第七節(jié)小柴胡湯加減化裁法的討論

中篇 臨床研究

第一章 內(nèi)科

第一節(jié) 呼吸系統(tǒng)疾病

一 急性上呼吸道感染
二 慢性支氣管炎
三 支氣管哮喘
四 肺結(jié)核
五 支氣管擴(kuò)張

六 慢性咽喉炎

第二節(jié) 循環(huán)系統(tǒng)疾病

一 病毒性心肌炎
二 心絞痛
三 冠心病

四 心中煩躁

五 高血壓病

第三節(jié) 消化系統(tǒng)疾病

一 慢性胃炎
二 膽汁反流性食管炎
三 急性胰腺炎
四 十二指腸壅積癥

五 惡心嘔吐性疾病

六 飲食不佳癥

第四節(jié) 肝膽性疾病

一 急慢性肝炎

二 急慢性膽囊炎

三  肝氣郁結(jié)

四  肋間神經(jīng)痛

第五節(jié)  婦婦科疾病

一  熱入血室病

二  產(chǎn)后潮熱病

三  月經(jīng)病

第六節(jié)  其它系統(tǒng)疾病

一  高血壓病

二  糖尿病

三  癲癇病

第七節(jié)  其它疑難雜病

一  防治癌癥：肝癌、肺癌、結(jié)腸癌以及腫瘤病、食管鱗癌

二  艾思病、乙型肝炎、丙型肝炎、

三  方向失控癥

四  小柴胡湯代替干擾素的研究

附  小柴胡湯方劑的發(fā)展與演變方劑

第八節(jié)《傷寒論》關(guān)于小柴胡湯的條文

傷寒五六天，嘔吐而發(fā)熱的，小柴胡湯證已具備，而反用其它藥物攻下，若柴胡證仍在的，仍可用柴胡湯治療。（149）

解釋：論少陽(yáng)癥誤下后的三種轉(zhuǎn)歸和治法。傷寒五六日，出現(xiàn)嘔吐而發(fā)熱的癥候，是病邪已傳入少陽(yáng)。柴胡湯癥具備，本應(yīng)以小柴胡湯和解少陽(yáng)之邪，但醫(yī)者反用藥攻下，則犯少陽(yáng)之禁例，而屬于誤治。誤下后其病變有以下三種不同的轉(zhuǎn)歸。

第一種情況：誤下后柴胡癥仍在者，乃正氣旺盛，不因誤下而變逆，而少陽(yáng)癥仍在，則仍用小柴胡湯治療。故曰：“不為逆”。然服藥后，正氣抗邪，邪正相爭(zhēng)實(shí)為劇烈，則可發(fā)生“蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解”的“戰(zhàn)汗”現(xiàn)象。

第二種情況：下后形成結(jié)胸，若主誤下后，其人癥見(jiàn)心下滿痛，按之石硬，是因少陽(yáng)之邪熱內(nèi)陷于里，與胸中水飲相結(jié)，壅滯胸膈，而形成熱實(shí)結(jié)胸癥，則用大陷胸湯泄熱逐水而破凝結(jié)。

第三種情況：下后形成痞癥，若誤下后，損傷脾胃，少陽(yáng)邪熱內(nèi)陷與氣機(jī)相結(jié)，以致脾胃升降失職，寒熱錯(cuò)雜于中，出現(xiàn)心下“但滿而不痛”的氣痞之癥。氣痞的表現(xiàn)，既不胸悶，又非腹脹，而是自覺(jué)心下部位有痞滿堵塞的感覺(jué)，按之濡軟而不疼痛。此乃內(nèi)無(wú)有形之邪，僅為氣機(jī)痞塞而成?；M而在心下，不在胸脅，已非為少陽(yáng)半表半里之邪不解，所以柴胡湯已不能再用，當(dāng)以半夏瀉心湯，和中降逆而消痞滿。

按：本癥心下痞的辯證眼目在“但滿而不痛”上，以此區(qū)別心下硬滿而疼痛的結(jié)胸癥。此外，據(jù)《金匱要略》所載“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”?？芍景Y當(dāng)有惡心嘔吐、腸鳴下利等癥，故稱為“嘔利痞”。

本條具有 辯柴胡癥、大結(jié)胸癥、痞癥的特點(diǎn)和意義。三者共論，對(duì)比說(shuō)明，其意深長(zhǎng)。三者的區(qū)別是：小柴胡胸脅波及心下，胸脅若滿；大陷胸湯上及胸脅，下及少腹，波及心部，心下滿而硬痛；半夏瀉心湯，主要病在心下，心下滿而不痛。

本條為半夏瀉心湯癥。上見(jiàn)嘔吐，下見(jiàn)大便不通，中見(jiàn)心下痞滿為其特點(diǎn)。原文謂之“但滿而不痛”。但結(jié)合臨床觀察，半夏瀉心湯癥，也可有胃脘疼痛，故并非絕對(duì)如此。半夏瀉心湯，與生姜瀉心湯，甘草瀉心湯均為小柴胡湯的變方，仍屬和解之法，主治心下痞滿。其中又以本方為其它二方的基礎(chǔ)方，故半夏瀉心湯是調(diào)脾胃的主方。《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“半夏味辛平，主治傷寒寒熱，心下堅(jiān)，下氣……胸脹，咳逆腸鳴”。這就說(shuō)明半夏擅長(zhǎng)治心下痞堅(jiān)之癥。

陽(yáng)明病中風(fēng)，脈來(lái)浮大而弦，其人短氣，腹部全部脹滿，兩脅及心下疼痛，按之則氣悶不通，鼻干，無(wú)汗，總想睡眠，一身及面目皆黃，小便不暢快，發(fā)潮熱，時(shí)時(shí)呃逆，耳前后紅腫，以針刺之而病勢(shì)稍減，但外癥仍不解，雖然發(fā)病已十天，而脈持續(xù)浮的，可用小柴胡湯治療（231）。

解釋：陽(yáng)明少陽(yáng)同病，濕熱發(fā)黃的癥治?！瓣?yáng)明病中風(fēng)”，即陽(yáng)明經(jīng)被風(fēng)邪所傷。“脈浮大”是少陽(yáng)陽(yáng)明兩經(jīng)受邪之脈。因弦為少陽(yáng)之脈?！岸虤狻?、“腹部滿”是陽(yáng)明腑熱郁閉之癥，表現(xiàn)為腹脹滿。陽(yáng)明經(jīng)脈挾鼻而行，邪郁陽(yáng)明經(jīng)脈，則鼻干不得汗；邪胡陽(yáng)明，自當(dāng)有發(fā)熱一癥存在。從上述脈癥分析，本文所述陽(yáng)明之癥，乃是經(jīng)腑同時(shí)受邪，其根據(jù)是；一則脈見(jiàn)浮大，非為沉遲或沉緊之明；二則癥雖稱“有潮熱”，近似陽(yáng)明認(rèn)熱之征象，但不見(jiàn)大便秘結(jié)，腹?jié)M拒按等癥。由此可見(jiàn)陽(yáng)明經(jīng)有之邪熱，并未全歸于腑，同時(shí)亦標(biāo)明陽(yáng)明腑實(shí)之癥尚未形成?！懊{下及心痛”乃為少陽(yáng)經(jīng)癥，因少陽(yáng)經(jīng)脈循行于人體兩側(cè)，少陽(yáng)受邪，氣機(jī)不利，故脅下連及心痛。“久按之氣不通”說(shuō)明氣機(jī)不利，以致水道不暢，故見(jiàn)“小便難”。并因水道郁阻而導(dǎo)致濕內(nèi)停，濕與熱結(jié)，濕熱熏蒸，膽液失常，則“一身及目悉黃”而遂成黃膽。濕熱互結(jié)，困伐氣機(jī)，故嗜臥而不欲動(dòng)。少陽(yáng)氣郁，樞機(jī)不利，影響胃氣上逆，故時(shí)時(shí)作噦。陽(yáng)明之脈出大迎，循頰車，少陽(yáng)之脈抵頭角，至耳后，兩經(jīng)受邪皆甚，邪熱壅滯經(jīng)脈，故耳之前后，發(fā)生紅腫。此癥與“頤毒”相似，因邪熱閉郁經(jīng)脈，故可用針刺之法，以疏通經(jīng)脈之邪。至于針刺何穴，仲景未有明文，據(jù)《傷寒準(zhǔn)繩》所載：“凡傷寒腮頤紅腫，并咽喉痛者，刺少商，委中出血”；又據(jù)前賢治療痄腮的經(jīng)驗(yàn)，可刺支鉤，曲池等穴，以瀉陽(yáng)明、少陽(yáng)之邪熱，二說(shuō)皆可參考。所謂“刺之小瘥”，“外不解”是因邪熱盛，病情為重，針刺后，脈癥小平，而病未解?！巴獠唤狻笔侵干訇?yáng)經(jīng)癥及陽(yáng)明經(jīng)表之癥未解。若病過(guò)十日，脈續(xù)浮，亦即脈弦浮大之象不變，此病程雖長(zhǎng)，然脈癥未變，邪乃在經(jīng)，未傳入里，故其治療應(yīng)與小柴胡湯和解。

