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沒有前奏，大腦容易創(chuàng)傷 過去曾經(jīng)看過一個(gè)AIDMA行動(dòng)理論，現(xiàn)在想想，得出簡單一句話，沒有前奏，大腦容易創(chuàng)傷。 就像一個(gè)男人看上一個(gè)漂亮的陌生女孩一樣，沒有前奏就上去和人家親近是一種流氓行為或犯罪，而這個(gè)前奏就是大膽追求唄，而如何追求呢，據(jù)說得遵循這個(gè)AIDMA行動(dòng)理論。 我 們大腦聽一首音樂都有前奏，如果突然就開始進(jìn)入高潮，大腦就容易產(chǎn)生排斥感。有時(shí)候，前奏甚至超過了主體的重要性，言歸正傳，AIDMA理論大概是說，大 腦要開始行動(dòng)（A=Action），必須由四個(gè)前奏來推動(dòng)，第一個(gè)前奏是要先引起大腦的注意（A=Attention），然后是要激發(fā)起大腦的興趣 （I=Interest），接來下大腦慢慢產(chǎn)生需求（D=Demand），久而久之大腦記住了（M=Memory），最后在記憶的驅(qū)動(dòng)下，大腦才決定開始 行動(dòng)了（A=Action）。我想“注意-興趣-需求-記憶”就是很重要的四個(gè)前奏吧，失去這個(gè)四個(gè)前奏，就開始行動(dòng)的話，大腦容易產(chǎn)生創(chuàng)傷的。 現(xiàn) 實(shí)是人們追求急功近利，往往驅(qū)動(dòng)別人行動(dòng)時(shí)，跳過了這四個(gè)前奏，所以現(xiàn)代的功利社會(huì)使我們大腦容易創(chuàng)傷，人們跳過前4個(gè)前奏過程,利用權(quán)力和恐懼來驅(qū)使別 人的大腦下令行動(dòng),那么無疑容易使大腦是在進(jìn)入能力衰退的過程，你看現(xiàn)代的精神疾病，恰恰就是這個(gè)四個(gè)病，不容易集中注意力，對(duì)什么東西不容易產(chǎn)生深度的 興趣，不容易識(shí)別內(nèi)心深處的真正需求，不容易記住重要的東西，這就是大腦得病了。 首先,大腦怎么開始對(duì)某個(gè)事物注意呢?大腦在自動(dòng)演算 中,大腦把注意力給配給它列為潛在目標(biāo)的對(duì)象。就像走在街道上，有人對(duì)你大聲喊，你就會(huì)駐足看看，當(dāng)大腦注意時(shí)，就是在自動(dòng)演算一個(gè)公式“誒，有啥特別之 處？”，如同你經(jīng)常去討好一個(gè)人，那個(gè)人就會(huì)注意上你，“啊，你有啥特別之處？” 其次,注意并不意味著會(huì)感興趣，大腦對(duì)不感興趣的東西就 會(huì)很快放下了，大腦怎么開始對(duì)這個(gè)目標(biāo)感興趣呢?一定有某種因素在開始起作用了?對(duì)了，有關(guān)興趣這個(gè)問題，是許多人的研究課題，如果你有興趣，就去研究一 下吧，沒有興趣的話，我說了也白說。有句話說，人一旦產(chǎn)生興趣，魔鬼也會(huì)害怕。 其次,大腦怎么開始對(duì)這個(gè)目標(biāo)產(chǎn)生需求呢?一定是這個(gè)目標(biāo)在慢慢地能夠滿足大腦的需求,大腦感覺到了,并且列為可以滿足內(nèi)在需求的路徑之一。每個(gè)人有不同需求，恰巧在別人最需要你的時(shí)候你的出現(xiàn)才是價(jià)值最大化的。 其次,大腦怎么開始對(duì)這個(gè)目標(biāo)留下記憶的呢?留下記憶意味著能夠在夢(mèng)中繼續(xù)存在,美好美味的記憶是強(qiáng)大的動(dòng)力,糟糕討厭的記憶會(huì)產(chǎn)生退卻和恐懼。記憶不是死記硬背，而是在情感和感受系統(tǒng)里留下的美好印象和感覺之類的。 最后,大腦在美好記憶的感覺的驅(qū)使下，就開始下令行動(dòng)了。行動(dòng)和活動(dòng)不同,活動(dòng)處于我行我素的無意識(shí)狀態(tài),而行動(dòng)是有目標(biāo)性的,一種不達(dá)目的不罷休的動(dòng)力在支撐著行動(dòng)的過程。 這 四個(gè)前奏，無論如何都不能省略，因?yàn)槿耸蔷`的動(dòng)物，是幾百億年宇宙進(jìn)化的神奇產(chǎn)物。在每個(gè)富有創(chuàng)造力和創(chuàng)新力的企業(yè)中，都會(huì)有一個(gè)偉大的經(jīng)營者，他的言 行舉止一定能夠引起你的注意，一定會(huì)激發(fā)起你的興趣，一定會(huì)給你一個(gè)舞臺(tái)讓你體驗(yàn)滿足內(nèi)心深處的需求，一定會(huì)給你留下一些美好的永久記憶。 沒有前奏，大腦容易創(chuàng)傷，急功近利地省略前奏，無疑是殺雞取卵了。 創(chuàng)傷性回憶是一種零碎的回憶 創(chuàng)傷性事件發(fā)生以后，大腦對(duì)信息的處理如何？為了研究這一課題，美國麻省綜合醫(yī)院調(diào)查了46位不同類型的創(chuàng)傷性事件的受害者（van der Kolk＆Fisler 1995），創(chuàng)傷類型涵蓋了暴力、童年期性侵害、意外事故以及成年期經(jīng)歷戰(zhàn)爭等。他的調(diào)查涉及到受害人在創(chuàng)傷發(fā)生后的不同時(shí)間里對(duì)創(chuàng)傷的回憶方式： 創(chuàng)傷性回憶是一種零碎的回憶 創(chuàng)傷性事件發(fā)生以后，大腦對(duì)信息的處理如何？為了研究這一課題，美國麻省綜合醫(yī)院調(diào)查了46位不同類型的創(chuàng)傷性事件的受害者（van der Kolk＆Fisler 1995），創(chuàng)傷類型涵蓋了暴力、童年期性侵害、意外事故以及成年期經(jīng)歷戰(zhàn)爭等。他的調(diào)查涉及到受害人在創(chuàng)傷發(fā)生后的不同時(shí)間里對(duì)創(chuàng)傷的回憶方式： 他研究了創(chuàng)傷剛剛發(fā)生時(shí)、在創(chuàng)傷程度最嚴(yán)重的時(shí)候、以及在進(jìn)行調(diào)查三個(gè)不同的時(shí)點(diǎn)，并著重調(diào)查創(chuàng)傷回憶中有哪些元素參與，結(jié)果如下： 視覺由情景或由圖像引發(fā)的結(jié)果。 情緒感受（比如難過的感受） 觸覺身體感知的方式（比如是以沖撞還是以觸摸的形式） 嗅覺作為嗅覺印象（比如焦糊氣味） 聽覺作為聽覺回憶（比如槍擊聲、尖叫聲） 敘事作為可以向人們講述的創(chuàng)傷故事 這一研究所觀察到的一些現(xiàn)象特別值得關(guān)注，并且與治療有密切關(guān)系： 嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷，在緊接事發(fā)之后，或在其痛苦程度最重的時(shí)候，往往也是最急切地尋求幫助的時(shí)候，主要以單一的、片段的知覺回憶出現(xiàn)。 回憶中出現(xiàn)的元素不一定總與創(chuàng)傷經(jīng)歷緊密相連。所以，當(dāng)事人可以出現(xiàn)與創(chuàng)傷經(jīng)歷毫不相關(guān)的回憶，如：聞到焦糊味但事發(fā)當(dāng)時(shí)并沒有東西被燒糊。 畫面回憶最為常見，但也有20%的受害人沒有關(guān)于創(chuàng)傷的畫面回憶。 凌亂、片段的回憶很少會(huì)隨著時(shí)間的流逝自行減少。 創(chuàng)傷發(fā)生后的短時(shí)間里，沒有一個(gè)受害人會(huì)有敘事式回憶。即使在最痛苦，也是最有可能尋求治療性接觸的時(shí)候，也依然有超過50%的當(dāng)事人不會(huì)去講述與創(chuàng)傷性事件有關(guān)的故事。 這一結(jié)果對(duì)于這類患者的治療還有以下一些意義：部分混亂的感官印象和凌亂片斷的回憶是精神創(chuàng)傷的典型特征之一。 我們對(duì)患者所表述對(duì)“我是不是要瘋了”、“我簡直不敢相信這是真的”等等的恐懼應(yīng)該客觀地評(píng)價(jià)，不要馬上就把它們與精神病性的表現(xiàn)聯(lián)系起來。如果我們告訴他們，這些只是創(chuàng)傷后的假性幻覺，而不是精神病性的幻覺，會(huì)對(duì)他們是一種極大的安慰。有的時(shí)候，只有在病人對(duì)抗精神病藥物的擔(dān)心恐懼被消除后，病人才敢于報(bào)告上述癥狀。 因?yàn)椴∪藷o法真實(shí)準(zhǔn)確地報(bào)告自己的體驗(yàn)，治療師應(yīng)該能夠妥善巧妙地使用心理治療最主要工具之一的語言幫助。 慢性創(chuàng)傷的記憶 慢性的精神創(chuàng)傷過程中，上述的片斷回憶可以持續(xù)存在幾年甚至幾十年。 Rauch 他研究了創(chuàng)傷剛剛發(fā)生時(shí)、在創(chuàng)傷程度最嚴(yán)重的時(shí)候、以及在進(jìn)行調(diào)查三個(gè)不同的時(shí)點(diǎn)，并著重調(diào)查創(chuàng)傷回憶中有哪些元素參與，結(jié)果如下： 視覺由情景或由圖像引發(fā)的結(jié)果。 情緒感受（比如難過的感受） 者精神檢查時(shí)，以及在澄清、理解患者及其障礙時(shí)，必須要考慮到上述過程。對(duì)于患者來講，當(dāng)他們知道不是因自己瘋了，出現(xiàn)那些癥狀只是他們對(duì)一種瘋狂的處境有正常的反應(yīng)而已。 談到治療，不可避免地還要提及與創(chuàng)傷性疾病的治療密切相關(guān)的（至少以下）兩種回憶方式： 一是顯性（敘事式的）回憶，主要儲(chǔ)存在左半球。它與如何講述創(chuàng)傷性經(jīng)歷的能力及其象征性意義有關(guān)。 二是隱性回憶，主要儲(chǔ)存在右半球。它主要受（感官）信息片斷激發(fā)，與負(fù)性情緒相關(guān)聯(lián)，部分或完全受無意識(shí)現(xiàn)象比如情境性因素影響（Argen lander 1970），并參與回避過程。 在治療過程中，我們應(yīng)該同時(shí)注意到這兩種不同類型的記憶方式。因?yàn)槌晒Φ闹委熗粌H僅表現(xiàn)為分析、理解受左半球支配的認(rèn)知功能的加強(qiáng)，同時(shí)也應(yīng)關(guān)注和處理創(chuàng)傷回憶中的另外一部分，亦即那些被以片段的形式保存在右半球的隱性回憶。 令人感到十分無奈的是，作為心理治療主要手段的語言本身，對(duì)于隱性回憶似乎常常也是一籌莫展。