng)然事難控制。在理而言, 當(dāng)溫之補(bǔ)之?dāng)恐? 而且身感凜然, 衛(wèi)氣失固更明證此焉。但獸困肺經(jīng)系之邪4 a, 甘于難以外泄, 如其一補(bǔ)一斂, 則此邪愈困愈無(wú)寧日矣。刻下本病屬虛, 標(biāo)病屬實(shí), 補(bǔ)虛攻實(shí)事難兩顯。暫宗中醫(yī)“急標(biāo)緩本”之例, 先攻后補(bǔ): 麻黃3 g,杏仁6 g , 薄荷3 g , 蘇梗10 g , 蘇葉6 g , 桔梗6 g , 蘇子10 g , 甘草3 g 。7 劑煎服。囑其慎起居, 防風(fēng)寒, 飲食忌辛辣。1998 年10 月13 日二診: 藥進(jìn)7 劑, 涕量少而轉(zhuǎn)稠。但仍然淋下難控制, 耳鳴消失, 仍癢而咳,新增汗多, 汗后發(fā)涼, 口腔中有異味, 納食呆頓, 辨味尚可。薄黃苔, 脈細(xì)。此正以正氣之虛, 諸益未見而( 副作用) 即來(lái)。麻黃沾唇, 汗即外出?？热晕粗? 涕仍較多, 事難進(jìn)補(bǔ), 只能繼續(xù)泄邪。暫取杏蘇散作過(guò)渡之需: 蘇葉10 g , 蘇子10 g , 杏仁10 g , 馬兜鈴6 g,射干3 g , 紫菀10 g, 蟬衣3 g , 枇杷葉( 去毛) 10 g , 桔梗6 g, 甘草3 g。7 劑煎服。

按: 多涕一癥, 最早見于梁代的《玉篇》, 稱為“鼻鼻曲辰”,隋《廣韻》注“鼻曲辰”字謂: “多涕鼻疾?！薄吨T病源候論》稱為“鼻涕候”。本病為一種緩慢不發(fā)展而不受人注意的慢性病, 有時(shí)也能因正氣充沛而自愈。臨床表現(xiàn)為涕量極多, 冬天更甚, 病程較長(zhǎng), 無(wú)全身癥狀。干老認(rèn)為本病兒童多為實(shí)證, 乃肺經(jīng)氣盛火旺, 治療以清肺利氣化痰法為主; 老人多為虛證, 乃腎陽(yáng)不足,納氣失權(quán)所致, 治療多用補(bǔ)腎溫陽(yáng)納氣一法。本案患者年過(guò)6 旬, 清涕滂沱下淋而無(wú)法自控, 乃元陽(yáng)無(wú)火, 納氣無(wú)權(quán)所致。涕為肺液, 出自肺竅, 腎是攝納肺氣的主宰者, 故干老云: “清涕滂沱, 乃肺冷金寒而攝納無(wú)權(quán), 當(dāng)然事難控制。在理而言, 當(dāng)溫之補(bǔ)之?dāng)恐?而且身感凜然, 衛(wèi)氣失固更明證此焉?！钡颊叱嗵橹靼Y外, 咳嗽已近4 a, 加之咽癢作咳, 所謂“無(wú)風(fēng)不作癢”,故知患者除有腎陽(yáng)不足之本虛外, 尚有外邪襲肺之標(biāo)實(shí)。此虛實(shí)夾雜, 若單純溫之補(bǔ)之?dāng)恐? 恐有閉門留寇之弊, 則邪無(wú)去處, 愈困愈無(wú)寧日。故干老先治其標(biāo), 待邪去標(biāo)盡之時(shí), 再治其本。選用麻黃、杏仁, 取三拗湯之意宣肺解表止咳; 蘇葉辛溫,解表散風(fēng)寒, 助三拗之力; 痰涕同源, 證同治亦同, 蘇子質(zhì)潤(rùn)不燥, 降氣消痰, 即“消涕”也, 又能止咳; 蘇梗偏于行氣, 此外蘇葉、蘇子皆有行氣之功效, “三蘇”使氣順則痰消, 咳嗽自平; 薄荷質(zhì)輕宣散, 祛風(fēng)止癢利咽; 桔梗、甘草( 桔梗湯) 清利咽喉止咳。全方以攻為主, 服7 劑后涕量減少, 但邪困肺經(jīng)4 a 之久, 加之患者本虛未復(fù), 難以外泄, 麻黃、蘇葉辛溫解表之輩沒有迅速驅(qū)邪外出, 反而使得汗出陰傷化燥, 出現(xiàn)涕量減少轉(zhuǎn)稠, 咳嗽更形嚴(yán)重, 汗后發(fā)涼, 干老感慨“諸益未見而( 副作用) 即來(lái)”。外邪未除, 治法不變,繼續(xù)泄邪, 取杏蘇散之方化裁輕宣外邪, 蘇葉辛溫不燥, 開宣肺氣, 使邪從表而解, 杏仁苦溫而潤(rùn), 肅肺化痰止咳, 上兩味為杏蘇散之主藥, 加馬兜鈴、枇杷葉、紫菀、蘇子清肺化痰止咳, 加射干、蟬衣清熱利咽。全方仍以攻為主, 乃過(guò)渡之需。