按：本癥雖有陽(yáng)明癥候，但以少陽(yáng)癥為主，故治在少陽(yáng)，與小柴胡湯。然而本癥兼見(jiàn)濕熱發(fā)黃，仍施以小柴胡湯和解，由此可知小柴胡湯不僅和解半表半里，通利樞機(jī)，使表里之邪熱解除，而且它亦能疏導(dǎo)肝膽之氣，通暢三焦而清利濕熱，兼以治黃。況且方中柴胡，黃芩皆有利膽退黃的作用，因此小柴胡湯是治黃膽癥的常用方劑。再觀《金匱要略》黃膽病脈癥并治一文云：“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯”。這段論述即可視為柴胡湯治療黃膽的依據(jù)，從而擴(kuò)大了小柴胡湯的使用范圍。

傷寒或中風(fēng)，已五六天，寒熱往來(lái)，胸脅悶滿不舒，沉默不欲飲食，或心下部悸動(dòng)，小便不暢利；或口不渴，心煩而嘔逆；或者胸中煩而不見(jiàn)嘔逆；或口渴；或腹中疼痛，或脅下脹滿而硬；面微有發(fā)熱，或咳嗽，以上皆可用小柴胡湯為主的方劑，隨證加減（96）。

解釋：論少陽(yáng)病的癥治。太陽(yáng)病傷寒或中風(fēng)，經(jīng)過(guò)了五六天之后，出現(xiàn)往來(lái)寒熱、胸脅苦悶等癥。這標(biāo)志著太陽(yáng)病已罷，病邪入于少陽(yáng)。少陽(yáng)受邪，病居半表半里之間，樞機(jī)不利，正邪分爭(zhēng)，進(jìn)退于表里之間，邪勝則惡寒，正勝則發(fā)熱。由于正邪相爭(zhēng)，各有進(jìn)退，故寒來(lái)則熱往，熱來(lái)則寒往，寒熱交錯(cuò)而作，謂之往來(lái)寒熱。這種發(fā)熱不同于太陽(yáng)病的翕翕發(fā)熱；也有別于陽(yáng)明病的蒸蒸發(fā)熱；更與瘧疾的每日或間日的定時(shí)發(fā)熱不同。六經(jīng)病中此種發(fā)熱為少陽(yáng)病所獨(dú)有的熱型，亦是少陽(yáng)病的主要見(jiàn)證。胸脅苦悶，乃因邪郁少陽(yáng)，經(jīng)氣不利所致。因足少陽(yáng)之脈下胸中貫膈，絡(luò)肝屬膽，循胸脅，正是少陽(yáng)受病之部位，故而胸脅苦悶。肝膽氣郁，疏泄不利，故神情默默而不言語(yǔ)。少陽(yáng)膽木內(nèi)寄相火，氣滯則火郁，郁火擾心則心煩。肝木郁滯影響脾胃，以致不欲飲食。少陽(yáng)不和，膽熱犯胃，胃失和降，以致頻頻作嘔。以上四者（寒熱往來(lái)、胸脅苦悶、默默不欲言而心煩、頻頻作嘔不食）是少陽(yáng)病的主證，總由少陽(yáng)受邪，樞機(jī)不利而致，故以和解為治，使樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，病邪外達(dá)，諸癥可愈。小柴胡湯是本癥的治療方劑。因此，具有此癥者亦稱為柴胡癥。

少陽(yáng)手足兩經(jīng)，絡(luò)屬膽與三焦。病入少陽(yáng)，邪客表里之間，以致肝膽氣郁，并可波及三焦。由于病變所及，表里內(nèi)外，上下三焦，皆可受其影響。加之邪氣進(jìn)退，有勝負(fù)之機(jī)，故病勢(shì)不定，變化多端。因此，少陽(yáng)病每多見(jiàn)或然之癥。如“或胸中煩而不嘔”，則因邪郁胸脅，未犯胃腑；“或渴”因熱傷津液；“或腹中痛”，則因肝膽氣郁，橫逆犯脾，脾絡(luò)不和；或“脅下痞硬”，則因少陽(yáng)肝膽氣郁為甚；“或因心下悸，小便不利”，則因少陽(yáng)三焦不利，水停心下；“或不渴，身有微熱”則因外邪不解；“或咳”則因寒飲犯肺。以上七種情況，都可以出現(xiàn)在少陽(yáng)病中，但不是小柴胡湯的必備癥候。因此，稱之為“或然癥”?；蛉徽?，在少陽(yáng)病中既可見(jiàn)，也可以不見(jiàn)。既可多見(jiàn)，亦可少見(jiàn)。也有在某種情況下，或然癥成為主證者，因此，對(duì)或然癥也不可輕視。

氣血不足，腠理不固，因而外邪得入，邪氣與正氣相搏，留結(jié)于脅下，正邪相爭(zhēng)，因而出現(xiàn)往來(lái)寒熱，其發(fā)作有定時(shí)，神情沉默，不欲飲食，臟腑相聯(lián)系，病變相互影響，其疼痛偏于下方，邪氣在上，疼痛在下，所以嘔逆，用小柴胡湯主治。服柴胡湯之后，見(jiàn)口渴的，病屬陽(yáng)明，可用治陽(yáng)明病的法則治療（97）。

解釋：論少陽(yáng)病的機(jī)理以及轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明的癥治。本條為上條的注文，進(jìn)一步闡述了少陽(yáng)病的病因、病機(jī)及治法?？煞秩蝸?lái)認(rèn)識(shí)。

第一段：“血竭氣盡……結(jié)于脅下”。此段論述了少陽(yáng)病的病因。上條講少陽(yáng)病續(xù)發(fā)于太陽(yáng)中風(fēng)或傷寒之后，本條敘病邪直接犯少陽(yáng)，從而補(bǔ)充了少陽(yáng)病發(fā)病的成因?！把鯕獗M，腠理開(kāi)”指明了素日氣血虛弱，肌腠疏松，衛(wèi)陽(yáng)不固，邪氣可不經(jīng)太陽(yáng)，而直犯少陽(yáng)，與正氣相搏，結(jié)于脅下。脅下是少陽(yáng)所主的部位，邪結(jié)于此，故發(fā)為少陽(yáng)病。從而說(shuō)明體質(zhì)強(qiáng)弱是發(fā)病的一個(gè)重要內(nèi)因。

