再來學(xué)習(xí)Brunnstrom療法

Brunnstrom的方法集中在腦卒中后偏癱的評價和治療上，尤以其評價方法為著名，不僅現(xiàn)今仍廣泛應(yīng)用，而且在西方也以她的評價方法為基礎(chǔ)，發(fā)展出Fugl-Meyer評價方法，在東方發(fā)展出上田敏評價法?！　≡谥委熒纤l(fā)展出一種主要利用聯(lián)合反應(yīng)和異常協(xié)同動作的治療體系，也是常用的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患引起的運動功能障礙的治療方法之一。

　　1．有關(guān)的神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)知識

　　在Brunnstrom的方法中，常提到的聯(lián)合反應(yīng)和異常的協(xié)同作用，但因在Bobath療法部分已有介紹，故讀者可參有關(guān)章節(jié)。

　　2．治療的基本觀點

　?。?）認(rèn)為聯(lián)合反應(yīng)和異常的協(xié)同動作是腦疾患后，運動功能正常恢復(fù)順序中的一部分，應(yīng)予利用而不是加以抑制。

　　（2）在偏癱的恢復(fù)初期，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，使高級中樞對動作的修正受到影響，另因肢體的原始反射重新出現(xiàn)，乃出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)和協(xié)同動作Brunnstrom認(rèn)為這些作用和反射可用來引起肌肉反應(yīng)，然后將之與主觀努力相結(jié)合，產(chǎn)生出一種有被加強的半自主運動。因此在無隨意運動時，應(yīng)充分利用本體感受和體外皮膚刺激誘發(fā)協(xié)同動作，以及利用聯(lián)合反應(yīng)引起患側(cè)的肌肉收縮，當(dāng)已確立了某種程度的協(xié)同動作后，則用各種方法抑制協(xié)同成分，使其分離為較單一的動作，最后去分別訓(xùn)練。

　?。?）意識和感覺在恢復(fù)中有重要作用，Brunnstrom認(rèn)為偏癱不僅是運動功能障礙，更重要的是感覺上的障礙，認(rèn)為運動障礙是由感覺障礙所引起的，所以可稱為是感覺運動障礙。此一觀點已被Mptt,Sherrington等的研究所支持。因此在功能恢復(fù)中必須強調(diào)意識集中，充分利用感覺和視聽覺的反饋，以及主動的參與。

　　3．方法與技術(shù)

　?。?）評價 已如上述，Brunnstrom對腦卒中后偏癱運動功能恢復(fù)的6級評價法，已為世界公認(rèn)，現(xiàn)對其方法加以介紹。

　　上肢恢復(fù)的6級及其試驗：（坐位）

　　①完全無隨意運動：被動舉其上肢時有沉重感。

　　②協(xié)同動作和聯(lián)合反應(yīng)開始出現(xiàn)：屈肌的協(xié)同動作先于伸肌的，痙攣不明顯。

　?、鄢霈F(xiàn)有一定規(guī)律的協(xié)同動作：活動其關(guān)節(jié)是時痙攣（對關(guān)節(jié)活動范圍評估時，可用達到全范圍的1/4、2/4、3/4或是用無、不完全、完全來記錄）。檢查屈肌的協(xié)同動作時，可讓患者用病手觸摸自己同側(cè)的耳朵，檢查伸肌的協(xié)同動作時，可讓患者用患手指向健側(cè)的內(nèi)踝。

　　④痙攣減輕，協(xié)同動作開始分離：檢查時，可讓患者將患手向腰后，如果能完成這個動作，說明伸展肌的協(xié)同動作已經(jīng)分離，或是讓患者上肢伸肘前屈90°，或是上臂緊貼身旁不動屈肘90°時作旋前和旋后的動作，如能完成已表示協(xié)同動作已經(jīng)分離，不過此期旋后運動一般仍稍有困難。

　?、輩f(xié)同動作進一步分離：痙攣進一步減輕，證實的動作是患者能將伸直的患肢外展90°或更大，或是能將前臂置于頭上，這是較第Ⅳ階段更進一步改善的運動模式。另如患者能將病側(cè)伸直的上肢前屈90°，并作掌心向上和向上的翻轉(zhuǎn)動作，亦可證明。