相反，許多受害人在歷經(jīng)多年的心理治療之后都會(huì)說出下面這番十分經(jīng)典的話來：“沒錯(cuò)，現(xiàn)在我知道應(yīng)該怎樣來看待和處理這些回憶和感受了。但從感覺上講，它給我?guī)淼呢?fù)擔(dān)和治療開始的時(shí)候相比沒什么兩樣?！?盡管患者能更平靜地看待和處理相關(guān)回憶，但臨床癥狀（感覺的涌入和回避）的真正改善只有當(dāng)這些片段的信息在治療直接被提出并被處理后才有可能。 觸覺身體感知的方式（比如是以沖撞還是以觸摸的形式） 嗅覺作為嗅覺印象（比如焦糊氣味） 聽覺作為聽覺回憶（比如槍擊聲、尖叫聲） 敘事作為可以向人們講述的創(chuàng)傷故事 者精神檢查時(shí)，以及在澄清、理解患者及其障礙時(shí)，必須要考慮到上述過程。對(duì)于患者來講，當(dāng)他們知道不是因自己瘋了，出現(xiàn)那些癥狀只是他們對(duì)一種瘋狂的處境有正常的反應(yīng)而已。 談到治療，不可避免地還要提及與創(chuàng)傷性疾病的治療密切相關(guān)的（至少以下）兩種回憶方式： 一是顯性（敘事式的）回憶，主要儲(chǔ)存在左半球。它與如何講述創(chuàng)傷性經(jīng)歷的能力及其象征性意義有關(guān)。 二是隱性回憶，主要儲(chǔ)存在右半球。它主要受（感官）信息片斷激發(fā)，與負(fù)性情緒相關(guān)聯(lián)，部分或完全受無意識(shí)現(xiàn)象比如情境性因素影響（Argen lander 1970），并參與回避過程。 在治療過程中，我們應(yīng)該同時(shí)注意到這兩種不同類型的記憶方式。因?yàn)槌晒Φ闹委熗粌H僅表現(xiàn)為分析、理解受左半球支配的認(rèn)知功能的加強(qiáng)，同時(shí)也應(yīng)關(guān)注和處理創(chuàng)傷回憶中的另外一部分，亦即那些被以片段的形式保存在右半球的隱性回憶。 令人感到十分無奈的是，作為心理治療主要手段的語言本身，對(duì)于隱性回憶似乎常常也是一籌莫展。相反，許多受害人在歷經(jīng)多年的心理治療之后都會(huì)說出下面這番十分經(jīng)典的話來：“沒錯(cuò)，現(xiàn)在我知道應(yīng)該怎樣來看待和處理這些回憶和感受了。但從感覺上講，它給我?guī)淼呢?fù)擔(dān)和治療開始的時(shí)候相比沒什么兩樣?！?盡管患者能更平靜地看待和處理相關(guān)回憶，但臨床癥狀（感覺的涌入和回避）的真正改善只有當(dāng)這些片段的信息在治療直接被提出并被處理后才有可能。這一研究所觀察到的一些現(xiàn)象特別值得關(guān)注，并且與治療有密切關(guān)系： 和van der Kolk對(duì)這種現(xiàn)象的神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制作了進(jìn)一步的研究。在一個(gè)后續(xù)的研究中，他們讓8位有不同創(chuàng)傷經(jīng)歷的當(dāng)事人（比如其中一位女性，因?yàn)殛J紅燈而直接造成了自己同在車上的孩子們的死亡），通過朗讀創(chuàng)傷故事（事故現(xiàn)場(chǎng)記錄）而引發(fā)創(chuàng)傷回憶，再通過正電子發(fā)射斷層掃描（PET）研究在大腦的哪些區(qū)域葡萄糖的消耗量增加。把這一結(jié)果和閱讀毫無壓力的對(duì)日常生活流水賬似的記錄時(shí)所作的PET結(jié)果進(jìn)行比較，關(guān)鍵性的差異就出來了（Rauch等）。 PET結(jié)果顯示，大腦被激活的模式非常有趣： 當(dāng)大腦中出現(xiàn)對(duì)創(chuàng)傷性事件的片斷凌亂的回憶時(shí)，被激活的部分基本上都在右腦。其中，特別活躍的區(qū)域是對(duì)情感信息的處理極為重要的一些區(qū)域，比如： 杏仁核，島狀結(jié)構(gòu)（腦島），顳葉中部，右側(cè)視皮質(zhì)。 與此同時(shí)，左側(cè)的額葉下區(qū)域的活躍度有顯著性下降，比如布洛卡區(qū)域附近，其功能主要是將經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為可用于交流的語言。 這一結(jié)果在晚些時(shí)候由Shin等人發(fā)表的研究結(jié)果所證實(shí)（Shin等，1997）。簡言之，在嚴(yán)重精神創(chuàng)傷患者發(fā)生以后，受害人兩側(cè)大腦半腦的重要區(qū)域的功能會(huì)出現(xiàn)脫節(jié)： 左半球的主要功能在于對(duì)信息進(jìn)行分析、連慣、分類，主要通過詞語、符號(hào)進(jìn)行操作。而右半球則主要負(fù)責(zé)對(duì)來自杏仁體周圍核團(tuán)的非言語性、整體的、動(dòng)力性的信息進(jìn)行處理，例如恐懼等情緒信號(hào)?？偟恼f來，左半球略受抑制，而右半球略占優(yōu)勢(shì)。 兩種回憶方式 對(duì)于創(chuàng)傷受害人來講，由于對(duì)創(chuàng)傷經(jīng)歷的回憶常常會(huì)伴隨情緒的負(fù)擔(dān)，因此回憶的時(shí)序性很差（比如患者常常會(huì)說：“簡直就像剛才發(fā)生的一樣”），并且常常在緊隨創(chuàng)傷之后會(huì)出現(xiàn)失語（van der Kolk等，1997）。此時(shí)，信息處理的過程被“卡住”，相關(guān)的信息滯留在大腦的某些區(qū)域，并常常在隨后的幾年甚至幾十里持續(xù)引發(fā)痛苦和癥狀，而不是一般情形下，能夠“吃一塹，長一智”。 這些研究結(jié)果對(duì)于我們理解精神創(chuàng)傷以及此間的信息處理過程還具有更加深遠(yuǎn)的意義： 在精神創(chuàng)傷發(fā)生的時(shí)候，似乎往日行之有效的信息處理過程以及消除負(fù)性情緒的機(jī)制都停滯下來。那些負(fù)性的、凌亂的信息以片段的形式被儲(chǔ)存在右半球。這些令患者感到困惑，以各種元素的方式閃回的信息片段，是患者在經(jīng)歷創(chuàng)傷之后無法做到完整清晰地?cái)⑹鰟?chuàng)傷過程這個(gè)“故事”的最重要的神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)。 因此，我們?yōu)榛?br> 嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷，在緊接事發(fā)之后，或在其痛苦程度最重的時(shí)候，往往也是最急切地尋求幫助的時(shí)候，主要以單一的、片段的知覺回憶出現(xiàn)。 者精神檢查時(shí)，以及在澄清、理解患者及其障礙時(shí)，必須要考慮到上述過程。對(duì)于患者來講，當(dāng)他們知道不是因自己瘋了，出現(xiàn)那些癥狀只是他們對(duì)一種瘋狂的處境有正常的反應(yīng)而已。 談到治療，不可避免地還要提及與創(chuàng)傷性疾病的治療密切相關(guān)的（至少以下）兩種回憶方式： 一是顯性（敘事式的）回憶，主要儲(chǔ)存在左半球。它與如何講述創(chuàng)傷性經(jīng)歷的能力及其象征性意義有關(guān)。 二是隱性回憶，主要儲(chǔ)存在右半球。它主要受（感官）信息片斷激發(fā)，與負(fù)性情緒相關(guān)聯(lián)，部分或完全受無意識(shí)現(xiàn)象比如情境性因素影響（Argen lander 1970），并參與回避過程。 在治療過程中，我們應(yīng)該同時(shí)注意到這兩種不同類型的記憶方式。因?yàn)槌晒Φ闹委熗粌H僅表現(xiàn)為分析、理解受左半球支配的認(rèn)知功能的加強(qiáng)，同時(shí)也應(yīng)關(guān)注和處理創(chuàng)傷回憶中的另外一部分，亦即那些被以片段的形式保存在右半球的隱性回憶。 令人感到十分無奈的是，作為心理治療主要手段的語言本身，對(duì)于隱性回憶似乎常常也是一籌莫展。相反，許多受害人在歷經(jīng)多年的心理治療之后都會(huì)說出下面這番十分經(jīng)典的話來：“沒錯(cuò)，現(xiàn)在我知道應(yīng)該怎樣來看待和處理這些回憶和感受了。但從感覺上講，它給我?guī)淼呢?fù)擔(dān)和治療開始的時(shí)候相比沒什么兩樣?！?盡管患者能更平靜地看待和處理相關(guān)回憶，但臨床癥狀（感覺的涌入和回避）的真正改善只有當(dāng)這些片段的信息在治療直接被提出并被處理后才有可能?；貞浿谐霈F(xiàn)的元素不一定總與創(chuàng)傷經(jīng)歷緊密相連。所以，當(dāng)事人可以出現(xiàn)與創(chuàng)傷經(jīng)歷毫不相關(guān)的回憶，如：聞到焦糊味但事發(fā)當(dāng)時(shí)并沒有東西被燒糊。 畫面回憶最為常見，但也有20%的受害人沒有關(guān)于創(chuàng)傷的畫面回憶。 凌亂、片段的回憶很少會(huì)隨著時(shí)間的流逝自行減少。 創(chuàng)傷發(fā)生后的短時(shí)間里，沒有一個(gè)受害人會(huì)有敘事式回憶。即使在最痛苦，也是最有可能尋求治療性接觸的時(shí)候，也依然有超過50%的當(dāng)事人不會(huì)去講述與創(chuàng)傷性事件有關(guān)的故事。 患者精神檢查時(shí)，以及在澄清、理解患者及其障礙時(shí)，必須要考慮到上述過程。對(duì)于患者來講，當(dāng)他們知道不是因自己瘋了，出現(xiàn)那些癥狀只是他們對(duì)一種瘋狂的處境有正常的反應(yīng)而已。 談到治療，不可避免地還要提及與創(chuàng)傷性疾病的治療密切相關(guān)的（至少以下）兩種回憶方式： 一是顯性（敘事式的）回憶，主要儲(chǔ)存在左半球。它與如何講述創(chuàng)傷性經(jīng)歷的能力及其象征性意義有關(guān)。 二是隱性回憶，主要儲(chǔ)存在右半球。它主要受（感官）信息片斷激發(fā)，與負(fù)性情緒相關(guān)聯(lián)，部分或完全受無意識(shí)現(xiàn)象比如情境性因素影響（Argen lander 1970），并參與回避過程。 在治療過程中，我們應(yīng)該同時(shí)注意到這兩種不同類型的記憶方式。因?yàn)槌晒Φ闹委熗粌H僅表現(xiàn)為分析、理解受左半球支配的認(rèn)知功能的加強(qiáng)，同時(shí)也應(yīng)關(guān)注和處理創(chuàng)傷回憶中的另外一部分，亦即那些被以片段的形式保存在右半球的隱性回憶。 