第二段：“正邪分爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，……故使嘔也，小柴胡湯主之?！贝硕握f(shuō)明少陽(yáng)病產(chǎn)生的機(jī)理和治療方法。外邪結(jié)于脅下，正邪交爭(zhēng)，各有勝負(fù)，邪勝則寒，正勝則熱，故見(jiàn)往來(lái)寒熱，休作有時(shí)；休作，乃往來(lái)之意。即寒熱之發(fā)作，有定時(shí)的往來(lái)交替。少陽(yáng)之脈循于兩脅，邪結(jié)而氣不利，故胸脅苦滿。肝膽氣郁，疏泄不利，是以默默不欲飲食。“臟腑相連，其痛必下”，言其臟腑累及相關(guān)的臟腑，而見(jiàn)膽病及肝，以致肝膽氣郁，疏泄不利；或影響于脾胃，胃氣不和，故使嘔逆；肝木乘脾，則為腹痛。這說(shuō)明了其邪必從表入里，從腑入臟的相互影響關(guān)系。所以“其病必下”標(biāo)明了少陽(yáng)受邪，所影響的臟腑及其疾病的發(fā)展趨勢(shì)和方向。

第三段：“服柴胡湯已，……以法治之?！闭撌霾∽冝D(zhuǎn)屬陽(yáng)明的癥治。服柴胡湯后，若少陽(yáng)之邪得解，肝膽清利，三焦通暢，則不應(yīng)見(jiàn)渴。若少陽(yáng)病解反見(jiàn)口渴者，是病傳陽(yáng)明的征兆，而非為少陽(yáng)兼渴之癥。病于陽(yáng)明，以法治之，則當(dāng)清泄陽(yáng)明之熱。

按：本條主要精神在于論述少陽(yáng)病的病因、病機(jī)及其邪入陽(yáng)明的轉(zhuǎn)歸。文中所論“臟腑相連，其病必下，邪高痛下，故使嘔下”一段，注家有不同的見(jiàn)解，如尤在涇曰：臟腑相連“，乃指肝膽而言，謂之膽寄于肝，地逼氣通，是以其邪必從腑入臟，所以其痛必下也。邪高為病所來(lái)處……?！秉S坤載認(rèn)為指脾胃而言。所謂“脾臟胃腑以膜相連，一被木郁則胃氣上逆，脾氣下陷，則肝氣郁遏而克脾土，其痛必在下部，此腹中作痛之故也”。兩家之見(jiàn)，據(jù)不同側(cè)面而言，各有千秋?！芭K腑相連”是指臟腑間的相互影響關(guān)系，毀包括肝膽的相互關(guān)系，又包括肝膽與脾胃的相互關(guān)系。因而，突出了肝膽相連，脾胃相關(guān)以及肝木和脾土之間的制約關(guān)系，為少陽(yáng)病的多發(fā)癥狀，提供了理論依據(jù)。唯有對(duì)邪高痛下的解釋尚有兩種看法：其一，將“邪”與“高”指部位而言；因肝的部位較高，膽經(jīng)受邪，故云“邪高”。腹痛的部位偏下，故曰“痛下”。其二，釋“邪高痛下”之下，非為位置的高下，而是指發(fā)病所影響的臟腑器官及其病變的發(fā)展趨勢(shì)。皆有道理，一并錄之，可以互參。

本來(lái)是太陽(yáng)病不解，而邪轉(zhuǎn)入少陽(yáng)的，見(jiàn)到脅下硬，滿悶，干嘔不能食，寒熱交作，如還沒(méi)有經(jīng)過(guò)吐、下之法治療，脈又沉緊的，可以用小柴胡湯治療（266）。

解釋：論太陽(yáng)轉(zhuǎn)入少陽(yáng)的癥治。本文首先提出“太陽(yáng)病不解，轉(zhuǎn)入少陽(yáng)”，此非太陽(yáng)表病不解，而是疾病在發(fā)展過(guò)程中已轉(zhuǎn)入少陽(yáng)。從而標(biāo)志了邪氣的來(lái)龍去脈。邪入少陽(yáng)，已屬半表半里之位，故見(jiàn)脅下硬滿，干嘔不能食，往來(lái)寒熱等少陽(yáng)病癥。脅下硬滿，即脅下痞硬之意也，屬胸脅苦滿一類。由少陽(yáng)機(jī)樞不利而導(dǎo)致。干嘔不能食與喜嘔，默默不欲飲食同義，此因少陽(yáng)氣郁，木不疏土，胃氣不和所致。往來(lái)寒熱，乃正邪交爭(zhēng)出入于半表半里之間的結(jié)果。尚未吐下，說(shuō)明病程中未經(jīng)誤治，正氣未傷，仍有抗邪之力，此時(shí)脈見(jiàn)沉緊，沉則表明太陽(yáng)表癥已解，緊則非為少陽(yáng)主脈，然緊之甚者，有似弦之意也，故屬少陽(yáng)之脈。脈癥合參，邪居少陽(yáng)，故當(dāng)和解機(jī)樞，與小柴胡湯則愈。

按：本條首揭太陽(yáng)病不解，轉(zhuǎn)入少陽(yáng)，意在突出少陽(yáng)病的形成，由太陽(yáng)病轉(zhuǎn)屬少陽(yáng)者，亦不少見(jiàn)。尚未經(jīng)吐下之誤治，邪雖內(nèi)傳，而非正傷邪陷，故脈癥合參，審慎從事。又曰：與小柴胡湯，而不曰小柴胡湯主之，提示醫(yī)者，當(dāng)據(jù)病情而斟情取舍，亦可依小柴胡湯加減諸法，化裁施治。

傷寒四五天，身熱，怕風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)硬，脅下脹滿，手足溫暖，而口渴的，用小柴胡湯主治（99）。

解釋：論三陽(yáng)癥見(jiàn)治從少陽(yáng)之法。傷寒四五天，正當(dāng)外邪向里傳入之期，故當(dāng)細(xì)審癥情。身熱惡風(fēng)頸項(xiàng)強(qiáng)，乃屬太陽(yáng)表癥；脅下痛，是少陽(yáng)半表半里之癥；手足溫而渴，屬陽(yáng)明里癥，但熱尚輕；脅下滿，為少陽(yáng)半表半里癥。三陽(yáng)癥見(jiàn)，治之如何？從原則上講，當(dāng)宜和解為主。因?yàn)樯訇?yáng)癥禁用汗吐下之法。又因此癥邪已由表入里，表未盡而里熱尚輕，故與小柴胡湯，和解少陽(yáng)，使機(jī)樞得利，表里始和，三陽(yáng)癥從而得解。此即所謂“三陽(yáng)合病，治從少陽(yáng)”的法則。