　　⑥協(xié)同動作完全消失：其運動與健側(cè)相同。被動活動其患肢時無痙攣感，運動速度正常。手恢復(fù)的6級及其試驗：因手與肩、肘等的功能恢復(fù)不是一致的，因此分別進行。

　　①弛緩麻痹，無隨意運動。

　?、谑种笌缀鯚o主動收縮。

　?、劭勺骷瘓F抓握或鉤狀抓握或鉤狀抓握。

　?、芸勺鱾?cè)捏，并可通過活動使拇指放開。

　　⑤可作圓柱型和球狀抓握，較笨掘，手指有不同程度的集團性伸展。

　?、蘅勺鞲黝愖ノ眨种缚勺龀浞值碾S意伸展，手指可單個的自由活動。

　　下肢恢復(fù)的6級及春試驗：在Ⅰ－Ⅲ階段取仰臥位，Ⅳ階級取坐位，Ⅴ和Ⅵ階段取立位。

　?、俪诰徯月楸浴?/p>

　?、谏晕⒛芸吹揭稽c隨意運動。

　?、塾苫镜膮f(xié)同動作向隨意運動轉(zhuǎn)移，通常下肢的伸肌占優(yōu)勢。

　?、苋∽皇瓜リP(guān)節(jié)屈曲90°以上，足應(yīng)后移到床椅的下后方，當(dāng)足從床下伸出時可以背屈。

　?、萘⑽幌率贵y關(guān)節(jié)伸直，在此狀態(tài)下可以稍微屈膝再做“休息”位，伸出的足能做背屈的動作。

　?、拊诹⑽惑y外展下，能使骨盆上提，坐位時可使小腿交替的做內(nèi)外旋，足內(nèi)外翻等動作。

　　（2）治療

　　1）對聯(lián)合反應(yīng)的應(yīng)用當(dāng)患側(cè)上肢無隨意動作時，如使健側(cè)上肢屈肌抗阻收縮，能引起患側(cè)上肢屈肌的聯(lián)合反應(yīng)。使健側(cè)上肢屈肌抗阻收縮，引起患側(cè)上肢伸肌的聯(lián)合反應(yīng)的現(xiàn)象有時也稱為鏡象性聯(lián)合反應(yīng)，另外使患側(cè)上肢的屈肌抗阻收縮，會引起患側(cè)下肢屈肌的協(xié)同動作，這稱為同側(cè)聯(lián)帶運動。因此可以充分利用聯(lián)合反應(yīng)、模仿性聯(lián)合反應(yīng)和同側(cè)聯(lián)帶運動來引出協(xié)同運動。Raimist’s現(xiàn)象是髖外展和內(nèi)收的聯(lián)合反應(yīng)樣活動，如在仰臥時對健側(cè)下肢的外展或內(nèi)收施加阻力，會引起患肢的相同動作見圖3-2-19。

　　2）對協(xié)同動作的應(yīng)用在偏癱恢復(fù)的早期有痙攣時，肢體的協(xié)同動作，可以象聯(lián)合反應(yīng)一樣誘出，當(dāng)患者運動一個關(guān)節(jié)時，所有與協(xié)同動作有關(guān)的肌肉都隨著這一運動自動收縮，結(jié)果產(chǎn)生刻板式的運動模式。在屈肌的協(xié)同動作中，屈肘是首先誘出的運動，由于多數(shù)患者很難產(chǎn)生肩的運動，且在活動肩關(guān)節(jié)有疼痛感，因此開始利用屈肘的協(xié)同動作，可以促進肩胛部的上舉和外展，以便無痛地增大肩關(guān)節(jié)的活動范圍，另外，當(dāng)頸部向患側(cè)屈曲，可以誘出肩胛骨的上舉。伸肌的協(xié)同動作有隨著屈肌協(xié)同作用之后出現(xiàn)的趨勢，胸大肌是伸肌協(xié)同作用的一個強有力的成分，可通過類似于Raimiste’s現(xiàn)象那樣的反應(yīng)來誘出，其方法是醫(yī)師將患者的上肢扶持在水平外展與由收之間的位置，讓患者用力使兩上肢并攏，并在健臂的近端內(nèi)側(cè)施加阻力，可增強患肢內(nèi)收肌張力。