令人感到十分無奈的是，作為心理治療主要手段的語言本身，對(duì)于隱性回憶似乎常常也是一籌莫展。相反，許多受害人在歷經(jīng)多年的心理治療之后都會(huì)說出下面這番十分經(jīng)典的話來：“沒錯(cuò)，現(xiàn)在我知道應(yīng)該怎樣來看待和處理這些回憶和感受了。但從感覺上講，它給我?guī)淼呢?fù)擔(dān)和治療開始的時(shí)候相比沒什么兩樣。” 盡管患者能更平靜地看待和處理相關(guān)回憶，但臨床癥狀（感覺的涌入和回避）的真正改善只有當(dāng)這些片段的信息在治療直接被提出并被處理后才有可能。 我們對(duì)患者所表述對(duì)“我是不是要瘋了”、“我簡直不敢相信這是真的”等等的恐懼應(yīng)該客觀地評(píng)價(jià)，不要馬上就把它們與精神病性的表現(xiàn)聯(lián)系起來。如果我們告訴他們，這些只是創(chuàng)傷后的假性幻覺，而不是精神病性的幻覺，會(huì)對(duì)他們是一種極大的安慰。有的時(shí)候，只有在病人對(duì)抗精神病藥物的擔(dān)心恐懼被消除后，病人才敢于報(bào)告上述癥狀。 和van der Kolk對(duì)這種現(xiàn)象的神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制作了進(jìn)一步的研究。在一個(gè)后續(xù)的研究中，他們讓8位有不同創(chuàng)傷經(jīng)歷的當(dāng)事人（比如其中一位女性，因?yàn)殛J紅燈而直接造成了自己同在車上的孩子們的死亡），通過朗讀創(chuàng)傷故事（事故現(xiàn)場(chǎng)記錄）而引發(fā)創(chuàng)傷回憶，再通過正電子發(fā)射斷層掃描（PET）研究在大腦的哪些區(qū)域葡萄糖的消耗量增加。把這一結(jié)果和閱讀毫無壓力的對(duì)日常生活流水賬似的記錄時(shí)所作的PET結(jié)果進(jìn)行比較，關(guān)鍵性的差異就出來了（Rauch等）。 PET結(jié)果顯示，大腦被激活的模式非常有趣： 當(dāng)大腦中出現(xiàn)對(duì)創(chuàng)傷性事件的片斷凌亂的回憶時(shí)，被激活的部分基本上都在右腦。其中，特別活躍的區(qū)域是對(duì)情感信息的處理極為重要的一些區(qū)域，比如： 杏仁核，島狀結(jié)構(gòu)（腦島），顳葉中部，右側(cè)視皮質(zhì)。 與此同時(shí)，左側(cè)的額葉下區(qū)域的活躍度有顯著性下降，比如布洛卡區(qū)域附近，其功能主要是將經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為可用于交流的語言。 這一結(jié)果在晚些時(shí)候由Shin等人發(fā)表的研究結(jié)果所證實(shí)（Shin等，1997）。簡言之，在嚴(yán)重精神創(chuàng)傷患者發(fā)生以后，受害人兩側(cè)大腦半腦的重要區(qū)域的功能會(huì)出現(xiàn)脫節(jié)： 左半球的主要功能在于對(duì)信息進(jìn)行分析、連慣、分類，主要通過詞語、符號(hào)進(jìn)行操作。而右半球則主要負(fù)責(zé)對(duì)來自杏仁體周圍核團(tuán)的非言語性、整體的、動(dòng)力性的信息進(jìn)行處理，例如恐懼等情緒信號(hào)?？偟恼f來，左半球略受抑制，而右半球略占優(yōu)勢(shì)。 兩種回憶方式 對(duì)于創(chuàng)傷受害人來講，由于對(duì)創(chuàng)傷經(jīng)歷的回憶常常會(huì)伴隨情緒的負(fù)擔(dān)，因此回憶的時(shí)序性很差（比如患者常常會(huì)說：“簡直就像剛才發(fā)生的一樣”），并且常常在緊隨創(chuàng)傷之后會(huì)出現(xiàn)失語（van der Kolk等，1997）。此時(shí)，信息處理的過程被“卡住”，相關(guān)的信息滯留在大腦的某些區(qū)域，并常常在隨后的幾年甚至幾十里持續(xù)引發(fā)痛苦和癥狀，而不是一般情形下，能夠“吃一塹，長一智”。 這些研究結(jié)果對(duì)于我們理解精神創(chuàng)傷以及此間的信息處理過程還具有更加深遠(yuǎn)的意義： 在精神創(chuàng)傷發(fā)生的時(shí)候，似乎往日行之有效的信息處理過程以及消除負(fù)性情緒的機(jī)制都停滯下來。那些負(fù)性的、凌亂的信息以片段的形式被儲(chǔ)存在右半球。這些令患者感到困惑，以各種元素的方式閃回的信息片段，是患者在經(jīng)歷創(chuàng)傷之后無法做到完整清晰地?cái)⑹鰟?chuàng)傷過程這個(gè)“故事”的最重要的神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)。 因此，我們?yōu)榛?br> 慢性創(chuàng)傷的記憶 慢性的精神創(chuàng)傷過程中，上述的片斷回憶可以持續(xù)存在幾年甚至幾十年。 Rauch和van der Kolk對(duì)這種現(xiàn)象的神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制作了進(jìn)一步的研究。在一個(gè)后續(xù)的研究中，他們讓8位有不同創(chuàng)傷經(jīng)歷的當(dāng)事人（比如其中一位女性，因?yàn)殛J紅燈而直接造成了自己同在車上的孩子們的死亡），通過朗讀創(chuàng)傷故事（事故現(xiàn)場(chǎng)記錄）而引發(fā)創(chuàng)傷回憶，再通過正電子發(fā)射斷層掃描（PET）研究在大腦的哪些區(qū)域葡萄糖的消耗量增加。把這一結(jié)果和閱讀毫無壓力的對(duì)日常生活流水賬似的記錄時(shí)所作的PET結(jié)果進(jìn)行比較，關(guān)鍵性的差異就出來了（Rauch等）。 PET結(jié)果顯示，大腦被激活的模式非常有趣： 當(dāng)大腦中出現(xiàn)對(duì)創(chuàng)傷性事件的片斷凌亂的回憶時(shí)，被激活的部分基本上都在右腦。其中，特別活躍的區(qū)域是對(duì)情感信息的處理極為重要的一些區(qū)域，比如： 杏仁核，島狀結(jié)構(gòu)（腦島），顳葉中部，右側(cè)視皮質(zhì)。 與此同時(shí)，左側(cè)的額葉下區(qū)域的活躍度有顯著性下降，比如布洛卡區(qū)域附近，其功能主要是將經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為可用于交流的語言。 這一結(jié)果在晚些時(shí)候由Shin等人發(fā)表的研究結(jié)果所證實(shí)（Shin等，1997）。簡言之，在嚴(yán)重精神創(chuàng)傷患者發(fā)生以后，受害人兩側(cè)大腦半腦的重要區(qū)域的功能會(huì)出現(xiàn)脫節(jié)： 左半球的主要功能在于對(duì)信息進(jìn)行分析、連慣、分類，主要通過詞語、符號(hào)進(jìn)行操作。而右半球則主要負(fù)責(zé)對(duì)來自杏仁體周圍核團(tuán)的非言語性、整體的、動(dòng)力性的信息進(jìn)行處理，例如恐懼等情緒信號(hào)?？偟恼f來，左半球略受抑制，而右半球略占優(yōu)勢(shì)。 兩種回憶方式 對(duì)于創(chuàng)傷受害人來講，由于對(duì)創(chuàng)傷經(jīng)歷的回憶常常會(huì)伴隨情緒的負(fù)擔(dān)，因此回憶的時(shí)序性很差（比如患者常常會(huì)說：“簡直就像剛才發(fā)生的一樣”），并且常常在緊隨創(chuàng)傷之后會(huì)出現(xiàn)失語（van der Kolk等，1997）。此時(shí)，信息處理的過程被“卡住”，相關(guān)的信息滯留在大腦的某些區(qū)域，并常常在隨后的幾年甚至幾十里持續(xù)引發(fā)痛苦和癥狀，而不是一般情形下，能夠“吃一塹，長一智”。 這些研究結(jié)果對(duì)于我們理解精神創(chuàng)傷以及此間的信息處理過程還具有更加深遠(yuǎn)的意義： 在精神創(chuàng)傷發(fā)生的時(shí)候，似乎往日行之有效的信息處理過程以及消除負(fù)性情緒的機(jī)制都停滯下來。那些負(fù)性的、凌亂的信息以片段的形式被儲(chǔ)存在右半球。這些令患者感到困惑，以各種元素的方式閃回的信息片段，是患者在經(jīng)歷創(chuàng)傷之后無法做到完整清晰地?cái)⑹鰟?chuàng)傷過程這個(gè)“故事”的最重要的神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)。 因此，我們?yōu)榛己蛌an der Kolk對(duì)這種現(xiàn)象的神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制作了進(jìn)一步的研究。在一個(gè)后續(xù)的研究中，他們讓8位有不同創(chuàng)傷經(jīng)歷的當(dāng)事人（比如其中一位女性，因?yàn)殛J紅燈而直接造成了自己同在車上的孩子們的死亡），通過朗讀創(chuàng)傷故事（事故現(xiàn)場(chǎng)記錄）而引發(fā)創(chuàng)傷回憶，再通過正電子發(fā)射斷層掃描（和van der Kolk對(duì)這種現(xiàn)象的神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制作了進(jìn)一步的研究。在一個(gè)后續(xù)的研究中，他們讓8位有不同創(chuàng)傷經(jīng)歷的當(dāng)事人（比如其中一位女性，因?yàn)殛J紅燈而直接造成了自己同在車上的孩子們的死亡），通過朗讀創(chuàng)傷故事（事故現(xiàn)場(chǎng)記錄）而引發(fā)創(chuàng)傷回憶，再通過正電子發(fā)射斷層掃描（PET）研究在大腦的哪些區(qū)域葡萄糖的消耗量增加。把這一結(jié)果和閱讀毫無壓力的對(duì)日常生活流水賬似的記錄時(shí)所作的PET結(jié)果進(jìn)行比較，關(guān)鍵性的差異就出來了（Rauch等）。 PET結(jié)果顯示，大腦被激活的模式非常有趣： 當(dāng)大腦中出現(xiàn)對(duì)創(chuàng)傷性事件的片斷凌亂的回憶時(shí)，被激活的部分基本上都在右腦。其中，特別活躍的區(qū)域是對(duì)情感信息的處理極為重要的一些區(qū)域，比如： 杏仁核，島狀結(jié)構(gòu)（腦島），顳葉中部，右側(cè)視皮質(zhì)。 