按：三陽(yáng)見(jiàn)癥，獨(dú)取少陽(yáng)，原因何在？現(xiàn)歸納認(rèn)識(shí)如下。一則，當(dāng)注意少陽(yáng)治禁。三陽(yáng)癥在，太陽(yáng)之邪，當(dāng)汗之從外而解，然發(fā)汗為少陽(yáng)之禁，單治其表，則遺其里，使里熱更加壅盛。陽(yáng)明之邪，當(dāng)從里清，然攻下亦為少陽(yáng)之禁，下之表邪內(nèi)陷，病情易變。故不可汗下，只宜和解，治在少陽(yáng)。二則，考慮少陽(yáng)的生理，病理特點(diǎn)。少陽(yáng)居半表半里之間，為三陽(yáng)之樞，內(nèi)合于陽(yáng)明，外達(dá)于太陽(yáng)，樞機(jī)宜暢，則內(nèi)外可達(dá)。若治在少陽(yáng)，樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，使太陽(yáng)之邪，得從外解，陽(yáng)明之熱，得從內(nèi)清。三則，小柴胡湯治療的優(yōu)勢(shì)，在于小柴胡湯為“和解”之祖，太陽(yáng)得之，則轉(zhuǎn)少陽(yáng)之樞，達(dá)太陽(yáng)之氣，以驅(qū)邪外出；陽(yáng)明得之，則上焦得通，津液得下，胃氣因和，正復(fù)邪卻。所以小柴胡湯疏表驅(qū)邪而不過(guò)，清里除熱而不重，在治表治里兩可之間。是故三陽(yáng)癥見(jiàn)，治從少陽(yáng)，和少陽(yáng)之樞，而愈三陽(yáng)合病之邪，此為小柴胡湯又一創(chuàng)舉。

本癥治療，后世醫(yī)家主張小柴胡湯加減施用為宜，如身熱表不解，可去人參加桂枝以和表；口渴去半夏加括蔞以生津。但必須明主次以論治，別表里而施方，必慎于微，務(wù)忽于細(xì)的辯證方法。

傷寒病，脈輕取澀，沉取弦，按理當(dāng)有腹中拘急疼痛，可先與小建中湯治療，不能全愈的，用小柴胡湯主之（100）。

解釋：論少陽(yáng)病，腹中急痛的治法。傷寒，陽(yáng)脈浮，指浮取見(jiàn)澀，陰脈弦，是沉取見(jiàn)弦。脈浮澀，為氣血不足，運(yùn)行不暢，脈沉弦，主病在少陽(yáng)，木郁乘土之象?！胺ó?dāng)腹中拘急疼痛”，即以平脈辯證之法，推之，應(yīng)當(dāng)有“腹中急痛”。急痛者，乃為腹中拘急而痛，既有自覺(jué)癥狀，亦有他覺(jué)表現(xiàn)。如自覺(jué)腹痛拘急為甚時(shí)，腹診則有肌緊張的感覺(jué)。此乃脾土虛弱，氣血不足，多被少陽(yáng)之邪所乘而致。癥屬“土虛木乘”，故治當(dāng)先扶正后卻邪，分步治療為宜。以其癥虛弱為主，故先與小建中湯，使中焦得健，氣血充沛，肝膽氣和，則病可得解，即“補(bǔ)土抑木”之法。若服湯后“不差”，其病不愈，少陽(yáng)之邪未解，腹中急痛不止，說(shuō)明肝膽氣郁過(guò)甚，可再與小柴胡湯以和解樞機(jī)，平伐肝膽之邪，此乃“泄木補(bǔ)土”之法。據(jù)此本癥當(dāng)用小柴胡去黃芩加芍藥湯，更為貼切。

按：本條提示肝膽之病，最易影響脾胃，即所謂“木克土”之屬，從而論述了一癥兩法，治有先后之序，這正是仲景辯證論治、靈活運(yùn)用的典范。

本條突出了“培土制木”的治療方法。培土，旨在建中，重在補(bǔ)脾，又能治療肝膽。據(jù)《內(nèi)經(jīng)》云：“肝苦急，急食甘以緩之”，可知小建中湯這一甘溫補(bǔ)劑，即可健脾，脾健則氣血旺盛，肝膽亦得以柔潤(rùn)，從而樞機(jī)通利，氣機(jī)條達(dá)，所以培土則能制木。這亦充分體現(xiàn)了“風(fēng)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的治療精神。

少陽(yáng)兼腹痛之癥有二。其一，是小柴胡湯或然癥，有兼見(jiàn)腹痛者，以少陽(yáng)癥為主，治以小柴胡湯去黃芩之苦寒，加芍藥調(diào)和脾絡(luò)，緩急止痛。其二，則為本癥腹痛，以中焦虛寒，氣血不足為主，少陽(yáng)之邪為次，故取先補(bǔ)后和之法，二者癥治，同中有異，當(dāng)以明辯之。

陽(yáng)明病發(fā)潮熱，大便稀溏，小便正常，胸脅滿悶不消除，可用小柴胡湯治療（229）。

解釋：辯陽(yáng)明癥柴胡癥未罷的癥治。本條雖稱陽(yáng)明病，實(shí)則為陽(yáng)明兼少陽(yáng)不解之癥，亦可稱為少陽(yáng)與陽(yáng)明并病。陽(yáng)明病，發(fā)潮熱，多是陽(yáng)明腑實(shí)癥的征象，應(yīng)伴有大便燥結(jié)，腹?jié)M硬痛等癥，且陽(yáng)明病，小便數(shù)者，大便當(dāng)硬。今觀本癥雖發(fā)潮熱，但無(wú)腹?jié)M硬痛，且大便溏，而小便自可，反映了病雖及陽(yáng)明，但燥熱不甚，陽(yáng)明腑實(shí)癥尚未形成。同時(shí)又現(xiàn)少陽(yáng)病之胸脅滿不去，這充分體現(xiàn)了少陽(yáng)病癥未罷，又病及陽(yáng)明。少陽(yáng)之邪未解，陽(yáng)明里實(shí)未成，雖見(jiàn)潮熱，亦不可下，當(dāng)遵守“先表后里”的治療原則，仍從少陽(yáng)論治，施與小柴胡湯和解少陽(yáng)為主。

按：本條從治法而論，是少陽(yáng)陽(yáng)明并病而治在少陽(yáng)，爭(zhēng)取和解之機(jī)，云“與小柴胡湯”為權(quán)宜之計(jì)，若癥情隨之變化，陽(yáng)明燥實(shí)轉(zhuǎn)甚，亦可和解通下并施，投大柴胡湯一試。

本條提示小柴胡湯有退潮熱之功。后世用小柴胡湯治療潮熱，即源于此。如《蘇沈良方》記載：“此藥《傷寒論》雖主數(shù)十證，大要其間有五證最得當(dāng)，服之必愈。一者身熱，心中逆或嘔吐者可服；……二者寒熱往來(lái)者可服；三者發(fā)潮熱可服；四者心煩脅下滿，或渴或不渴，皆可服；五者傷寒已瘥后，更發(fā)熱者可服。此五癥，但有一癥，更勿疑即可服用，服之必瘥。

又據(jù)臨床考之，陽(yáng)明潮熱，有輕有重，本條所論，便溏溲和，雖有發(fā)潮熱，但也為輕。

陽(yáng)明病，見(jiàn)胸脅硬滿，大便不通，嘔吐，舌上苔白，可用小柴胡湯。上焦氣機(jī)通暢，津液得下而布達(dá)全身，胃氣因而和調(diào)，周身涔然汗出而病解（230）。

解釋：辯陽(yáng)明病柴胡證未去的證治及小柴胡湯癥的作解機(jī)理。首冠陽(yáng)明病，實(shí)則為陽(yáng)明、少陽(yáng)兩經(jīng)病癥均在，故可謂之少陽(yáng)陽(yáng)明合病。本條論述了兩個(gè)中心內(nèi)容。