　　當(dāng)協(xié)同動作建立后，應(yīng)把它用到功能恢復(fù)中去，如健手寫字時，利用伸肌協(xié)同可以穩(wěn)定住物體，另外用這種協(xié)同可便于患者把上臂伸進外衣的袖子里，屈肌協(xié)同動作可幫助攜帶物品，如外衣、手提包等。推拉活動會增強這兩種協(xié)同動作，如沙光板、編織和燙熨都是交替和重復(fù)應(yīng)用屈肌和伸肌的協(xié)同動作。

　　3）其他

　?、僖种剖植壳〉淖饔?，當(dāng)偏癱于手指屈肌緊張時，手掌呈緊握拳狀，抑制方法是被動地將拇指從掌心伸開，前臂旋后，緊壓大魚際，數(shù)秒鐘后腕關(guān)節(jié)和手指的屈曲變?yōu)槌诰彛种讣纯缮扉_如圖3-2-36。

圖3-2-36 促使手指松弛的方法

　　②對上肢的訓(xùn)練：在早期患者毫無隨意運動時，首先利用肩部上舉，通過斜面方肌的收縮引起患側(cè)上肢的屈曲協(xié)同，此時如對健側(cè)上肢屈曲施加阻力或令其頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)，由于非對稱性頸張力反射（ATNR）更易促進患肢屈曲的協(xié)同，如前所述對健側(cè)屈肘施加阻力，也可誘出患側(cè)肘關(guān)節(jié)的屈曲，反之對伸肘也是如此，Brunnstrom還認(rèn)為此時對患肢皮膚加用電刺激按摩和扣打，可加強上述的作用。

　?、蹚膮f(xié)同運動中分離出獨立的運動：

　　A．手肌協(xié)同動作的分離（同3）之①的動作和方法），在此動作中對拇指的伸展不要用力過大。如圖3-2-36

　　B．下肢協(xié)同作用的分離：當(dāng)下肢屈肌張力強時，醫(yī)師在患者仰臥位下，持雙足跟向上抬起約30°，并有節(jié)律的橫向擺向擺其雙下肢，可抑制其屈肌的緊張如圖3-2-37。

圖3-2-37 下肢協(xié)同作用的分離

　　C．足背屈的促進：可利用Marie-Foix反射，當(dāng)髖關(guān)節(jié)屈曲不能促足背屈時，先被動使其足趾跖屈，可誘發(fā)包括髖、膝、踝關(guān)節(jié)的屈曲，足即背曲，在誘發(fā)的同時，應(yīng)鼓勵患者強化其隨意運動，強化的瞬間非常重要，做得好可以加速其協(xié)同動作的分離如圖3-2-38。足背屈還可用手或毛刷沿足背的外側(cè)至跟部進行摩刷來促進如圖3-2-39。

圖3-2-38 足背屈協(xié)同動作的分離

圖3-2-39 足背協(xié)同動作圖分離（摩刷法）

　　（3）目前對Brunnstrom療法的評價

　　1）認(rèn)為Brunnstrom法綜合應(yīng)用了中樞促進、外周和本體刺激，從協(xié)同動作入手，過度到脫離協(xié)同，使四肢、手和手指逐步恢復(fù)其功能，較予肯定。

　　2）所提出的橋型運動可使腦卒病人擺脫下肢協(xié)同，有利于訓(xùn)練下肢功能。

　　3）對Brunnstrom的恢復(fù)6級肯定較多，西方已據(jù)此衍變出Fugl-Meyer評價法，東方已據(jù)此衍變出上田敏法。

　　4）對Brunnstrom的治療方法，雖然神經(jīng)生理學(xué)家肯定，但治療師仍多數(shù)不喜用。