與此同時(shí)，左側(cè)的額葉下區(qū)域的活躍度有顯著性下降，比如布洛卡區(qū)域附近，其功能主要是將經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為可用于交流的語言。 這一結(jié)果在晚些時(shí)候由Shin等人發(fā)表的研究結(jié)果所證實(shí)（Shin等，1997）。簡言之，在嚴(yán)重精神創(chuàng)傷患者發(fā)生以后，受害人兩側(cè)大腦半腦的重要區(qū)域的功能會(huì)出現(xiàn)脫節(jié)： 左半球的主要功能在于對(duì)信息進(jìn)行分析、連慣、分類，主要通過詞語、符號(hào)進(jìn)行操作。而右半球則主要負(fù)責(zé)對(duì)來自杏仁體周圍核團(tuán)的非言語性、整體的、動(dòng)力性的信息進(jìn)行處理，例如恐懼等情緒信號(hào)?？偟恼f來，左半球略受抑制，而右半球略占優(yōu)勢(shì)。 兩種回憶方式 對(duì)于創(chuàng)傷受害人來講，由于對(duì)創(chuàng)傷經(jīng)歷的回憶常常會(huì)伴隨情緒的負(fù)擔(dān)，因此回憶的時(shí)序性很差（比如患者常常會(huì)說：“簡直就像剛才發(fā)生的一樣”），并且常常在緊隨創(chuàng)傷之后會(huì)出現(xiàn)失語（van der Kolk等，1997）。此時(shí)，信息處理的過程被“卡住”，相關(guān)的信息滯留在大腦的某些區(qū)域，并常常在隨后的幾年甚至幾十里持續(xù)引發(fā)痛苦和癥狀，而不是一般情形下，能夠“吃一塹，長一智”。 這些研究結(jié)果對(duì)于我們理解精神創(chuàng)傷以及此間的信息處理過程還具有更加深遠(yuǎn)的意義： 在精神創(chuàng)傷發(fā)生的時(shí)候，似乎往日行之有效的信息處理過程以及消除負(fù)性情緒的機(jī)制都停滯下來。那些負(fù)性的、凌亂的信息以片段的形式被儲(chǔ)存在右半球。這些令患者感到困惑，以各種元素的方式閃回的信息片段，是患者在經(jīng)歷創(chuàng)傷之后無法做到完整清晰地?cái)⑹鰟?chuàng)傷過程這個(gè)“故事”的最重要的神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)。 因此，我們?yōu)榛糚ET）研究在大腦的哪些區(qū)域葡萄糖的消耗量增加。把這一結(jié)果和閱讀毫無壓力的對(duì)日常生活流水賬似的記錄時(shí)所作的PET結(jié)果進(jìn)行比較，關(guān)鍵性的差異就出來了（Rauch等）。 PET結(jié)果顯示，大腦被激活的模式非常有趣： 當(dāng)大腦中出現(xiàn)對(duì)創(chuàng)傷性事件的片斷凌亂的回憶時(shí)，被激活的部分基本上都在右腦。其中，特別活躍的區(qū)域是對(duì)情感信息的處理極為重要的一些區(qū)域，比如： 創(chuàng)傷性回憶是一種零碎的回憶 創(chuàng)傷性事件發(fā)生以后，大腦對(duì)信息的處理如何？為了研究這一課題，美國麻省綜合醫(yī)院調(diào)查了46位不同類型的創(chuàng)傷性事件的受害者（van der Kolk＆Fisler 1995），創(chuàng)傷類型涵蓋了暴力、童年期性侵害、意外事故以及成年期經(jīng)歷戰(zhàn)爭等。他的調(diào)查涉及到受害人在創(chuàng)傷發(fā)生后的不同時(shí)間里對(duì)創(chuàng)傷的回憶方式： 他研究了創(chuàng)傷剛剛發(fā)生時(shí)、在創(chuàng)傷程度最嚴(yán)重的時(shí)候、以及在進(jìn)行調(diào)查三個(gè)不同的時(shí)點(diǎn)，并著重調(diào)查創(chuàng)傷回憶中有哪些元素參與，結(jié)果如下： 視覺由情景或由圖像引發(fā)的結(jié)果。 情緒感受（比如難過的感受） 觸覺身體感知的方式（比如是以沖撞還是以觸摸的形式） 嗅覺作為嗅覺印象（比如焦糊氣味） 聽覺作為聽覺回憶（比如槍擊聲、尖叫聲） 敘事作為可以向人們講述的創(chuàng)傷故事 這一研究所觀察到的一些現(xiàn)象特別值得關(guān)注，并且與治療有密切關(guān)系： 嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷，在緊接事發(fā)之后，或在其痛苦程度最重的時(shí)候，往往也是最急切地尋求幫助的時(shí)候，主要以單一的、片段的知覺回憶出現(xiàn)。 回憶中出現(xiàn)的元素不一定總與創(chuàng)傷經(jīng)歷緊密相連。所以，當(dāng)事人可以出現(xiàn)與創(chuàng)傷經(jīng)歷毫不相關(guān)的回憶，如：聞到焦糊味但事發(fā)當(dāng)時(shí)并沒有東西被燒糊。 畫面回憶最為常見，但也有20%的受害人沒有關(guān)于創(chuàng)傷的畫面回憶。 凌亂、片段的回憶很少會(huì)隨著時(shí)間的流逝自行減少。 創(chuàng)傷發(fā)生后的短時(shí)間里，沒有一個(gè)受害人會(huì)有敘事式回憶。即使在最痛苦，也是最有可能尋求治療性接觸的時(shí)候，也依然有超過50%的當(dāng)事人不會(huì)去講述與創(chuàng)傷性事件有關(guān)的故事。 這一結(jié)果對(duì)于這類患者的治療還有以下一些意義：部分混亂的感官印象和凌亂片斷的回憶是精神創(chuàng)傷的典型特征之一。 我們對(duì)患者所表述對(duì)“我是不是要瘋了”、“我簡直不敢相信這是真的”等等的恐懼應(yīng)該客觀地評(píng)價(jià)，不要馬上就把它們與精神病性的表現(xiàn)聯(lián)系起來。如果我們告訴他們，這些只是創(chuàng)傷后的假性幻覺，而不是精神病性的幻覺，會(huì)對(duì)他們是一種極大的安慰。有的時(shí)候，只有在病人對(duì)抗精神病藥物的擔(dān)心恐懼被消除后，病人才敢于報(bào)告上述癥狀。 因?yàn)椴∪藷o法真實(shí)準(zhǔn)確地報(bào)告自己的體驗(yàn)，治療師應(yīng)該能夠妥善巧妙地使用心理治療最主要工具之一的語言幫助。 慢性創(chuàng)傷的記憶 慢性的精神創(chuàng)傷過程中，上述的片斷回憶可以持續(xù)存在幾年甚至幾十年。 Rauch杏仁核，島狀結(jié)構(gòu)（腦島），顳葉中部，右側(cè)視皮質(zhì)。 與此同時(shí)，左側(cè)的額葉下區(qū)域的活躍度有顯著性下降，比如布洛卡區(qū)域附近，其功能主要是將經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為可用于交流的語言。 這一結(jié)果在晚些時(shí)候由Shin等人發(fā)表的研究結(jié)果所證實(shí)（Shin等，1997）。 左半球的主要功能在于對(duì)信息進(jìn)行分析、連慣、分類，主要通過詞語、符號(hào)進(jìn)行操作。而右半球則主要負(fù)責(zé)對(duì)來自杏仁體周圍核團(tuán)的非言語性、整體的、動(dòng)力性的信息進(jìn)行處理，例如恐懼等情緒信號(hào)。總的說來，左半球略受抑制，而右半球略占優(yōu)勢(shì)。 兩種回憶方式 對(duì)于創(chuàng)傷受害人來講，由于對(duì)創(chuàng)傷經(jīng)歷的回憶常常會(huì)伴隨情緒的負(fù)擔(dān)，因此回憶的時(shí)序性很差（比如患者常常會(huì)說：“簡直就像剛才發(fā)生的一樣”），并且常常在緊隨創(chuàng)傷之后會(huì)出現(xiàn)失語（van der Kolk等，1997）。此時(shí)，信息處理的過程被“卡住”，相關(guān)的信息滯留在大腦的某些區(qū)域，并常常在隨后的幾年甚至幾十里持續(xù)引發(fā)痛苦和癥狀，而不是一般情形下，能夠“吃一塹，長一智”。 在精神創(chuàng)傷發(fā)生的時(shí)候，似乎往日行之有效的信息處理過程以及消除負(fù)性情緒的機(jī)制都停滯下來。那些負(fù)性的、凌亂的信息以片段的形式被儲(chǔ)存在右半球。這些令患者感到困惑，以各種元素的方式閃回的信息片段，是患者在經(jīng)歷創(chuàng)傷之后無法做到完整清晰地?cái)⑹鰟?chuàng)傷過程這個(gè)“故事”的最重要的神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)。 談到治療，不可避免地還要提及與創(chuàng)傷性疾病的治療密切相關(guān)的（至少以下）兩種回憶方式：者精神檢查時(shí)，以及在澄清、理解患者及其障礙時(shí)，必須要考慮到上述過程。對(duì)于患者來講，當(dāng)他們知道不是因自己瘋了，出現(xiàn)那些癥狀只是他們對(duì)一種瘋狂的處境有正常的反應(yīng)而已。 談到治療，不可避免地還要提及與創(chuàng)傷性疾病的治療密切相關(guān)的（至少以下）兩種回憶方式： 一是顯性（敘事式的）回憶，主要儲(chǔ)存在左半球。它與如何講述創(chuàng)傷性經(jīng)歷的能力及其象征性意義有關(guān)。 二是隱性回憶，主要儲(chǔ)存在右半球。它主要受（感官）信息片斷激發(fā)，與負(fù)性情緒相關(guān)聯(lián)，部分或完全受無意識(shí)現(xiàn)象比如情境性因素影響（Argen lander 1970），并參與回避過程。 在治療過程中，我們應(yīng)該同時(shí)注意到這兩種不同類型的記憶方式。因?yàn)槌晒Φ闹委熗粌H僅表現(xiàn)為分析、理解受左半球支配的認(rèn)知功能的加強(qiáng)，同時(shí)也應(yīng)關(guān)注和處理創(chuàng)傷回憶中的另外一部分，亦即那些被以片段的形式保存在右半球的隱性回憶。 令人感到十分無奈的是，作為心理治療主要手段的語言本身，對(duì)于隱性回憶似乎常常也是一籌莫展。相反，許多受害人在歷經(jīng)多年的心理治療之后都會(huì)說出下面這番十分經(jīng)典的話來：“沒錯(cuò)，現(xiàn)在我知道應(yīng)該怎樣來看待和處理這些回憶和感受了。但從感覺上講，它給我?guī)淼呢?fù)擔(dān)和治療開始的時(shí)候相比沒什么兩樣?！?盡管患者能更平靜地看待和處理相關(guān)回憶，但臨床癥狀（感覺的涌入和回避）的真正改善只有當(dāng)這些片段的信息在治療直接被提出并被處理后才有可能。 