“陽(yáng)明病……可與小柴胡湯”，論陽(yáng)明少陽(yáng)兩經(jīng)病癥俱在的治法。陽(yáng)明病，不大便，若伴有潮熱、譫語(yǔ)、腹?jié)M硬痛、舌苔黃燥，則屬陽(yáng)明燥實(shí)無(wú)疑。今雖見(jiàn)不大便，但無(wú)腹?jié)M燥實(shí)之癥象，又伴有脅下硬滿，舌苔不燥不黃，故知陽(yáng)明之腑仍未結(jié)實(shí)，燥熱尚輕。由此觀之，不大便并非陽(yáng)明腑實(shí)癥，而是由于少陽(yáng)機(jī)樞不利，津液不能下達(dá)所致。更見(jiàn)脅下硬滿與嘔逆并連，足以說(shuō)明病仍以少陽(yáng)為主。蓋少陽(yáng)受邪，樞機(jī)不利，故脅下硬滿；嘔為少陽(yáng)主癥之一，膽郁氣逆，胃失和降，則作嘔逆。“舌上白苔，”為熱入未深，正是邪偏半表半里之兆，故治從少陽(yáng)，與小柴胡湯，和解機(jī)樞為宜。

“上焦得通……身涔然汗出而解”，敘述服小柴胡湯后作解的良好機(jī)轉(zhuǎn)。是仲景以注語(yǔ)言加以說(shuō)明。小柴胡湯具有和解少陽(yáng)、運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)、疏利肝膽、通達(dá)三焦的作用。《難經(jīng)三十一難》云：“三焦者，水谷之道路也，氣之所終結(jié)也?！笨梢?jiàn)少陽(yáng)機(jī)樞不利，則影響三焦水道不暢。上焦不通，津液不下，胃腸亦失去濡潤(rùn)，故大便不通。今服小柴胡湯，和解機(jī)樞，疏達(dá)三焦氣機(jī)，故上焦氣機(jī)通暢，則脅下硬滿可除；津液布達(dá)而下，胃氣因而和調(diào)，則大便自下；胃氣和降，則嘔逆自除。三焦調(diào)和，則一身之氣機(jī)皆和，而表里之氣暢通無(wú)阻。身涔然汗出而病解。

按：以上兩條，皆論少陽(yáng)與陽(yáng)明同病。前者為發(fā)潮熱，大便溏，小便自可；后者是不大便而嘔，舌上白苔。二者兼見(jiàn)胸脅痞滿一癥，又無(wú)胃家實(shí)燥結(jié)成實(shí)之癥，因而獨(dú)取少陽(yáng)最為關(guān)鍵。但須注意，這兩條鑒別的重點(diǎn)在于：一為“大便溏，小便自可”；一為“不大便，舌上白苔”。從而也就擴(kuò)大了小柴胡湯臨床治療的范圍。

傷寒五六天，頭汗出，微見(jiàn)惡寒，手足發(fā)冷，心下部（胃脘部）滿悶，口中不欲飲食，大便結(jié)硬，脈見(jiàn)細(xì)者，這是陽(yáng)微結(jié)癥，必然既有表癥，又復(fù)有里癥。其脈沉者，亦是在里也。汗出是陽(yáng)微結(jié)的現(xiàn)象，假若是純陰結(jié)癥，則不得有表癥，而完全在于里，此是半在表半在里的癥侯，脈象雖然沉緊，不得認(rèn)為是少陰病，所以是這樣，因?yàn)殛幇Y不得有汗，而今頭部汗出，所以知道此非少陰病，可給與小柴胡湯。假若仍不愈者，需通大便方得解除（148）。

解釋：本條通過(guò)陽(yáng)微結(jié)與陰純結(jié)的脈癥分析，進(jìn)而鑒別二者的疑似癥候，并指出治法。本條分作三段來(lái)解釋。

第一段：從“傷寒五六日”到“必有表，復(fù)有里也”。論述陽(yáng)微結(jié)的脈癥。傷寒五六天，為病起自傷寒，數(shù)日之后，又為邪氣傳里之時(shí)，其表未解，故見(jiàn)微惡寒，但未主發(fā)熱，是其省文。又見(jiàn)心下滿，口不欲食，大便硬等癥，此為陽(yáng)明里熱初結(jié)。同時(shí)又有手足冷，頭汗出等癥出現(xiàn)，是為表里之氣機(jī)不利，陽(yáng)熱郁結(jié)而不得宣達(dá)所致。陽(yáng)郁不達(dá)四末，故手足冷；熱不得外越，故謹(jǐn)見(jiàn)頭汗出而周身無(wú)汗。脈細(xì)，應(yīng)為弦細(xì)。弦細(xì)為少陽(yáng)主脈，它反映了少陽(yáng)氣郁而樞機(jī)不利之象?？傆^本癥在外既有太陽(yáng)表邪不解，在內(nèi)又有陽(yáng)明熱結(jié)于里之不大便，且有少陽(yáng)半表半里之樞機(jī)不利之脈，故此癥為“必有表，復(fù)有里也”。但表邪未悉入里，而陽(yáng)熱內(nèi)結(jié)之勢(shì)尚未淺，故稱此為“陽(yáng)微結(jié)”，亦即陽(yáng)熱之邪微結(jié)于里的意思。

第二段：從“脈沉亦在里也”至“故知非少陰也”。采用推理的方法，論述了陽(yáng)微結(jié)與純陰結(jié)的鑒別要點(diǎn)。陽(yáng)微結(jié)與純陰結(jié)病機(jī)雖異，但癥候則有某些疑似之處，故須加以區(qū)別。如陽(yáng)微結(jié)之手足冷，脈沉緊而細(xì)，微惡寒，與純陰結(jié)癥之不大便，即似是而非，故當(dāng)分辨。若脈沉，沉主候里，里為陰，如病屬純陰癥，則有陽(yáng)衰陰盛之候，但惡寒，而不發(fā)熱等一派惡寒之象，太云“不得復(fù)有外癥”，而純屬在里。然陽(yáng)微結(jié)則是“半在城，半在外也”，即有發(fā)熱微惡寒之表癥，復(fù)有心下滿，口不欲食，大便硬之里癥，亦即“必有表，復(fù)有里也”之意。此時(shí)即使脈見(jiàn)沉緊，也不得稱少陰病。所以這樣，是因?yàn)殛幇Y責(zé)于陽(yáng)衰陰盛，不能化津作汗，故一般無(wú)汗。若少陰病見(jiàn)汗出，則多是亡陽(yáng)之象。今陽(yáng)微結(jié)見(jiàn)頭汗出，則是陽(yáng)熱內(nèi)郁，而不得外泄，上蒸于頭所致?？梢?jiàn)此脈雖見(jiàn)沉緊，但非少陰病，實(shí)為陽(yáng)微結(jié)之癥。

第三段：從“可與小柴胡湯”至“得屎而解”。論述了陽(yáng)微結(jié)的治法。陽(yáng)微結(jié)癥的病機(jī)關(guān)鍵，主要表現(xiàn)為少陽(yáng)樞機(jī)不利，陽(yáng)氣郁結(jié)在里，故用小柴胡湯和解少陽(yáng)，疏暢樞機(jī)，使上焦得通，津液得下，表里因和，諸癥得解。若服湯后，“不了了者”即尚有心煩等里熱見(jiàn)癥的，是里所未和，此因胃腸內(nèi)尚有熱結(jié)，大便不不下所致，幫可通共大便，微和胃氣而愈，故曰“得屎而解”。

按：本條辯陽(yáng)微結(jié)與純陰結(jié)，可謂細(xì)膩入微而又能抓住其要害。陽(yáng)微結(jié)自有疑似純陰結(jié)之處，癥候錯(cuò)綜復(fù)雜，而仲景能抓住“陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也”，這個(gè)辯證關(guān)鍵，使人一目了然?？v觀少陰篇諸癥，特別是寒化癥，非至少陰陽(yáng)氣外亡之時(shí)，皆不見(jiàn)汗出，此即“陰不得有汗”之意也。

本條陽(yáng)微結(jié)采用了小柴胡湯治療，實(shí)為推廣了小柴胡湯的應(yīng)用范圍。而使“上焦得痛，津液得下，胃氣因和，身涔然汗出而解”，這正是小柴胡湯通利三焦所機(jī)，疏達(dá)陽(yáng)郁以和解表里的治療作用所在。

