面對復雜繁多、眼花繚亂又夾雜著專業(yè)名詞的治療藥物和服務清單，消費者總是搞不清楚到底哪些屬于國家醫(yī)療保險可以報銷的范疇，哪些是屬于商業(yè)保險可以覆蓋的品類，只能被動地聽從醫(yī)生的指示……對于藥品銷售機構和保險服務機構，患者的困境無疑是一個潛在的需求市場，那么到底該如何做才能解決這一難題？
　　
　　在目前醫(yī)藥尚未徹底分家的敏感市場環(huán)境下，一家名為國藥控股健康發(fā)展有限公司（以下簡稱：國藥健康）的企業(yè)正試圖打造醫(yī)藥服務的全新行業(yè)規(guī)則，為保險公司和患者的用藥提供更加有效的增值服務，從而帶動醫(yī)療行業(yè)的商業(yè)模式改革。這家機構就是國藥控股集團下屬的,它是如何做到這一切的？
　　藥品作為比較特殊的產(chǎn)品，對患者來說，需要醫(yī)生開處方、專業(yè)知識的指導等環(huán)節(jié)，購買產(chǎn)品時也需要到專業(yè)藥店或醫(yī)院藥房去買。購藥不僅受到購買地點的限制，在支付上也需要政府醫(yī)?；蛏虡I(yè)保險的參與和支持。由于藥品種類繁多，專業(yè)程度高，支付過程復雜等因素，購買藥品時的付費報銷比例，很難簡單地反映在購買藥品的價格上。針對這些困難和問題，國藥健康決心通過創(chuàng)新來解決這一難題。通過借鑒美國商業(yè)保險運作模式并結合中國醫(yī)療市場的特點，國藥健康引入了藥品福利管理（Pharmacy Benefit Management，以下簡稱：PBM）的模式，以“軟件公司+咨詢公司”的雙重特色，完成了國藥健康的創(chuàng)新化外包式服務。
　　國藥健康推出的PBM模式，其核心價值，簡單來說就是當消費者患了一些輕微疾病時，可以通過醫(yī)?；蛏虡I(yè)保險在藥房買藥解決問題——通過刷一張國藥健康提供的藥聯(lián)卡，可以將醫(yī)保應承擔的份額、商業(yè)保險應承擔的份額、以及用戶最終自己需要付費的金額，直接根據(jù)消費者想購買的藥品種類進行計算和展現(xiàn)。這張藥聯(lián)卡就是國藥健康的PBM軟件產(chǎn)品，含電子監(jiān)管碼字段的藥聯(lián)卡為消費者提供了“一站式”的支付體驗，并建立起藥品與患者間的唯一對應關系。
　　藥聯(lián)卡的背后核心，是通過數(shù)據(jù)和信息分析進行運轉(zhuǎn)的引擎軟件，把引擎終端嫁接在零售環(huán)節(jié)中。用戶的每次刷卡，后臺都能夠?qū)⒈ｋU公司的險種規(guī)則和醫(yī)保規(guī)則輸入引擎中，從而設置條件，對客戶的診斷和用藥進行檢測。通過保險公司給予購買過商業(yè)保險的客戶信息，在定點機構里進行消費時，引擎將會自動配置和換算出各方支付份額，實現(xiàn)“實時理賠直付”，這就是“規(guī)則引擎”的魅力價值所在。條件的控制、金額的理算都在“引擎”內(nèi)部運作完畢，消費者只需要按單購買操作即可。目前，某些保險公司發(fā)放的醫(yī)藥卡，用戶也能在指定零售機構拿藥，但去其他藥房時，可能出現(xiàn)自費或不能實時賠付的墊付現(xiàn)象，未能達到實時賠付，淪為人工后期賠付操作。相比之下，能夠呈現(xiàn)“實時理賠直付”功能的“規(guī)則引擎”具有巨大的優(yōu)勢。
　　國藥健康負責創(chuàng)新業(yè)務的副總經(jīng)理朱凱舟介紹，該業(yè)務模式是從美國借鑒而來。美國大部分居民的醫(yī)藥是以商業(yè)保險的方式覆蓋的，覆蓋范圍達到80%左右。從醫(yī)生的處方到藥劑師的配藥，只要加入醫(yī)保覆蓋范圍，大部分人基本是以醫(yī)保方式進行看病治療。在完全醫(yī)藥分開的環(huán)境下，醫(yī)生只負責開處方，藥劑師只負責配藥，因此在該環(huán)境下自然催生了藥品福利管理（PBM）這一產(chǎn)業(yè)。作為美國的成熟產(chǎn)業(yè)，市場上合計上百億美金的眾多PBM公司，正成為美國醫(yī)藥消費市場的重要組成部分。
　　美國最早的PBM公司是在藥廠里出現(xiàn)的。作為最早管理藥品的組織場所，藥廠在與保險公司制定規(guī)則和對保險公司供藥時，易出現(xiàn)不公正的狀況，或偏向自己公司生產(chǎn)的藥品，或提升藥品價格的制定等。在壟斷和不良競爭逐漸顯現(xiàn)的情況下，美國政府最終將此項業(yè)務通過行政命令剝離出來，將該藥廠的一個部門剝離形成為一個產(chǎn)業(yè)。隨后，藥品經(jīng)濟學、藥品安全研究等公司紛紛成立，以配合保險公司為客戶服務。當保險公司因為不了解藥品的價格、以致難以確定賠付數(shù)額等情況出現(xiàn)時，由PBM公司來幫助保險公司制定這些規(guī)則。PBM公司大多配備了專業(yè)的藥劑師、專業(yè)的IT軟件工程師，共同構成了這一產(chǎn)業(yè)的技術服務提供能力。當消費者持著處方和醫(yī)保卡在零售藥房消費時，PBM系統(tǒng)可立即識別消費者背景、電子處方以及后續(xù)輸入的非電子處方、開處方的醫(yī)生和所開藥品、歷史看病的診斷情況和拿藥情況等詳細信息，以及此前購買過的商業(yè)保險的賠付責任等。因此消費者在藥店買藥時，PBM公司即可以直接算出如何進行藥品賠付與支付，計算出各方應承擔多少比例的費用，并通過系統(tǒng)直接轉(zhuǎn)賬支付。在涉及老年人醫(yī)療保險支付或貧困人群醫(yī)療保障支付時，也可以結合商業(yè)保險進行綜合計算，并實現(xiàn)轉(zhuǎn)賬支付。
　　藥聯(lián)卡的背后核心，是通過數(shù)據(jù)和信息分析進行運轉(zhuǎn)的引擎軟件，把引擎終端嫁接在零售環(huán)節(jié)中。每次刷卡都能夠?qū)⒈ｋU公司的險種規(guī)則和醫(yī)保規(guī)則輸入引擎中，設置條件，對客戶的診斷和用藥進行檢測。通過保險公司給予購買過商業(yè)保險的客戶信息，在定點機構里進行消費時，引擎將會自動配置和換算出各方支付份額，實現(xiàn)“實時理賠直付”，這就是“規(guī)則引擎”的魅力價值所在。