一是顯性（敘事式的）回憶，主要儲(chǔ)存在左半球。它與如何講述創(chuàng)傷性經(jīng)歷的能力及其象征性意義有關(guān)。 二是隱性回憶，主要儲(chǔ)存在右半球。它主要受（感官）信息片斷激發(fā)，與負(fù)性情緒相關(guān)聯(lián)，部分或完全受無意識(shí)現(xiàn)象比如情境性因素影響（Argen lander 1970），并參與回避過程。 創(chuàng)傷性回憶是一種零碎的回憶 創(chuàng)傷性事件發(fā)生以后，大腦對(duì)信息的處理如何？為了研究這一課題，美國麻省綜合醫(yī)院調(diào)查了46位不同類型的創(chuàng)傷性事件的受害者（van der Kolk＆Fisler 1995），創(chuàng)傷類型涵蓋了暴力、童年期性侵害、意外事故以及成年期經(jīng)歷戰(zhàn)爭等。他的調(diào)查涉及到受害人在創(chuàng)傷發(fā)生后的不同時(shí)間里對(duì)創(chuàng)傷的回憶方式： 他研究了創(chuàng)傷剛剛發(fā)生時(shí)、在創(chuàng)傷程度最嚴(yán)重的時(shí)候、以及在進(jìn)行調(diào)查三個(gè)不同的時(shí)點(diǎn)，并著重調(diào)查創(chuàng)傷回憶中有哪些元素參與，結(jié)果如下： 視覺由情景或由圖像引發(fā)的結(jié)果。 情緒感受（比如難過的感受） 觸覺身體感知的方式（比如是以沖撞還是以觸摸的形式） 嗅覺作為嗅覺印象（比如焦糊氣味） 聽覺作為聽覺回憶（比如槍擊聲、尖叫聲） 敘事作為可以向人們講述的創(chuàng)傷故事 這一研究所觀察到的一些現(xiàn)象特別值得關(guān)注，并且與治療有密切關(guān)系： 嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷，在緊接事發(fā)之后，或在其痛苦程度最重的時(shí)候，往往也是最急切地尋求幫助的時(shí)候，主要以單一的、片段的知覺回憶出現(xiàn)。 回憶中出現(xiàn)的元素不一定總與創(chuàng)傷經(jīng)歷緊密相連。所以，當(dāng)事人可以出現(xiàn)與創(chuàng)傷經(jīng)歷毫不相關(guān)的回憶，如：聞到焦糊味但事發(fā)當(dāng)時(shí)并沒有東西被燒糊。 畫面回憶最為常見，但也有20%的受害人沒有關(guān)于創(chuàng)傷的畫面回憶。 凌亂、片段的回憶很少會(huì)隨著時(shí)間的流逝自行減少。 創(chuàng)傷發(fā)生后的短時(shí)間里，沒有一個(gè)受害人會(huì)有敘事式回憶。即使在最痛苦，也是最有可能尋求治療性接觸的時(shí)候，也依然有超過50%的當(dāng)事人不會(huì)去講述與創(chuàng)傷性事件有關(guān)的故事。 這一結(jié)果對(duì)于這類患者的治療還有以下一些意義：部分混亂的感官印象和凌亂片斷的回憶是精神創(chuàng)傷的典型特征之一。 我們對(duì)患者所表述對(duì)“我是不是要瘋了”、“我簡直不敢相信這是真的”等等的恐懼應(yīng)該客觀地評(píng)價(jià)，不要馬上就把它們與精神病性的表現(xiàn)聯(lián)系起來。如果我們告訴他們，這些只是創(chuàng)傷后的假性幻覺，而不是精神病性的幻覺，會(huì)對(duì)他們是一種極大的安慰。有的時(shí)候，只有在病人對(duì)抗精神病藥物的擔(dān)心恐懼被消除后，病人才敢于報(bào)告上述癥狀。 因?yàn)椴∪藷o法真實(shí)準(zhǔn)確地報(bào)告自己的體驗(yàn)，治療師應(yīng)該能夠妥善巧妙地使用心理治療最主要工具之一的語言幫助。 慢性創(chuàng)傷的記憶 慢性的精神創(chuàng)傷過程中，上述的片斷回憶可以持續(xù)存在幾年甚至幾十年。 Rauch在治療過程中，我們應(yīng)該同時(shí)注意到這兩種不同類型的記憶方式。因?yàn)槌晒Φ闹委熗粌H僅表現(xiàn)為分析、理解受左半球支配的認(rèn)知功能的加強(qiáng)，同時(shí)也應(yīng)關(guān)注和處理創(chuàng)傷回憶中的另外一部分，亦即那些被以片段的形式保存在右半球的隱性回憶。 令人感到十分無奈的是，作為心理治療主要手段的語言本身，對(duì)于隱性回憶似乎常常也是一籌莫展。相反，許多受害人在歷經(jīng)多年的心理治療之后都會(huì)說出下面這番十分經(jīng)典的話來：“沒錯(cuò)，現(xiàn)在我知道應(yīng)該怎樣來看待和處理這些回憶和感受了。但從感覺上講，它給我?guī)淼呢?fù)擔(dān)和治療開始的時(shí)候相比沒什么兩樣?！?br> 盡管患者能更平靜地看待和處理相關(guān)回憶，但臨床癥狀（感覺的涌入和回避）的真正改善只有當(dāng)這些片段的信息在治療直接被提出并被處理后才有可能。 人腦奧秘之恐懼由來 l 人腦是如何工作的呢？人腦處于好像是為其量身定造的顱骨內(nèi)，遠(yuǎn)離體內(nèi)其他器官，其粘稠度與半生的雞蛋類似，而且沒有活動(dòng)的部分。很顯然，大腦無法承受任何物理張力或化學(xué)刺激。古希臘人由此得出結(jié)論：這個(gè)隱蔽的實(shí)體是靈魂的理想棲身所。 l 希臘哲人醫(yī)生Alcmaeon發(fā)現(xiàn)確有連接物導(dǎo)向腦部，他斷定這個(gè)區(qū)域就是思維的發(fā)生地，這個(gè)革命性的想法與埃及解剖學(xué)家Herophilus,、Erasistratus的觀察異曲同工。 l 但是，如果腦是思維的中心，那么靈魂又該棲身何處呢？ l 神經(jīng)科學(xué)研究是多學(xué)科、多層次的。神經(jīng)科學(xué)的每一次飛躍幾乎都與某種研究方法的出現(xiàn)有關(guān)。從形態(tài)學(xué)的束路追蹤法、組織化學(xué)法、原位雜交擊；從聚焦激光掃描 顯微境，到生理學(xué)的腦內(nèi)微透析書、腦片、微電泳及行為學(xué)方法；從電生理的電壓鉗、膜片和腦電波，到生物化學(xué)的層析法、放射免疫法、免疫印跡法等；從種類繁 多的分子生物學(xué)方法到各種腦成像技術(shù)。每種新方法的出現(xiàn)都打開了一扇門，引入一個(gè)新領(lǐng)域。 l 實(shí)踐證明，即使不能 徹底了解人腦的奧秘，也可無限地逼近。廣義的恐懼 我們大多數(shù)人都怕成為無名小卒，總想在社會(huì)地位上尋求滿足，因?yàn)槲覀兊纳鐣?huì)就是如此現(xiàn)實(shí)，有地位的權(quán)貴就備受尊崇，沒有地位的人就被踢來踢去。世上每個(gè)人都想在社會(huì)、家庭中爭一席之地，甚至還想坐在上帝的右邊，這個(gè)地位還必須是眾人共同向往的，否則就算不上什么地位了。 這種對(duì)地位、權(quán)勢(shì)、利益的追求，希望在某方面被社會(huì)視為卓越的心理，都不過是一種駕馭他人的欲望。這種欲望本身就是某種形式的侵略性。那種侵略性和院子里到處啄食的小雞有什么兩樣？造成這種侵略性的原因何在？不就是內(nèi)心的恐懼嗎？--外表強(qiáng)勢(shì)，內(nèi)心脆弱。 恐懼絕不是抽象的，我們的恐懼通常都和某個(gè)事物相關(guān)。你是否認(rèn)識(shí)自己的恐懼？怕失去工作，怕衣食金錢匱乏，怕鄰居或大眾對(duì)你的評(píng)語，怕成就不夠大，怕失去社會(huì)地位、被人譏諷歧視，或是害怕痛苦和疾病，怕受人控制，怕沒有愛與被愛的因緣，怕死亡，怕活得像行尸走肉，怕寂寞無聊、不能活出別人對(duì)你的期待、失去信仰等。 l 18/40/60原則 l 當(dāng)你18歲時(shí)，你擔(dān)心每一個(gè)人怎樣看你； l 當(dāng)你40歲時(shí)，你不在乎任何人怎樣看你； l 當(dāng)你60歲時(shí)，你了解根本沒有人在意你。 狹義的恐懼 恐懼癥是以恐怖癥狀為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)癥?；颊邔?duì)某些特定的對(duì)象產(chǎn)生強(qiáng)烈和不必要的恐懼，伴有回避行為。恐懼的對(duì)象可能是單一的或多種的，如動(dòng)物、廣場(chǎng)、閉室、登高或社交活動(dòng)等?？謶职l(fā)作時(shí)往往伴有顯著的植物神經(jīng)癥狀。當(dāng)事人極力回避所害怕的處境，恐懼反應(yīng)與引起恐懼的對(duì)象極不相稱，他本人也知道害怕是過分的、不應(yīng)該的或不合理的，卻難以控制而反復(fù)出現(xiàn)。 恐懼案例1 站在野三坡蹦極跳臺(tái)上， 我承認(rèn)我當(dāng)時(shí)很害怕，看到55米下的溪水，清澈見底，我的第一反應(yīng)就是水好淺，要是繩子斷了，我就跟與天地同寂了。一只強(qiáng)壯有力的手臂放在我的背后，是工作人員的，我下意識(shí)地回頭看了一下工作人員，他們身上都綁著密密麻麻的保護(hù)繩子，難道是之前曾經(jīng)有過工作人員和身強(qiáng)力壯的客戶在糾纏中反被推下去的先例？我的意識(shí)就到此為止了。那只手推了我一把，一個(gè)筆直下墜的僵硬的身影，出現(xiàn)在野三坡的天空，我大腦一片空白，好幾秒過去了，怎么還沒有停？難道給了我60米的繩子？我考！一聲氣壯山河的慘叫撕破了岸邊的叫好聲 恐懼案例2 23歲的Cari開始因?yàn)楸巢刻弁淳驮\，常規(guī)B超檢查發(fā)現(xiàn)他的腎臟上有很淡的斑點(diǎn)，于是要求他進(jìn)一步做X光片，一進(jìn)入放射室Cari就認(rèn)為醫(yī)生一定會(huì)查出自己患了癌癥，而且必須接受化療，10秒鐘后，他就想到了化療的副作用：頭發(fā)掉光、不停嘔吐、痛不欲生、死了。30秒之后感到非?？謶郑霈F(xiàn)心跳加快、雙手冰涼、大口喘氣、全身冒汗，然后他對(duì)醫(yī)生說“我不能照X片”。 恐懼案例3 美國有個(gè)心理學(xué)家名叫Watson, 他認(rèn)為恐懼可以通過學(xué)習(xí)而產(chǎn)生, 同樣也可以通過學(xué)習(xí)而消除。 Watson試圖在實(shí)驗(yàn)室里證明他的理論, 他找來一個(gè)剛剛出生十一個(gè)月名叫Albert的嬰兒。 他的第一個(gè)實(shí)驗(yàn)是想使Albert對(duì)大白鼠產(chǎn)生恐懼反應(yīng)。 實(shí)驗(yàn)一開始他發(fā)現(xiàn)孩子聽到大的聲音和失去支持時(shí), 便產(chǎn)生恐懼反應(yīng), 還發(fā)現(xiàn)不管是什么東西, 只要距離他在十二英寸之內(nèi), 他就想法得到它, 得到之后便擺弄它。 