太陽(yáng)病，過(guò)十多天，病已傳少陽(yáng)，反二三次攻下，下后四五天，柴胡癥應(yīng)在的，可先與小柴胡湯。如嘔逆不止，胃脘部則窘迫不適，郁悶發(fā)煩的，是病未解除，可再用大柴胡湯，攻下則愈（103）。

解釋：論少陽(yáng)病兼里實(shí)癥的癥治。太陽(yáng)病過(guò)經(jīng)，是太陽(yáng)病傳入少陽(yáng)，而太陽(yáng)癥罷。病在少陽(yáng)，當(dāng)以和解為主法，禁用汗吐下等法。本不當(dāng)下，而反二三下之，屬于誤治。所幸病者正氣旺盛，雖下而少陽(yáng)病癥未變，是以誤下后數(shù)日，柴胡癥仍在，故先與小柴胡湯，和解少陽(yáng)。服柴胡湯后，病情可能有兩種轉(zhuǎn)歸，一為藥后病除，正勝邪退，使柴胡癥愈。亦可能見(jiàn)戰(zhàn)汗作解類似107條所論。二是藥后病癥未減，反增劇而出現(xiàn)變癥。癥情由原來(lái)的喜嘔變?yōu)椤皣I不止”，此乃邪熱不解，內(nèi)并陽(yáng)明，熱壅于胃，胃氣上逆而致。由原來(lái)的胸脅苦滿發(fā)展為“心下急”，此是陽(yáng)明胃熱結(jié)聚之兆；由原來(lái)的心煩變?yōu)椤坝粲粑?，“郁郁”與“默默”病機(jī)相同，因少陽(yáng)氣機(jī)郁遏而致。故郁郁微煩為邪郁于內(nèi)，外現(xiàn)而微，正說(shuō)明邪熱郁伏遏阻于內(nèi)之象。上述諸癥表明，誤下之后，少陽(yáng)未解，而病邪兼入陽(yáng)明，形成樞機(jī)不利，兼陽(yáng)明化燥成實(shí)之癥。因邪入陽(yáng)明，而少陽(yáng)未解，故其治法則不可只從陽(yáng)明攻下，然而里實(shí)已現(xiàn)，又不可不下，此又非小柴胡湯所能勝任。故取大柴胡湯和解與能下并行，雙解少陽(yáng)、陽(yáng)明兩經(jīng)之邪。

按：本條提示少陽(yáng)的治則有常有變。少陽(yáng)為半表半里，設(shè)有汗吐下三禁，是對(duì)少陽(yáng)本癥而言，為治療之常；今病屬少陽(yáng)兼陽(yáng)明里實(shí)癥，用大柴胡湯，即和少陽(yáng)，又清陽(yáng)明，針對(duì)少陽(yáng)兼癥的而設(shè)，是治療之變。諸如柴胡桂枝湯；柴胡桂枝干姜湯等，皆屬此類。據(jù)本癥的病機(jī)，結(jié)合臨床表現(xiàn)，除上述諸癥之外，還當(dāng)有不大便、口苦、苔黃、脈弦等伴隨之癥。

本文聯(lián)系149條及254條看，少陽(yáng)病誤下后，往往有多種轉(zhuǎn)歸。一，誤下之后，柴胡癥仍在；二，變成大結(jié)胸癥；三，變成心下痞癥；即半夏瀉心湯癥；四，變成大柴胡湯癥；五，誤下?lián)p耗氣血，變成悸而驚等癥。然上述諸癥，亦可不因誤下而致，臨癥時(shí)，必須觀其脈癥，而后定之。

傷寒病過(guò)十三天不愈，見(jiàn)胸脅悶滿而嘔吐，傍晚發(fā)潮熱，以后又見(jiàn)微微下利，這本是大柴胡湯癥，用和解通下法當(dāng)愈，現(xiàn)在反而下利，這是醫(yī)生誤用丸藥攻下的結(jié)果。潮熱，屬內(nèi)實(shí)證，應(yīng)先用小柴胡湯解外邪，后用柴胡加芒硝湯主治（104）。

解釋：論少陽(yáng)兼里實(shí)誤下后的癥治。本條分三段解釋。

第一段：從“傷寒十三日不解”至“已而微利”。說(shuō)明傷寒十三日不解，病邪有向里傳變的趨勢(shì)。表癥已罷，病仍不解，欲傳何經(jīng)？從“胸脅滿而嘔”可見(jiàn)邪入少陽(yáng)，機(jī)樞不利，膽逆犯胃；“日晡所發(fā)潮熱”，是邪入陽(yáng)明，里實(shí)燥結(jié)之癥。此為少陽(yáng)兼陽(yáng)明里實(shí)之癥，當(dāng)用大柴胡湯治療。少陽(yáng)兼里實(shí)，多見(jiàn)大便 秘結(jié)，今反見(jiàn)下利，與病情發(fā)展趨勢(shì)不符，應(yīng)審查原因何在？第二段：從“此本柴胡證”至“此非其治也”。論述上癥微利的緣故。此本柴胡癥，與柴胡劑而治之，應(yīng)見(jiàn)病解而不下利。今反見(jiàn)下利，是前醫(yī)誤用丸藥瀉下之過(guò)。這類丸藥，多屬巴豆制劑，其性辛熱燥烈，以丸藥攻下，腸道雖通，但燥熱不去，更不能樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)，徒傷正氣。所以盡管下利，而潮熱欲舊不去，胸脅滿諸癥亦不能除，故曰“非其治也”。

第三段：從“潮熱者，實(shí)也”至“全文結(jié)束，論誤治后的癥治。誤治之后，續(xù)得下利，病癥不解，潮熱不罷，恐人疑作下利為虛，故特提出，“潮熱者實(shí)也”一語(yǔ)，以此作為里實(shí)的辯證要點(diǎn)。所以，本癥仍為少陽(yáng)兼陽(yáng)明里實(shí)之癥，因已經(jīng)地瀉下，正氣受傷，雖兼燥熱內(nèi)實(shí)，亦不可用大柴胡湯，而應(yīng)先與小柴胡湯以和解樞機(jī)，達(dá)邪外出，不愈者，再以柴胡加芒硝湯兼瀉里實(shí)。

按：大柴胡湯與柴胡加芒硝湯皆治少陽(yáng)兼里實(shí)癥，但所主不同。大柴胡湯所治，為壅實(shí)甚而正未虛者，幫不用參、草，恐益中滿，加大黃、芍藥，攻下里實(shí)，消其脹滿。柴胡加芒硝湯所主，誤下后，正已傷，燥熱甚，故以參草扶正；加芒硝清熱潤(rùn)燥攻里，又無(wú)礙胃氣之弊，乃一舉二得也。

婦人中風(fēng)，至七八天，續(xù)見(jiàn)惡寒發(fā)熱，而發(fā)作有時(shí)，月經(jīng)適時(shí)而斷，此是熱入血室，因邪與血結(jié)，所以寒熱發(fā)作，有時(shí)好似瘧疾，用小柴胡湯主治（144）。

解釋：熱入血室寒熱如瘧的癥治。女人中風(fēng)，為病之初起，即有發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)等癥，然至數(shù)日之后，表邪內(nèi)傳，其太陽(yáng)之嚴(yán)寒已除，而見(jiàn)續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)。又值經(jīng)水適斷，即發(fā)病之初，經(jīng)水適來(lái)，即病之后熱邪隊(duì)內(nèi)陷于血室，與血相結(jié)，而經(jīng)水適斷，此病為熱入血室之癥。熱與血搏，其血必結(jié)，而使肝膽經(jīng)氣不利，故續(xù)見(jiàn)寒熱發(fā)作有時(shí)，形如瘧疾?！捌溲亟Y(jié)，幫使如瘧狀，發(fā)作有時(shí)”一段，正是對(duì)本癥病因、病機(jī)的自注。治宜小柴胡湯，疏解血室之熱，以利少陽(yáng)氣機(jī)，使邪解則寒熱自除，血結(jié)得散。