本案乃老年患者, 本應(yīng)以補(bǔ)腎溫陽(yáng)納氣為要, 干老沒有拘泥于常法, 而是根據(jù)患者實(shí)際情況, 先急則治其標(biāo), 宣肺泄邪, 此較好地體現(xiàn)了中醫(yī)“急標(biāo)緩本”的原則。另外, 急則治其標(biāo)也無(wú)固定之法, 回看干老本則醫(yī)案, 既有辛溫宣肺解表之三拗, 又有輕宣涼燥之杏蘇, 都是法隨證出, 這也很好地體現(xiàn)了仲景“觀其脈證, 知犯何逆, 隨證治之”的辨證論治原則。

2　肺怯衛(wèi)虛華蓋冷, 固金充兌猶堪珍

沈蓮, 女, 13 歲, 南京中醫(yī)藥大學(xué)家屬, 2002 年10 月5 日初診。鼻病4～5 a 之久, 癥之一為塞堵難通, 更以右側(cè)為重點(diǎn)。一般冬重夏輕, 涕也較多, 色白, 質(zhì)一般, 時(shí)有逆吸。同時(shí)鼻癢即嚏, 每作必?cái)?shù)十個(gè), 每天不一定次數(shù), 但晨起之際必作, 大多以涼氣為誘因, 多汗, 不畏寒。檢查: 鼻腔干凈, 鼻甲正常, 中隔為反“C”字型彎曲, 黏膜似乎有些彌漫性充血。皮劃測(cè)( - ) 。舌薄苔, 脈平。

本案涕多清白不稠, 鼻竇炎似可不論。鼻甲一無(wú)癥狀, 慢性鼻炎亦難加冕。每天鼻癢作嚏, 殊似過(guò)敏性鼻炎。但嚏作而不狂, 亦不能斤斤于脫敏是求。捕捉第一手資料以求證, 肺怯為唯一可能。多汗可衛(wèi)氣不固, 肺怯也。誘嚏為冷, 則肺本金臟, 畏寒畏燥, 不足之氣則難以適應(yīng)而然。證之夏輕冬重而益信。證之脈舌, 亦無(wú)乖叛。治以補(bǔ)肺益氣入手, 方從百合固金湯合玉屏風(fēng)散化裁: 黃芪10 g, 白術(shù)6 g, 百合10g , 生地10 g , 熟地10 g , 元參10 g , 干地龍10 g, 蟬衣3 g, 太子參10 g , 升麻3 g 。7 劑煎服。按: 患者主要癥狀為鼻塞、鼻癢而嚏, 從西醫(yī)的角度看確實(shí)比較符合過(guò)敏性鼻炎的診斷, 但是干老認(rèn)為在臨床上, 不必斤斤計(jì)較于西醫(yī)的診斷, 而應(yīng)著重于中醫(yī)的“證”,即所謂異病同治之理。

關(guān)于治病和治證, 干老曾寫過(guò)一則有趣的醫(yī)話,通過(guò)自身的一個(gè)小故事來(lái)說(shuō)明問(wèn)題: 夏三月, 人人皆是短袖夏裝仍嫌煩熱時(shí), 生病臥薪的干老竟然穿了羊毛衫, 只有一個(gè)癥狀, 就是怕冷, 為了驅(qū)寒, 他去面館吃了一碗加了很多辣椒和花椒的拉面, 出來(lái)后渾身舒爽, 愉快無(wú)比, 然而半小時(shí)后即恢復(fù)到惡寒狀態(tài), 后自服溫陽(yáng)湯劑, 二三日即痊愈。辣椒面僅僅治了“癥”,而溫陽(yáng)湯劑才是治了“證”。

本案中, 依據(jù)涕色白, 汗多, 鼻癥多以涼氣為誘因, 結(jié)合患者年齡( 13 歲) 、病程( 4～5 a 之久) , 干老辨證為肺氣虧虛, 兌金失充, 方從百合固金湯合玉屏風(fēng)散化裁。方中玉屏風(fēng)散益氣固表止汗; 百合、二地、玄參滋陰充兌固金; 地龍、蟬衣祛風(fēng)通絡(luò)止嚏; 升麻載藥上行; 太子參益氣養(yǎng)陰, 補(bǔ)肺健脾, 因脾胃為后天之本, 土能生金, 脾氣健旺則能調(diào)和五臟灑陳六腑, 此處用來(lái), 有培土生金之妙。