這個(gè)孩子對(duì)巨大聲響的反應(yīng)同其它孩子的反應(yīng)是一樣的。 Watson找來一根直徑一英寸, 長三英尺的鋼棍, 當(dāng)用錘子敲擊這根鋼棍時(shí), 孩子便產(chǎn)生明顯的恐懼反應(yīng), 在做完上述預(yù)備實(shí)驗(yàn)之后, Watson便開始正式做實(shí)驗(yàn), 他先讓Albert玩弄一只大白鼠, 孩子玩得很高興, 幾周之內(nèi)毫無懼怕的跡象。有一天正當(dāng)Albert伸手去觸摸那只大白鼠時(shí), Watson用錘子猛敲那只鋼棍, 發(fā)出很強(qiáng)的噪聲, 使Albert產(chǎn)生了很不愉快的感覺。 Watson是這樣描述當(dāng)時(shí)孩子的表現(xiàn)的: 他被嚇得猛然跳了起來, 然后跌倒, 一頭扎進(jìn)床上的被子里, 可是孩子并沒有哭叫。以后Watson便重復(fù)地這樣做, 每當(dāng)孩子伸手觸摸大白鼠時(shí), Watson便敲擊鋼棍, 孩子便猛然跳起然后跌倒, 繼而哭泣這種作法顯然給Albert留下了很深的印象。一周之后Watson又讓Albert玩弄大白鼠, 這時(shí)孩子對(duì)動(dòng)物不怎么感興趣, 看來有點(diǎn)膽怯。 Watson對(duì)當(dāng)時(shí)的情況是這樣描述的: 當(dāng)把動(dòng)物突然呈現(xiàn)在孩子的面前時(shí), Albert并沒有走上前去接近它。 當(dāng)實(shí)驗(yàn)者逐漸把大白鼠移近阿爾伯特時(shí), 孩子便試探性地伸出左手。 當(dāng)動(dòng)物用鼻子嗅他的左手時(shí), 他立刻把左手縮了回去。 后來他伸手去摸大白鼠的頭, 當(dāng)還沒有碰到動(dòng)物時(shí), 便又把手縮了回來。 在進(jìn)行本實(shí)驗(yàn)之前, Albert是不怕大白鼠的,而這種實(shí)驗(yàn)重復(fù)多次之后, 他不但懼怕大白鼠, 而且害怕兔子, 害怕用海豹皮作的衣服外套和棉花。 所幸的是Watson還可以通過重新形成條件反射的方法, 或者稱作去條件反射 (deconditioning) 的方法, 使形成的恐懼予以消除。 Peter是一位三歲的男孩, 他不但懼怕大白鼠, 也怕兔子、毛大衣、羽毛、棉團(tuán)、青蛙、魚和機(jī)械玩具。 Peter很象剛才所說的Albert, 所不同的是, Peter的恐懼不是在實(shí)驗(yàn)室里而是在家里養(yǎng)成的。 Watson有一位研究生名叫Jones, Watson交給他一項(xiàng)任務(wù), 要他設(shè)法減輕Peter的恐懼行為。 Jones想出了一個(gè)好主意, 她把Peter置身于他所害怕的那些東西面前, 同時(shí)讓其它一些孩子在場(chǎng), 而那些孩子對(duì)Jones害怕的動(dòng)物并不害怕。 Jones把這種方法叫做 "社會(huì)因素法"。 Jones之所以這樣做是因?yàn)樗葡? 如果他看到其它孩子玩弄這些東西, 他的好奇心就足以使他戰(zhàn)勝恐懼。 這種方法取得了一定的效果, Peter的恐懼開始逐漸消退, 不幸的是, 在實(shí)驗(yàn)過程中Peter患了猩紅熱, 住了兩個(gè)月醫(yī)院。 出院那天, 正當(dāng)他和護(hù)士上出租汽車時(shí), 有一只個(gè)子很大的狗向他們發(fā)起了攻擊, 他們兩個(gè)一陣慌忙, 當(dāng)Peter躺在汽車上時(shí), 顯得精疲力竭。 經(jīng)過幾天恢復(fù)之后, Jones又把Peter帶進(jìn)實(shí)驗(yàn)室, 想看看他是否還害怕以前所害怕的那些東西, 出乎意料的是, 他比以前怕得更厲害。 在Peter身上所作的實(shí)驗(yàn)失敗了, 但Jones和Watson并不灰心, 他們決定變換一下方法再做一次。 他們想,如果把Peter所害怕的東西, 同可能引起愉快感的東西放在一起, 呈現(xiàn)給他, 也許他就不會(huì)再害怕了。 于是他們獨(dú)出心裁地利用Peter吃午飯的機(jī)會(huì)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。 他們把Peter領(lǐng)進(jìn)退一個(gè)長約 40 英尺的大飯廳里, 讓他坐在一把高椅子上, 當(dāng)他吃得正高興的時(shí)侯, 把一只兔子放在遠(yuǎn)處讓Peter看。 因?yàn)榫嚯x遠(yuǎn), 兔子又是放在鐵絲籠子里的, Peter并不害怕, 照樣吃他的飯。 以后每當(dāng)吃午飯時(shí)便如法炮制。 不過逐日將兔子移近, 后來竟把兔子放在桌上, 進(jìn)而又放在他的大腿上, 最后Peter一手吃飯, 一手玩兔子, 恐懼就這樣消除了。 創(chuàng)傷性記憶(精神創(chuàng)傷或心理創(chuàng)傷）是指那些由于生活中具有較為嚴(yán)重的傷害事件所引起的心理、情緒甚至生理的不正常狀態(tài)。 創(chuàng)傷性記憶 post－traumatic stress disorder 縮 寫 PTSD 這種不正常的狀態(tài)可能比較輕微，經(jīng)過一段時(shí)間（通常在三個(gè)月之內(nèi)）的自我調(diào)整就可以自動(dòng)痊愈。但是也有一些精神創(chuàng)傷的影響會(huì)延續(xù)較長的時(shí)間，甚至常常是終身的。對(duì)于較為嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷，在心理學(xué)和精神科的分類中被稱為“創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙” 英文： post－traumatic stress disorder 人們常常根據(jù)創(chuàng)傷事件的嚴(yán)重程度來判斷精神創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，認(rèn)為如果一個(gè)人遇到了嚴(yán)重可怕的災(zāi)難事件（如911，東南亞海嘯等），那么他一定受到了嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷，相反，如果創(chuàng)傷事件不很嚴(yán)重（如失戀或職場(chǎng)挫折等），就會(huì)認(rèn)為這個(gè)人的精神所受到的傷害不會(huì)很嚴(yán)重。其實(shí)這種看法是非常錯(cuò)誤的。對(duì)一個(gè)內(nèi)心堅(jiān)強(qiáng)的人來說，非常嚴(yán)重的創(chuàng)傷事件也可能并不引起嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷，相反，對(duì)一個(gè)心理比較脆弱的人來說，一般人認(rèn)為并不很嚴(yán)重的事件也足以引發(fā)嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷。所以我們判斷一個(gè)人的精神創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度并不根據(jù)創(chuàng)傷事件的嚴(yán)重程度，而是根據(jù)當(dāng)事人的心理，情緒和生理的反應(yīng)程度。 輕度的精神創(chuàng)傷可能表現(xiàn)為情緒低落，郁郁寡歡，傷心落淚，生活動(dòng)力下降，不愿和人交往，對(duì)生活缺乏興趣等等。這種情況在我們的生活中非常常見，甚至嚴(yán)格地講，每一個(gè)人在自己的一生中都要多次經(jīng)歷到。這種情況通常通過親人和朋友的安慰和支持，自我的調(diào)節(jié)，經(jīng)過一段時(shí)間的調(diào)整，就可以自我痊愈，而不需要專業(yè)的治療。但是如果上述狀態(tài)持續(xù)超過3個(gè)月以上，就應(yīng)該考慮尋求專業(yè)人士的幫助了。治療可以是通過藥物，但也可以通過非藥物的心理咨詢或心理治療。 中度的精神創(chuàng)傷可能表現(xiàn)為長時(shí)間的情緒低落，悲觀厭世，社會(huì)性孤獨(dú)自閉，或嚴(yán)重的睡眠障礙，焦慮緊張，恐懼膽小，甚至出現(xiàn)自殺傾向。這時(shí)候常常會(huì)被誤診為抑郁癥，神經(jīng)衰弱，焦慮癥或恐懼癥。經(jīng)過服用抗抑郁藥物，抗焦慮藥物后效果并不佳。因此需要特殊的，專門針對(duì)精神創(chuàng)傷的治療方法進(jìn)行治療才會(huì)奏效。治療主要依靠非藥物的心理治療，藥物治療只能起到輔助的的作用。 嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷也被稱為PTSD，它除了上述癥狀之外，還具有典型的癥狀，如傷害事件的記憶或畫面不斷地出現(xiàn)在夢(mèng)境中，或即使在清醒狀態(tài)中也不斷地在腦海中重現(xiàn)，因而使受害者經(jīng)常處于驚恐和痛苦之中不可自拔，好像創(chuàng)傷事件就發(fā)生在剛才。這種現(xiàn)象被稱為“閃回”。另外，生活中的很多正常的場(chǎng)景可能成為誘發(fā)創(chuàng)傷記憶的“扳機(jī)點(diǎn)”，喚醒對(duì)創(chuàng)傷事件的回憶和體驗(yàn)，從而造成強(qiáng)烈的情緒和生理反應(yīng)。更為嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是童年期創(chuàng)傷還可能造成嚴(yán)重的人格扭曲，心理變態(tài)。對(duì)于這種情況，必須需要經(jīng)過系統(tǒng)嚴(yán)格的精神創(chuàng)傷治療治療方可治愈或得到改善。 遺憾的是我國目前真正受到系統(tǒng)嚴(yán)格的精神創(chuàng)傷治療師并不多，所以大量精神創(chuàng)傷的受害者都是被作為普通的抑郁癥，神經(jīng)衰弱，或者神經(jīng)癥進(jìn)行治療的，其療效非常有限。 PTSD的患病率 據(jù)美國精神病協(xié)會(huì)(American Psychiatry Association，APA)統(tǒng)計(jì)，美國PTSD的人群總體患病率為1～14%，平均為8%，個(gè)體終生患病危險(xiǎn)性達(dá)3～58%，女性約是男性的2倍。