按：本癥治法，后世在小柴胡湯的基礎(chǔ)上有所發(fā)展，如用小柴胡湯加丹皮、生地、赤芍、紅花、桃仁等涼血活血之品，更能提高療效。

成無(wú)已曰：中風(fēng)七八天，邪氣傳里之時(shí)，本無(wú)寒熱而續(xù)得寒熱，經(jīng)水適斷者，此為表邪乘血室虛，入于血室，與血相搏而血結(jié)不行，經(jīng)水所以斷也，血?dú)馀c邪分爭(zhēng)，致寒熱如瘧，而發(fā)作有時(shí)，與小柴胡湯以解傳里之邪。錢(qián)天來(lái)曰：小柴胡湯中應(yīng)另加血藥，如牛膝、桃仁、丹皮之類。其脈遲涼者，或少加桂、姜及酒制大黃少許，取效尤速，所謂隨其實(shí)而瀉之。若不應(yīng)用補(bǔ)者，人參亦當(dāng)去取，尤未可執(zhí)主以為活也。]

厥陰癥，嘔而發(fā)熱的，并伴有口苦、咽干、心煩、脈弦等癥。這是肝邪已還入膽腑，所以，可以用小柴胡湯來(lái)加以治療（379）。

解釋：[論厥陰轉(zhuǎn)出少陽(yáng)的癥治。厥陰與少陽(yáng)相表里，少陽(yáng)病進(jìn)，可入厥陰，厥陰病衰，也可轉(zhuǎn)出少陽(yáng)，故有實(shí)則少陽(yáng)，虛則厥陰之見(jiàn)也。本條即論厥陰之邪外出少陽(yáng)，癥見(jiàn)嘔而發(fā)熱，病已由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，是臟邪還腑之象。敘癥雖簡(jiǎn)，但“嘔而發(fā)熱已具少陽(yáng)主癥，據(jù)149條，”“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯癥具”之論，作為例癥。又據(jù)“有柴胡癥，但見(jiàn)一癥便是，不必悉具”之理，當(dāng)用小柴胡湯和解少陽(yáng)。臨癥之際，除見(jiàn)嘔而發(fā)熱之外，還可有口苦、咽干、心煩，脈弦等癥伴隨。

徐靈胎曰：但發(fā)熱而非往來(lái)寒熱，則與太陽(yáng)、陽(yáng)明同，惟嘔則少陽(yáng)所獨(dú)，故亦用此湯。章虛谷曰：嘔而發(fā)熱者，邪出少陽(yáng)也。少陽(yáng)主升，故不下利而嘔。發(fā)熱者，邪勢(shì)向外。故以小柴胡湯，轉(zhuǎn)少陽(yáng)之樞，其邪可經(jīng)表解矣。

下利而見(jiàn)譫語(yǔ)的，腹部脹滿，潮熱、口燥咽干，舌苔黃燥，這是腸中有燥屎的緣故。宜用小柴胡湯治療（374）。

解釋：燥實(shí)內(nèi)阻，熱結(jié)旁流的癥治。下利有寒熱之分，譫語(yǔ)有虛實(shí)之別。本文“下利譫語(yǔ)”并見(jiàn)，故知此下利復(fù)有燥屎存在，為腸腑燥實(shí)，熱結(jié)旁流之屬。譫語(yǔ)乃因陽(yáng)明熱結(jié)，濁熱擾心而致。故“有燥屎也”點(diǎn)明了本癥的病機(jī)關(guān)鍵所在。由于燥屎是譫語(yǔ)之根，故特提出譫語(yǔ)一癥，作為里實(shí)辯證的的根據(jù)。燥屎內(nèi)結(jié)一般是大便秘結(jié)，此為常。今僅見(jiàn)下利，是其變。此乃燥實(shí)熱結(jié)，阻滯腸腑，邪熱逼迫，津液從旁而下，則出現(xiàn)下利，所下之物，為汪稀糞水厥，臭穢難聞，表現(xiàn)了結(jié)者自結(jié)，下者自下之象，稱為熱結(jié)旁流。

本條敘癥較簡(jiǎn)，據(jù)病機(jī)推論，當(dāng)伴有腹部脹滿而痛、潮熱、口燥咽干，舌苔黃燥，脈沉實(shí)有力等候。治當(dāng)通因通用，下其熱結(jié)，宜小承氣湯。

本條下利與321條“少陰病，自得清水，色純青，心下必痛，口干咽燥者，急下之，宜大承氣湯”的病理機(jī)轉(zhuǎn)近似，只是癥情較輕，故只用小承氣湯瀉下里實(shí)，而不用大承氣湯。里實(shí)一去，則譫語(yǔ)下利自止。

按：本條見(jiàn)在厥陰，其意義在于：一，承372條所述，補(bǔ)充了厥陰熱利的治法。二，本癥與厥陰熱利有鑒別比較之義，厥陰熱利，下重而便膿血，是其特征；本癥下利，譫語(yǔ)熱結(jié)旁流為其特點(diǎn)。三，本癥雖為陽(yáng)明燥屎內(nèi)結(jié)，但見(jiàn)在厥陰，則含有厥陰病陽(yáng)復(fù)太過(guò)，陽(yáng)熱傷津，津傷化燥，以燥成實(shí)之機(jī)，因此突出了本癥的形成與厥陰病的演化亦有關(guān)系。

《金鑒》曰：下利里虛，譫語(yǔ)里實(shí)，若脈滑大，癥兼里實(shí)，知其中必有宿食也。其下利之物，又為稠粘臭穢。于此推之，可知燥屎不在大便之硬與不硬，而在里之急與不急，便臭與不臭也。汪苓友曰：下利者，腸胃之疾也。若譫語(yǔ)則胃家實(shí)，與厥陰無(wú)關(guān)，乃腸中有燥屎不得下也。治宜小承氣湯者，此半利半結(jié)，須緩以攻之也?；騿?wèn)既下利矣，則熱氣得以下泄，何由而致譫語(yǔ)有燥屎也？答曰：此系陽(yáng)明腑實(shí)，大熱之癥，胃中糟粕為邪所壅，留著于內(nèi)，其未成硬者，或時(shí)得下，其已成硬者，終不得出，則燥屎為下利之根，燥屎不得出，則邪上乘于心，所以譫語(yǔ)。要之，此癥須以手按之臍腹，當(dāng)必堅(jiān)痛，方為有燥屎之癥。

傷寒病初愈之后，又見(jiàn)發(fā)熱的，可用小柴胡湯主治；湯主治；若脈浮的，可用解表發(fā)汗的方法治之；脈沉實(shí)的，可用攻下的方法主治。（394）

解釋：傷寒好后復(fù)發(fā)的發(fā)熱辯證治法舉例。傷寒差后，更見(jiàn)發(fā)熱者，當(dāng)分析具體原因，或因大邪已去，而余邪未盡，或因病后體虛，飲食、勞作不慎，復(fù)感外邪而成。由于更發(fā)熱的原因不同，治當(dāng)憑脈辯證以作決斷，切不能一概而論。本文舉例而論之；若無(wú)表里癥，而見(jiàn)少陽(yáng)樞機(jī)不利的，則當(dāng)疏利氣機(jī)，扶正卻邪，宜小柴胡湯和解機(jī)樞。若脈浮者，是表邪未盡，則“以汗解之”；若脈沉實(shí)者，說(shuō)明里有積滯，則“以下解之”。

