無創(chuàng)機械通氣，你可能不知道的七個事實

一 你或許知道無創(chuàng)機械通氣漏氣會影響治療效果，但可能不知道適當?shù)穆庖彩呛檬拢?/strong>

我們都知道無創(chuàng)機械通氣漏氣是不可避免的，鼻面罩自不待言，我們談?wù)効诒敲嬲值穆鈫栴}。

漏氣影響有效通氣眾所周知。

我們還需要注意：漏氣會使你在呼吸的時候總有一股很強的氣流沖到你的眼里和臉上，這直接影響了患者的依從性，導致自主呼吸節(jié)律紊亂導致人機對抗。

漏氣還會導致低氧血癥，這也是許多患者吸氣壓力越打越高反而氧飽和度越來越低的原因，因為壓力越高，漏掉的氣也越多，在同一吸氧流量下意味著更多的氧氣同時被漏出。

可是漏氣真的一無是處嗎？

世界上萬事萬物都有其存在的理由和價值。

王小醫(yī)認為：目前的無創(chuàng)呼吸機都有漏氣補償功能，漏氣起碼說明面罩套的不過分緊，這在一定程度上會減輕面罩對鼻梁和臉部的損傷。相反也能提供長期呼吸機的依從性。

可問題是：漏多少氣我們是接受的？王小醫(yī)個人感覺漏氣量不超過20L/min都是可以的，呼吸機是可以補償而且對患者的通氣不構(gòu)成明顯的影響。但很少有人注意到，漏氣量也不是越小越好的，很少人想過：當漏氣量小于5L./min時說明你的面罩太緊了，其實病人是很痛苦的，這影響了病人的休息和無創(chuàng)通氣的信心，還有可能造成鼻梁的損傷。

其實適當?shù)穆膺€可以降低過高的上氣道壓力，避免氣體進入賁門導致胃脹氣。

那么漏氣到底是好還是壞？

我在這并不是宣傳漏氣的好處，不是鼓勵讓無創(chuàng)呼吸機漏氣，而是說明機械通氣的治療效果取決于許多細節(jié)，這些細節(jié)可能矛盾，如何平衡就是制勝的關(guān)鍵。無創(chuàng)呼吸機雖然沒有創(chuàng)那么復(fù)雜，但絕不是沒有內(nèi)涵的！

任何治療過則有害，機械通氣也是如此。

所以，根據(jù)病人的實際情況允許一定范圍內(nèi)的最少漏氣，使用面罩下墊紗布來減少漏氣氣流沖擊，使病人不但能適應(yīng)無創(chuàng)機械通氣也可以更好地改善通氣狀況。

二 你或許知道吸氣壓力上升時間應(yīng)該設(shè)置較短，但可能不知道吸氣壓力上升時間也需要“因時制宜”。

吸氣壓力上升時間原則上是短的自主呼吸做功要少于長的，這個文獻報道很多的。我同意。

但是，真的是越短一定越好嗎？不是的！物極必反是宇宙永恒的規(guī)律。

個人感覺：

呼吸機參數(shù)設(shè)置以符合患者的需求為最高目標，供需平衡永遠是呼吸治療師的不謝追求。

壓力上升時間也是如此，患者的呼吸狀況隨著呼吸機的使用而逐漸好轉(zhuǎn)，自主呼吸頻率由剛上機時的淺促逐步變?yōu)樯盥?，而你一直是同樣的壓力上升時間，需求變化了，供應(yīng)不變，你覺得這樣平衡嗎？會人機協(xié)調(diào)嗎？

當患者呼吸急促，對供氣具有強烈的渴求時，需要設(shè)置很短的吸氣壓力上升時間以滿足患者對通氣的需求。而當病情緩解時，患者呼吸變慢了，自然要把壓力上升時間稍微延長點才能符合呼吸生理需求。