德國研究結(jié)果為人群總體患病危險(xiǎn)性僅為1.3%，而阿爾及利亞研究結(jié)果顯示高達(dá)37.4%，同時(shí)PTSD患者的自殺危險(xiǎn)性亦高于普通人群，高達(dá)19%。一般說來，不同的人群或個(gè)體，不同應(yīng)激事件所致PTSD的患病危險(xiǎn)性亦不相同。有研究表明，交通事故后，無論受傷與否，約25%的兒童會(huì)患 PTSD，且缺乏父母關(guān)愛的青少年受傷更易罹患本病。幼年遭受軀體或性虐待，10～55%的患者成年后患PTSD，50～75%兒童PTSD患者癥狀會(huì)一直延續(xù)到成年。青少年罪犯中，PTSD的患病率是普通青少年的4倍，其中，女性是男性的2倍。Brimes對(duì)8名空難幸存者研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷后一周有4名患急性應(yīng)激障礙，一個(gè)月后3名患PTSD，且2名共病抑郁障礙。另一項(xiàng)對(duì)海灣戰(zhàn)爭的3000住院士兵研究發(fā)現(xiàn)，有13%的士兵患有PTSD。 Goenjian等調(diào)查了1988年美國斯巴達(dá)克地區(qū)地震后的582名受災(zāi)者，74%患PTSD，22%患抑郁障礙。Conlon等研究40名交通事故后有輕微外傷的住院患者，一周后約75%患者主訴有強(qiáng)烈的精神痛苦，3個(gè)月后19%診斷為PTSD，時(shí)點(diǎn)患病率為9%，交通事故后患者的早期精神痛苦嚴(yán)重程度、老齡、外傷嚴(yán)重程度等是PTSD患病的主要影響因素。 ICD-10對(duì)于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)： 標(biāo)準(zhǔn)A 對(duì)于如何定義精神創(chuàng)傷，至今仍然眾說紛紜。如果定義過于嚴(yán)格，某些極有臨床治療價(jià)值的病人就會(huì)被排除在外（例如燒傷經(jīng)過臨床治療緩解之后）。但如果定義過于寬泛，則會(huì)納入太多的生活事件（比如在一個(gè)孩子輕微的摔傷），精神創(chuàng)傷就離臨床現(xiàn)實(shí)太遠(yuǎn)而顯得不可信。在ICD-10的標(biāo)準(zhǔn)A中，就明確地定義和羅列了可以稱之為精神創(chuàng)傷的范圍，是指： “某種由非同尋常的威脅或?yàn)?zāi)難性事件所引起的精神緊張狀態(tài)……包括自然災(zāi)害、人際爭斗、嚴(yán)重的外傷、目睹他人死亡或本身被折磨，以及恐怖、暴力或其它犯罪行為的受害者?！?br>如果發(fā)生上述創(chuàng)傷事件，受害者陷入或感覺自己正處于生存受到威脅的狀態(tài)之中。在此情境之中，受害人感到焦慮，有抗?fàn)幒吞颖艿臎_動(dòng)，進(jìn)退兩難。并超越了S.Freud稱之為“防御機(jī)制”能夠代償?shù)姆秶?br>DSM-IM中所提及的A2標(biāo)準(zhǔn)：焦慮、無助感、恐懼，在障礙產(chǎn)生過程中的意義又重新得到重視。尤其無助感、在經(jīng)歷創(chuàng)傷過程中的情感隔離與后期出現(xiàn)的PTSD的多種癥狀有密切的關(guān)系。 標(biāo)準(zhǔn)B 受害者以自身獨(dú)特的方式重復(fù)著創(chuàng)傷性事件的刺激。在所謂“閃回”現(xiàn)象或事后回憶，包括某些被潛抑的夢(mèng)境中，這些情境不斷重現(xiàn)。在典型的“閃回”現(xiàn)象中，創(chuàng)傷性事件不斷重現(xiàn)，使受害者感到，仿佛創(chuàng)傷性事件就發(fā)生在剛才。這種回憶缺乏時(shí)間上的先后關(guān)系，因此患者也無法將它體驗(yàn)成“過去”發(fā)生的事件。 另一方面，由特定的誘因（也稱“扳機(jī)點(diǎn)”）或情境又可以喚起受害者對(duì)受害經(jīng)歷的回憶，引發(fā)閃回現(xiàn)象。例如： 視覺現(xiàn)象（樹林引發(fā)某人曾在樹林中遭遇暴力的回憶） 聲音 （直升機(jī)螺旋槳的聲音對(duì)親身經(jīng)歷越戰(zhàn)者） 氣味 （酒的氣味對(duì)一曾被酗酒的父親虐待的患者） 觸覺印象（性伴侶的親近對(duì)童年曾被性虐待的婦女） 特定的感受（如某種情景突然使某人回憶起一次乘車時(shí)始于輕松愉快，止于嚴(yán)重車禍的景象）。 有些時(shí)候，閃回現(xiàn)象找不到明確的誘因，還有些誘因無法被當(dāng)事人自己察覺。有的時(shí)候，閃回現(xiàn)象可以出現(xiàn)在經(jīng)歷創(chuàng)傷很久之后，在當(dāng)事人自己感到緊張恐懼的時(shí)候，由某種具有象征性意義的場(chǎng)景激發(fā)（比如，持續(xù)的被害夢(mèng)境）。還有的時(shí)候，這種誘因在一夜之后便無法再被回憶起來，只能從一些零碎的感覺（比如焦慮）以及配偶的描述（夜間的躁動(dòng)不安）來尋找相關(guān)的癥狀（如D2標(biāo)準(zhǔn)里羅列癥狀：睡眠障礙）。 標(biāo)準(zhǔn)C 很多時(shí)候，患者為了回避再次觸發(fā)對(duì)創(chuàng)傷的回憶，會(huì)在此后盡力避免與創(chuàng)傷性經(jīng)歷有關(guān)事物的接觸。比如一位嚴(yán)重車禍的受害者，便有可能從此避免乘車或開車。相關(guān)恐懼如果泛化，患者可能會(huì)避免使用任何公共交通工具，甚至害怕上街。恐懼對(duì)象的泛化聯(lián)想與日常聯(lián)想聯(lián)系起來，有些暴力侵害的受害人，可能會(huì)為抵制“骯臟的行為”，而對(duì)“日常生活里的臟東西”也很恐懼。由于這種泛化，也可以導(dǎo)致患者發(fā)展出相應(yīng)的杜絕自己“被污染”的應(yīng)對(duì)策略（患者在創(chuàng)傷發(fā)生以前就有的行為方式當(dāng)然不包括在內(nèi)）。 標(biāo)準(zhǔn)D1 經(jīng)歷創(chuàng)傷之后，部分患者可以“部分或完全不能回憶”創(chuàng)傷時(shí)的經(jīng)歷，這種對(duì)創(chuàng)傷史的遺忘有時(shí)會(huì)使得確診創(chuàng)傷性障礙十分困難。比如一位患者，具有創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的其它所有癥狀，但卻唯一回憶不起明確的精神創(chuàng)傷過程。正因?yàn)檫@種對(duì)創(chuàng)傷的遺忘并不少見，美國學(xué)者Diana Elliontt在美國人中間做了一個(gè)樣本數(shù)超過1000的研究（Elliontt，1997）。在研究中，她所關(guān)注的每一個(gè)問題就是某人是否有過嚴(yán)重創(chuàng)傷性的生活事件。第二個(gè)問題則是患者在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件之后，是否有過一段時(shí)間對(duì)此完全或部分遺忘。參照下列圖表，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：即使現(xiàn)在沒有明確的創(chuàng)傷發(fā)生，按照每個(gè)人對(duì)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的感受排序，可以發(fā)現(xiàn)：對(duì)創(chuàng)傷的遺忘程度與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。像交通事故、性暴力等都被單獨(dú)列舉出來加以描述。遺忘程度最低的，是那些參加越戰(zhàn)時(shí)平均年齡19歲，并有9個(gè)月時(shí)間生活處在有生命威脅環(huán)境中的受試者。相反，遺忘程度最高的是那些在童年期曾常年遭受性虐待的群體，達(dá)到20%。這一高遺忘率也在一項(xiàng)大樣體的研究中得到映證。 防御性遺忘 Williams對(duì)在童年期有確證曾經(jīng)遭受性暴力的人在17年后做了門診隨訪。相關(guān)的遺忘率也在20%左在（Williams 1994，1995）。 Elliontt女士還研究了與引發(fā)創(chuàng)傷性回憶相關(guān)的情況。由媒體，比如電影引發(fā)的占54%，環(huán)境事件占37%，由心理治療引發(fā)的童年期創(chuàng)傷性經(jīng)歷回憶的只占14%。在我們開始討論創(chuàng)傷治療以前，即使沒有詳細(xì)討論許多關(guān)于遺忘的研究數(shù)據(jù)，引述這些研究結(jié)果應(yīng)有助于我們了解臨床治療的一些背景。 D1癥狀標(biāo)準(zhǔn)還有一個(gè)顯而易見的問題，就是關(guān)于創(chuàng)傷后遺忘癥狀的診斷：事實(shí)上，D1標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)關(guān)于分離性的診斷，亦即關(guān)于“分離性遺忘”的診斷標(biāo)準(zhǔn)（F44.0）。將遺忘納入創(chuàng)傷后綜合征的診斷后，在創(chuàng)傷后遺忘癥狀中，ICD和DSM在診斷焦慮障礙和分離性障礙之間的分歧就很明顯了（Spiegel 1993）。 標(biāo)準(zhǔn)D2 這組標(biāo)準(zhǔn)描述的是患者與創(chuàng)傷相關(guān)的激惹癥狀群，包括： 睡眠障礙 易激惹和發(fā)作性暴怒 過度警覺，部分病人可能會(huì)有聽力明顯增強(qiáng) 過分的驚跳反應(yīng)（可以用“受驚敏感度”量表進(jìn)行評(píng)定） 難以集中注意（也是創(chuàng)傷受害者并非少見的癥狀，應(yīng)在進(jìn)行鑒別診斷時(shí)加以注意。） 總體上講，絕大多數(shù)患者會(huì)主訴自己有“內(nèi)心的不安”，而這一點(diǎn)往往難以被精確描述。 標(biāo)準(zhǔn)E 是關(guān)于癥狀出現(xiàn)的時(shí)間范圍的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)此，至今眾說紛紜。按照ICD-10的界定，B、C、D標(biāo)準(zhǔn)中所羅列的癥狀應(yīng)該在“在創(chuàng)傷性事件發(fā)生后的6個(gè)月之內(nèi)或在某一創(chuàng)傷周期結(jié)束之后”出現(xiàn)?！