按：以上所論說(shuō)明，一為汗法，一為下法；一為和法，只是舉例而言，并不能包括差后發(fā)熱的全部癥治，故學(xué)本條不能拘泥于文字所敘，應(yīng)深入體會(huì)其辯證方法和論治精神，以有效的指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

至于“以汗解之”與“以下解之”，究竟應(yīng)用何方為宜，注家意見(jiàn)不一，舉例以作參考。如朱肱云：“脈浮發(fā)熱，當(dāng)用柴胡桂枝湯”。喻嘉言云：“然汗下之法，即為上條，汗用枳實(shí)梔子豉湯微汗，下用枳實(shí)豉加大黃微下也”?！督痂b》曰：“如脈浮有表，當(dāng)以汗解者，用枳實(shí)梔子豉湯汗之；脈沉在里者，當(dāng)以下解者，用枳實(shí)梔子豉加大黃下之；若無(wú)表里癥，當(dāng)和解之者，用小柴胡湯和之”。各家主張雖皆有一定理由，但也不可絕對(duì)看待，當(dāng)隨癥而辯治。又據(jù)臨床體會(huì)，大病之后，正氣多虛，此時(shí)更見(jiàn)發(fā)熱者，雖有病邪當(dāng)去，但不可妄施攻伐，特別要注意照顧正氣。小柴胡湯為和解之劑，既能去邪，又能扶正，虛實(shí)兼顧，且又擅長(zhǎng)解熱，故為 首選之良劑。

小柴胡湯禁例

得病六七天，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫暖，經(jīng)醫(yī)生二三次瀉下后，而見(jiàn)不能飲食，脅下脹滿疼痛，面目及周身發(fā)黃，頸項(xiàng)發(fā)強(qiáng)，小便困難的，用柴胡湯治療，而后大便必有重墜感；若本來(lái)口渴，飲水而嘔吐，或食下呃逆的，柴胡湯方適于此（98）。

解釋：辯小柴胡湯的禁例。本條論述了表病里虛誤下致變，中虛濕郁，禁用小柴胡湯。全文分三個(gè)中心內(nèi)容解釋。

一，“得病六七日，……手足溫”，首先提出未下前的脈癥。得病六七天，說(shuō)明了患病的日期，此時(shí)正是疾病轉(zhuǎn)變之時(shí)。脈見(jiàn)浮弱，癥見(jiàn)惡風(fēng)寒，呈現(xiàn)太陽(yáng)中風(fēng)之桂枝證。然而桂枝證，脈不當(dāng)遲，今脈兼遲象，且手足自溫，此與單純的太陽(yáng)中風(fēng)癥尚有差異，若據(jù)“脈遲為寒”及“太陽(yáng)傷寒，手足自溫”的道理來(lái)看，此癥當(dāng)兼有中虛之象。若辯證論治，法當(dāng)扶正解表為宜。

二，“醫(yī)二三下之……后必下重”論述誤下后的變癥，禁用小柴胡湯。對(duì)于中虛里氣不和之象，醫(yī)者不審寒熱虛實(shí)，不辯表解與否，竟然二三下之。屢用攻下，誅伐無(wú)過(guò)，以致中陽(yáng)更虛，而現(xiàn)一派變癥。脾胃損傷，受納無(wú)權(quán)，故不能食；脾虛失運(yùn)，濕邪郁滯，故脅下滿痛；濕邪內(nèi)郁，熏蒸肝膽，膽液不循常道，外溢于皮膚，故見(jiàn)身黃、目黃。濕邪上犯，團(tuán)阻太陽(yáng)經(jīng)脈，因而頭項(xiàng)強(qiáng)，即《素問(wèn)至真要大論》所謂：“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”之義。脾失轉(zhuǎn)輸，濕滯于下，則小便不利。上述諸癥皆因誤下而致中虛濕郁而成，頗似少陽(yáng)柴胡之癥。若以脅下滿痛，而作少陽(yáng)論治，投以小柴胡湯，必致脾虛氣陷，里所不和，而產(chǎn)生瀉利下重之變。

按：根據(jù)“不能食、脅下滿、身黃、目黃、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、小便不利”這些癥狀進(jìn)行分析，雖然是“中虛濕郁”，但也有“輕輸不利”，故而可以用葛根湯進(jìn)行加減治療，即三白桂去白芍、加葛根、麻黃以解表，再加白術(shù)、人參、茯苓以解溫里。這樣，實(shí)際上已經(jīng)是用四君子湯加上葛根與麻黃，即炙甘草、生姜、大棗、桂枝、葛根、麻黃、人參、白術(shù)、茯苓，既可以溫補(bǔ)脾胃以治中虛，也可以和營(yíng)解表以治頭項(xiàng)強(qiáng)痛，表里相和，則小便利，身黃、目黃表癥除，中氣強(qiáng)則能食而脅滿自除，此為肝病以治實(shí)脾也。如此，也可以說(shuō)，此癥之變癥則可用四君子湯加葛根、麻黃、人參而治也。

三，“本渴飲水而嘔者……食谷者噦”。此段說(shuō)明誤用柴胡之變。本渴飲水而嘔者，當(dāng)屬飲家。雖口渴飲水，但非熱非燥，因燥熱之渴，源于津虧，雖大渴而能消水，必?zé)o嘔逆伴隨。

本癥之渴，責(zé)于脾陽(yáng)不足，轉(zhuǎn)輸失職，水氣內(nèi)停，氣不化津所致。故飲水之后，復(fù)無(wú)化津之力，所入之水，停聚于內(nèi)?？仕蕉?，飲逆于胃，則發(fā)生嘔逆，治當(dāng)健脾行水為佳，不可將嘔逆作疑似少陽(yáng)處理，若妄投小柴胡湯，苦寒之品，必致中氣衰敗，而見(jiàn)食谷則噦，以致病情變化，故文中強(qiáng)調(diào)“柴胡不中與也”。故而四君子湯加陳皮、半夏方為合適。

按：《金鑒》曰：得病六七日，少陽(yáng)入太陰之時(shí)也，脈遲，太陰脈也。浮弱太陽(yáng)脈也。惡風(fēng)寒太陽(yáng)癥也。手足溫，太陰癥也。醫(yī)不以柴胡桂枝解而和之，反二三下之，表里兩失矣。今不能食，脅下滿痛，雖是少陽(yáng)癥，而實(shí)非少陽(yáng)癥也。面目及身黃，太陰癥已具也；頸項(xiàng)強(qiáng)則陽(yáng)明之邪未已也。小便難者，數(shù)下奪津液之候也。此皆由醫(yī)之誤下，以致表里雜揉，陰陽(yáng)同病。若更以少陽(yáng)脅下滿痛之一癥不必悉具，而又誤與小柴胡湯，則后必下重，是使邪更進(jìn)入太陰也。雖有渴癥，乃系數(shù)攻下傷津之渴，其飲水即嘔，亦非少陽(yáng)本癥之嘔，緣誤下所致，故柴胡湯不中與也。

總之，從以上的條文來(lái)看，我們可以從其中找到小柴胡湯的一些大體癥狀，但可以說(shuō)，這些癥狀只是其中的一小部分，因?yàn)橐粋€(gè)病機(jī)相同者，可以因個(gè)體不同，出現(xiàn)千差萬(wàn)別的情形，因而，我們由這些癥狀中可以體會(huì)出使用小柴胡湯的一些基本規(guī)律。這些癥狀大體如下：

2007年3月18日星期日于西安玉祥門(mén)