β受體阻滯劑目前被作為心絞痛和冠心?。ㄓ绕涫切墓＃┑臉藴手委煛５?，Andersson 等人的一項研究顯示，在新發(fā)冠心?。òㄐ墓！⒉环€(wěn)定型心絞痛、或冠脈血運重建）患者中，β受體阻滯劑僅對近期發(fā)生過心梗的患者存在心血管臨床獲益。這項研究早前發(fā)表在 JACC 上。針對這項研究，來自 University of Carabobo Medical School 的 Antonio Delgado-Almeida 進行了點評。

Antonio Delgado-Almeida 等人認為，這項研究僅評估了β受體阻滯劑對死亡和心梗的獲益分析，但并未評估β受體阻滯劑對心絞痛的改善效果，此外，是時候評估心血管不同治療方式（不同藥物治療，介入治療，外科治療等）對冠心病患者的具體臨床獲益了。

一、研究概況回顧

β受體阻滯劑對于既往有無心梗病史的冠心病患者，臨床獲益并不可知。Charlotte Andersson 等人進行一項研究，旨在評估β受體阻滯劑與新發(fā)冠心病患者的預(yù)后關(guān)系。

這項研究共納入 26793 名患者，這些患者均為首次冠心?。毙怨诿}綜合征以及冠脈血運重建）發(fā)作后出院的患者，此外，這些患者入選前均未使用β受體阻滯劑。這些患者根據(jù)近期有無心梗發(fā)作分為兩類。

在全部入選患者中，74% 患者在首次冠心病發(fā)作出院 7 天內(nèi)開始首次β受體阻滯劑治療，14% 患者在隨訪期間開始β受體阻滯劑治療，12% 的患者未服用β受體阻滯劑。在 3.7 年的隨訪期間內(nèi)，6968 名患者再次出現(xiàn)心?；蛩劳?。

研究結(jié)果顯示，β受體阻滯劑與死亡率下降相關(guān)（HR：0.9，95%CI 0，84-0.96），β受體阻滯劑與死亡或心梗率下降相關(guān)（HR：0.92，95%CI 0，87-0.97）。這種相關(guān)性在近期是否有心梗發(fā)作的不同患者中存在顯著差異。

對于近期心梗發(fā)作或無心?；颊撸率荏w阻滯劑與死亡率之間的關(guān)系如下：HR 0.85 VS 1.02；β受體阻滯劑與死亡或心梗之間的關(guān)系如下：HR 0.87 VS 1.03。

因此，研究認為，對于新發(fā)冠心病患者，β受體阻滯劑僅對近期發(fā)生過心梗的患者存在心血管臨床獲益。

二、專家點評

Antonio Delgado-Almeida 等人認為，上述研究并未評估β受體阻滯劑對心絞痛的效果，此外，是時候評估心血管不同治療方式（不同藥物治療，介入治療，外科治療等）對冠心病患者的具體臨床獲益了。

1. 僅關(guān)注死亡或心梗是不夠的，心絞痛復(fù)發(fā)值得重視

AVANCE 注冊研究發(fā)現(xiàn)，對于穩(wěn)定型心絞痛患者，盡管 75%-79% 使用β受體阻滯劑，90-93% 使用他汀藥物，95%-97% 使用抗血小板藥物，61%-100% 使用硝酸類藥物，44% 使用鈣拮抗劑，仍有高達 49.3% 的患者存在心絞痛，這里面包含那些已經(jīng)進行血運重建的患者。

此外，患者對病情的認知程度要比醫(yī)生的認知更為嚴重，這表明對患者心絞痛的治療目標并未達到。

遺憾的是，在不同治療方式亞組中（包含藥物、介入治療），心電圖檢查顯示心肌缺血（無論有無心絞痛）的患者數(shù)量并不明確。

盡管靜息心電圖或者平板試驗下的心電圖缺血改變是冠心病的證據(jù)，但是對于完全逆轉(zhuǎn)心電圖改變或者逆轉(zhuǎn)心絞痛的治療方式，我們?nèi)鄙贉蚀_信息。已有研究表明，基礎(chǔ)狀態(tài)、新發(fā)或者持續(xù)的心電圖改變與心血管事件增加有關(guān)。因此，是時候評估藥物治療、介入治療以及外科治療對于冠心病患者的治療效果。

2. 增加肺毛細血管床血氧結(jié)合或是藥物緩解心絞痛必要條件

由于硝酸類藥物冠脈內(nèi)給藥不能緩解心房搏動引起的心絞痛，而這種心絞痛可被靜脈內(nèi)給藥以及舌下含服硝酸甘油兩種給藥方式迅速緩解。因此，我們可以假設(shè)，肺部毛細血管床血紅蛋與氧的結(jié)合增加是硝酸類藥物或者其他藥物緩解心絞痛的必須步驟。

這一假設(shè)已被我們的一項研究證實，我們的研究顯示，人類氧合血紅蛋白中存在氧 -k 結(jié)合狀態(tài)。此外，另外一項研究顯示，紅細胞 -K 結(jié)合物的增加可以逆轉(zhuǎn)冠心病患者的心絞痛，以及心肌缺血導(dǎo)致的 ST-T 段抬高。當然，當人體對于結(jié)合態(tài)的紅細胞 -K 存在遺傳性的吸收缺陷，或者藥物（如袢利尿劑、心得安、胃部質(zhì)子泵抑制劑）影響紅細胞 -K 運輸時，K 依賴性的 ATP 功能應(yīng)該保留。

3. 冠心病治療新方向：紅細胞舒張功能及輸送時間 PK 血管阻力

電子顯微鏡顯示，心肌毛細血管網(wǎng)中，血管直徑以及血流速度受丙酮酸激酶控制（紅細胞 -K 依賴型酶）。丙酮酸激酶在 PH 降低以及 O2 降低時有助于 ATP 合成以及 ATP 釋放，是健康或缺血組織中毛細血管收縮以及血流的調(diào)節(jié)物。

解剖方面，紅細胞直徑（(7+/-0.5 um) VS 毛細血管床直徑（3.5-5.0 um）。盡管如此，紅細胞在正常個體中的血流速率是 300u/s，這主要依賴 RBC-K 的丙酮酸酶活性。因此，紅細胞修復(fù)后的舒張功能以及較長的輸送時間，而不是血管阻力增加，才是冠心病以及高血壓患者病理改變的主要因素。

這提示，冠心病以及其他心血管疾病的管理和治療方面可能需要新的方向。

三、作者回復(fù)

我們同意，對心絞痛的控制以及生活質(zhì)量的改善是冠心病治療的重要目標。我們也必須注意到，β受體阻滯劑可能會緩解心絞痛，而對死亡和心梗沒有影響。但是，我們確實缺少β受體阻滯劑在這方面的數(shù)據(jù)。

Dr. Delgado-Aleida 等針對毛細血管床、氧氣結(jié)合以及紅細胞的變形和舒張?zhí)岢龅挠^點非常有趣，值得研究。

相比于這些可能的機制，我們更需要β受體阻滯劑治療新發(fā)冠心病患者臨床獲益的可靠臨床數(shù)據(jù)。