疤厥馇樾蜗?，部分患者的癥狀可以較晚出現(xiàn)”。而DSM-IV則強(qiáng)調(diào)，只有在創(chuàng)傷性事件發(fā)生一個(gè)月以后，才能診斷創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙?？梢赃@樣講，在診斷中雖然有明確的時(shí)間框架做參考，但也并非是一成不變的。相對(duì)于臨床標(biāo)準(zhǔn)來講，時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)的意義相對(duì)較小。 創(chuàng)傷后的認(rèn)知模式 有一部分受害人可以在經(jīng)歷創(chuàng)傷一段時(shí)間以后自行對(duì)以上描述的這種“”與情境有關(guān)的片段信息進(jìn)行處理。這時(shí)，創(chuàng)傷會(huì)與整個(gè)回憶系統(tǒng)進(jìn)整合，而相關(guān)癥狀才會(huì)有所消退。 但也有一部分患者并非如此。依創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度不同，環(huán)境中存在的與引發(fā)創(chuàng)傷相關(guān)的元素，會(huì)導(dǎo)致大約四分之一（交通事故）甚至半數(shù)（性暴力）受害人長期陷入受到創(chuàng)傷引發(fā)的負(fù)性情感的侵襲之中。用醫(yī)學(xué)術(shù)語來講，心理的創(chuàng)傷不會(huì)自然愈合，常常會(huì)遺留很多并發(fā)癥。 隨著時(shí)間的推延，創(chuàng)傷狀態(tài)會(huì)滲透進(jìn)那些沒能自行消化創(chuàng)傷經(jīng)歷受害人的主觀解釋與行為模式、認(rèn)知模式等方方面面。這種創(chuàng)傷狀態(tài)可以逐漸形成一種皮亞杰總結(jié)的“創(chuàng)傷模式”（Fischer&Riedesser 1998）。 從心理學(xué)的角度看，這一創(chuàng)傷模式是種于現(xiàn)實(shí)脫節(jié)的模式，很多時(shí)候是陷入抗?fàn)?逃避的矛盾之中。它既有被其它認(rèn)知結(jié)構(gòu)同化的傾向，也完全有可能被卷入一種慢性的疾病過程。在精神創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)，它也可以延伸到所謂創(chuàng)傷過程之中。 比如一位受性暴力侵害的受害人有強(qiáng)迫性清洗自己的身體或者其他物件的現(xiàn)象，就是因?yàn)樾员┝苋菀鬃屓寺?lián)想起“玷污”一詞。盡管我們?cè)诖藷o法詳盡介紹相關(guān)理論，但還是要提到，在這一創(chuàng)傷模式中，當(dāng)然還可以包括回避、認(rèn)知上的歪曲比如“我有罪”或者“我無能為力”等。 處理與治療： 1、 安全的治療關(guān)系是任何創(chuàng)傷治療的基礎(chǔ)：創(chuàng)傷大多來自于人際關(guān)系，即人為的創(chuàng)傷，如犯罪等。中立的態(tài)度并不適合于治療創(chuàng)傷，這和普通的心理治療不同。 2、 癥狀的正?；╪ormalization of symptoms）：告訴病人他的反應(yīng)是神經(jīng)心理學(xué)過程，會(huì)隨著創(chuàng)傷的修復(fù)而自動(dòng)消失。對(duì)急性創(chuàng)傷的病人解釋一段時(shí)間后會(huì)有那些情緒反應(yīng)和心身反應(yīng)，讓他有一個(gè)心理適應(yīng)和準(zhǔn)備時(shí)間，可以減少PTSD的發(fā)生。這一過程，即“心理教育”。 3、 重新獲得控制感：PTSD患者對(duì)生活的控制感受損，尤其在急性期可能出現(xiàn)自控能力的損害。要在早期提供細(xì)致的幫助，無論這種幫助多么細(xì)小，以幫助病人重獲控制感。例如讓病人選擇座位，選擇是否關(guān)閉窗戶，拉上窗簾等。 4、 與患者保持合適的身體距離（distance - techniques），不可隨意觸摸患者以免誘發(fā)創(chuàng)傷回憶與恐懼體驗(yàn)。 如何與創(chuàng)傷患者建立治療關(guān)系 最重要的是安全，提供和和創(chuàng)傷性情境完全相反的品質(zhì)。 1、 給與必要的安全的信息。 2、 讓病人感到他已經(jīng)脫離了危險(xiǎn)境地或可以克服現(xiàn)在的危機(jī)狀況。 3、 讓他感覺自己可以選擇和控制與醫(yī)生的接觸。 4，與病人保持適當(dāng)?shù)木嚯x，減少他可能引發(fā)的焦慮。 5，耐心與和藹的態(tài)度。 6，不要讓病人懷疑你的立場(chǎng)，讓他確信你只是想幫助他。 治療原則 1、 把權(quán)力交給病人。告訴患者“你付出很大的努力前來看心理醫(yī)生，你正在做一些對(duì)自己好的事情。” 2、 促使病人關(guān)注自我，關(guān)注現(xiàn)實(shí)生活。 3、 讓病人感到自己是正常的，可自控的。 4、 首先要做穩(wěn)定化工作，讓病人從驚恐中安定下來。 治療的階段 穩(wěn)定化處理 與創(chuàng)傷情境相反的情境，提供一個(gè)安全的環(huán)境，幫助病人情緒舒緩下來，不同的患者需要的時(shí)間有很大差異。穩(wěn)定化即幫助病人從應(yīng)急狀態(tài)中恢復(fù)，再觀察病人有無能力來接受心理治療。 軀體的穩(wěn)定：可以通過軀體治療技術(shù)，如有節(jié)奏的拍打膝蓋或身體的某部分，讓患者找到軀體感覺。有節(jié)制的放松指導(dǎo)，主要指醫(yī)生語言要用平緩安撫的語調(diào)。對(duì)酗酒、吸毒者需要先做毒、酒的戒斷治療。 治療關(guān)系的穩(wěn)定：治療師要給與病人穩(wěn)定的感覺，不要隨便取消預(yù)約，治療時(shí)間醫(yī)生要先在診室內(nèi)等候。 在初期階段，建立成人間的關(guān)系，尤其對(duì)二型（慢性復(fù)合創(chuàng)傷）病人。如果病人把治療師看作是父母，要和病人討論這種扭曲的關(guān)系（創(chuàng)傷關(guān)系的移情。）與其他方法不同的是，治療師需要主動(dòng)投入到治療關(guān)系的發(fā)展中。 明確闡述治療的目的。 給與必要的解釋。 讓病人獲得控制感、自我責(zé)任感和自我照顧的能力。 不要試圖成為拯救者。 幫助患者重新進(jìn)行生活定向，學(xué)習(xí)新的生活技能。包括軀體傷殘后重新開始生活。 社會(huì)關(guān)系的穩(wěn)定：幫助患者建構(gòu)良好的人際關(guān)系，重獲社會(huì)資源。如果創(chuàng)傷來自于童年，病人可能很孤立，需要幫助病人建立社會(huì)網(wǎng)絡(luò)，例如治療小組等。如果病人的生活完全沒有穩(wěn)定的基礎(chǔ)，例如難民，就需要首先幫助他們建立可以生存的環(huán)境，否則治療要花費(fèi)大量的精力。 心理方面的穩(wěn)定：抑郁焦慮嚴(yán)重的可以用藥物治療，軀體化癥狀明顯的要先對(duì)癥治療，以便于患者有能力與醫(yī)生溝通。 海絲講解穩(wěn)定化的重要性。 1、 兩個(gè)反向的螺旋。Bad things and good things. 病人往往有被壞的事情“吸進(jìn)去”的感覺，我們要用好的事情，用相反的螺旋加以對(duì)抗。好的事情總是存在的，因?yàn)椴∪嘶畹搅爽F(xiàn)在。將好的事情和壞的事情加以整合。 2、 只談好的事情，讓患者感覺好些，意識(shí)到生活中積極的方面。建立好的內(nèi)在圖像、內(nèi)在感覺和身體感覺。 3、 反復(fù)考慮好的事情，好事情的螺旋就會(huì)逐漸擴(kuò)大，而壞事情的螺旋會(huì)逐漸縮小。如果考慮好事情的過程中又想到了壞事情，沒有關(guān)系，重新進(jìn)入好事情的螺旋。 4、 考慮好事情之后，可以讓病人在10點(diǎn)量表上評(píng)估現(xiàn)在的感受。10表示最糟糕的情況，而0表示沒有不良情緒。 5、 穩(wěn)定工作非常重要，可以防止病人的情緒進(jìn)入我們無法控制的狀態(tài)。在處理創(chuàng)傷的過程中要反復(fù)進(jìn)行穩(wěn)定。 創(chuàng)傷的暴露 視情況而定，對(duì)急性創(chuàng)傷的患者，在開始時(shí)要首先進(jìn)行穩(wěn)定工作而不要關(guān)注與創(chuàng)傷。如果病人直接開始談?wù)搫?chuàng)傷事件，怎么辦？ 1， 向病人解釋創(chuàng)傷治療的過程，講解大腦工作的方式。 2， 努力不去談?wù)搫?chuàng)傷的細(xì)節(jié)，只談?wù)勅绾螒?yīng)對(duì)創(chuàng)傷。 了解創(chuàng)傷的意義， 整合生活，重新定位。分化與重新整合。分化指分辨不同的信號(hào)，危險(xiǎn)的或不危險(xiǎn)的。 比如向患者解釋分離癥狀的功能——一種生存策略（心理防御機(jī)制），這些策略有效的保護(hù)自己生存。給生活史中所有的事件以意義，將癥狀與生活相聯(lián)系。 治療的進(jìn)程： 穩(wěn)定化、治療關(guān)系建立——分化、穩(wěn)定（成長）、共同面對(duì)創(chuàng)傷、治療關(guān)系——成長、區(qū)分、穩(wěn)定、創(chuàng)傷工作、新的治療關(guān)系。 1、 建立安全與信任感。 2、 營建寬松、成熟、開放、友好的氣氛。 3、 挖掘或創(chuàng)造病人內(nèi)心的保護(hù)、安全、舒適感。 4、 重新面對(duì)、理解和處理創(chuàng)傷過程 如何辨別是否完成了穩(wěn)定工作？嘗試，在安全第一的前提下進(jìn)行嘗試，如果感到病人無法耐受對(duì)創(chuàng)傷事件的處理，就回到穩(wěn)定工作。 在咨詢中提議讓病人談?wù)剟?chuàng)傷事件，從病人的反應(yīng)中可以看出他是否足夠成熟可以討論創(chuàng)傷了。這叫“探針技術(shù)” 治療過程相當(dāng)于兩個(gè)成年人（醫(yī)生與患者）一起治療患者一個(gè)人的內(nèi)在兒童。治療過程中，患者不是一個(gè)將全力完全交給治療師的兒童。治療過程應(yīng)當(dāng)相信病人可以幫助自己?！澳憧梢詭椭愕膬?nèi)在兒童?！?br> |
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