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第二十三章 抗心律失常藥
考什么？
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四、心血管系統(tǒng)藥物
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（一）抗心律失常藥
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1.藥物的作用機(jī)制及分類
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抗心律失常藥的藥理作用、藥物分類及其代表藥
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2.常用抗心律失常藥
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（1）奎尼丁、利多卡因、普羅帕酮、普萘洛爾、胺碘酮、維拉帕米和腺苷的藥理作用、臨床應(yīng)用及其主要不良反應(yīng)
（2）普魯卡因胺、苯妥英鈉和地爾硫（艸卓）的藥理作用及其臨床應(yīng)用
（3）抗心律失常藥的選擇
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補(bǔ)充：不得不掌握的基礎(chǔ)知識(shí)——心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)
一、心律失常概念
是指心跳頻率或節(jié)律的異常（心率與心律區(qū)別：心率——是指心跳的頻率。心律——是指心跳的節(jié)律）。
二、心律失常發(fā)生的機(jī)制
首先認(rèn)識(shí)一下心肌細(xì)胞，分為兩類：
1.工作細(xì)胞（具體干活兒的）：包括心房及心室肌，主要起機(jī)械收縮作用，并具有興奮性及傳導(dǎo)性。
2.自律細(xì)胞（高管和中層）：具有自動(dòng)產(chǎn)生節(jié)律的能力（自律性），也具有興奮性和傳導(dǎo)性。這些特殊分化的細(xì)胞同時(shí)組成了特殊的傳導(dǎo)系統(tǒng)，包括竇房結(jié)、心房傳導(dǎo)束、房室結(jié)（房室交界區(qū)）、房室束和浦肯野纖維。
?。ㄒ唬_動(dòng)形成異常——自律性增高：竇房結(jié)心律失常、異位心律形成。（一把手出了問(wèn)題）
（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常——折返形成：形成傳導(dǎo)阻滯，如竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。（中層傳達(dá)除了問(wèn)題）
所謂單向阻滯可以簡(jiǎn)單理解為上面過(guò)不來(lái)，下面可以過(guò)去；而雙向阻滯上下都過(guò)不來(lái)。
三、心律失常分類
?。ㄒ唬┌葱穆士炻齺?lái)分
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分類
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類型
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治療
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緩慢型（<60次/分）
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竇性心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯
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阿托品、異丙腎
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快速型（>100次/分）
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房性早搏、心房纖顫、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性室上速、室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)
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?。ǘ┌窗l(fā)生的部位分類
1.竇性心律失常：竇速、竇緩。
2.房性心律失常：房早、房速、房顫、房撲等。
3.房室交界區(qū)性心律失常：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、房室交界區(qū)早搏、預(yù)激綜合癥等。
4.室性心律失常：室早、室速、室顫。
四、心肌電生理——重中之重的基礎(chǔ)知識(shí)！——躲不掉的難點(diǎn)！——今天徹底搞定。
（一）心肌細(xì)胞膜電位
1.靜息電位：指心肌細(xì)胞處于靜息狀態(tài)呈現(xiàn)的膜內(nèi)為負(fù)、膜外為正的電位狀態(tài)，其形成是由于鈉通道關(guān)閉，鉀通道開(kāi)放，胞內(nèi)高鉀，靜息時(shí)主要對(duì)K+有通透性的結(jié)果。
2.動(dòng)作電位：當(dāng)心肌細(xì)胞受刺激而興奮時(shí)，發(fā)生除極（向上），膜電位升高，到達(dá)閾電位（能引起興奮的最小電位）后，便產(chǎn)生動(dòng)作電位。以心室肌細(xì)胞為例：
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時(shí)相
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名稱
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關(guān)鍵詞
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詳細(xì)過(guò)程
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O相
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除極
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大量Na+快速內(nèi)流
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快鈉通道開(kāi)放，大量Na+快速內(nèi)流引起除極，使動(dòng)作電位從靜息狀態(tài)時(shí)-90mv迅速上升到+30mv。除極相很短暫，約為1～2ms。
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1相
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快速?gòu)?fù)極初期
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短暫K+外流
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K+的短暫外流，Cl-內(nèi)流所致。膜電位由+30mV迅速下降到+2Omv左右。
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2相
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緩慢復(fù)極期（平臺(tái)期）
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主要Ca2+內(nèi)流
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此期主要由于Ca2+和少量Na+緩慢內(nèi)流，同時(shí)伴少量K+緩慢外流和Cl-內(nèi)流所致。膜電位基本停滯在+20mv左右。
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3相
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快速?gòu)?fù)極末期
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K+快速外流
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K+快速外流引起
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4相
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復(fù)極完畢
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Na+，K+-ATP，泵出Na+，攝入K+
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工作細(xì)胞：靜息期。
由于Na+，K+-ATP酶的作用，細(xì)胞泵出Na+而攝入K+，恢復(fù)靜息電位。
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K+緩慢外流，Na+或Ca2+緩慢內(nèi)流。
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自律細(xì)胞（高管和中層）：在達(dá)到最大舒張電位后，便自動(dòng)地緩慢除極【4期自動(dòng)除極】，膜電位上升，當(dāng)達(dá)到閾電位時(shí)，再次產(chǎn)生動(dòng)作電位和興奮。
1.快反應(yīng)細(xì)胞：心房傳導(dǎo)組織、房室束及浦肯野纖維（中層干部），自律性——Na+內(nèi)流所產(chǎn)生。
2.慢反應(yīng)細(xì)胞：竇房結(jié)及房室結(jié)（高管），自律性——Ca2+內(nèi)流所產(chǎn)生。
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什么是有效不應(yīng)期（ERP）、動(dòng)作電位時(shí)程（APD）？
APD（動(dòng)作電位時(shí)程）從O相到3相期末為動(dòng)作電位時(shí)程。
?。ǘ┬募〖?xì)胞的電生理特性
1.興奮性——看閾值。
興奮性是心肌受刺激后產(chǎn)生動(dòng)作電位的能力。興奮性高低可用刺激的閾值作指標(biāo)，閾值大表示興奮性低，閾值小表示興奮性高。心肌細(xì)胞膜動(dòng)作電位各時(shí)相中興奮性不同，可產(chǎn)生有效不應(yīng)期、相對(duì)不應(yīng)期及超常期等周期性興奮性改變。
2.自律性——看4相。
竇房結(jié)、房室結(jié)和房室傳導(dǎo)系統(tǒng)均為自律性細(xì)胞，即達(dá)4相最大舒張電位后，能緩慢自動(dòng)除極，達(dá)閾電位后即發(fā)生動(dòng)作電位。這是由于此類細(xì)胞在4相電位時(shí)尚有K+緩慢外流，Na+或Ca2+緩慢內(nèi)流所致。自律性受自動(dòng)除極速度、最大舒張電位和閾電位影響。
3.傳導(dǎo)性——看0相。
動(dòng)作電位0相除極化速率決定傳導(dǎo)性，快反應(yīng)自律細(xì)胞O相除極化是由Na+內(nèi)流決定，慢反應(yīng)自律細(xì)胞O相除極化是由Ca2+內(nèi)流決定。因而阻滯Na+內(nèi)流或Ca2+內(nèi)流都可抑制傳導(dǎo)。
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