實際可以驗證一下的：

臨床上常常發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)過機械通氣特別是無創(chuàng)通氣治療有效時，當你把原先的很短的壓力上升時間稍微延長一點點，病人就會自訴舒服多了。

吸氣壓力時間過長，會產(chǎn)生流量饑渴癥，過短會產(chǎn)生壓力超射。都會使患者不適，產(chǎn)生潮氣量下降。

在COPD、哮喘等患者中，由于他們氣道阻力極高，容易壓力上升時間過短（氣流的壓力因為高阻力的存在而快速下降，太短的壓力上升時間產(chǎn)生VT下降）。這類病人需要相對稍長的壓力上升時間。

在ARDS患者中，因為肺順應(yīng)性極差，壓力上升時間則容易過長，需要更短的壓力上升時間。

總結(jié)：很短的壓力上升時間患者自主呼吸做功比很長的自主呼吸做功少，但在較短的范圍內(nèi)則需要根據(jù)患者的具體情況進行“微調(diào)”，不是越短一定越好。

三 你或許知道AECOPD危重患者可以首選無創(chuàng)作為機械通氣方式，但可能不知道危重哮喘患者一般首選有創(chuàng)而非無創(chuàng)來作為通氣方式。

我說的是具備上呼吸機指證時危重哮喘建議直接氣管插管有創(chuàng)通氣，除非沒有條件。

有創(chuàng)通氣時：有創(chuàng)是危重哮喘首選的機械通氣方式，因可以使用鎮(zhèn)靜，增加人機配合，提供較高的供氣壓力。 跟COPD初始參數(shù)不一樣，因氣道阻力極度增加與FRC顯著上升，PEEPI的存在，需稍低潮氣量（是偏低哦，不要太低），低呼吸頻率，延長呼氣時間，增加吸氣流速.使用定容模式為宜（因為定壓有導致低通氣及迅速緩解后致嚴重通氣過度的可能性），使用遞減波（降低Ppeak）。

危重哮喘采用模式目前沒有統(tǒng)一意見，推薦使用容控。因為，一是高氣道阻力及內(nèi)源PeeP變動大，導致潮氣量較大變化。二是有些患者氣道阻力極高，壓控導致難以接受的低通氣致酸中毒。三是一旦哮喘治療有效，氣道阻力改善后又極易產(chǎn)生嚴重的呼堿。容控在密切檢測吸氣壓時可避免這些現(xiàn)象的發(fā)生。

無創(chuàng)通氣時：無創(chuàng)對哮喘還是有爭議的，一般不做為首選，一方面病人呼吸極度困難，氣道阻力極高，無創(chuàng)無法提供如此高的氣道壓力，并且因病人呼吸窘迫、煩躁不配合而人機對抗嚴重。

危重哮喘NIPV的最佳操作是先用簡易呼吸球囊來進行高濃度下的人工輔助呼吸，待適應(yīng)后及酸中毒緩解后再行NPPV，這樣更安全。因危重哮喘者憋氣嚴重，煩躁不安，往往主觀上難以耐受面罩及人機對抗。

四 你可能知道無創(chuàng)呼吸機有兩種接氧方式，但可能不知道兩種方式的治療效果差異。

目前大多數(shù)無創(chuàng)呼吸機接氧位置是從氧氣源連接一根細管子到面罩之上；但少量呼吸機比如偉康vision是從呼吸機出氣口釋放氧氣到呼吸機管路，再進入面罩。

這兩者還是有差別的。

氧氣注入點離呼吸機出氣口越近，同一吸氧流量下，患者的血氧飽和度越高；達到相同的血氧飽和度所需的氧流量越低。

如果氧氣注入點置于面罩之上，更利于排出二氧化碳，對高碳酸血癥和通氣狀況有一定改善趨勢。

原因：1.呼氣閥在面罩上，如果氧氣注入點也在面罩，無疑，氧氣更易被漏出；如果患者呼吸急促，意味著很多的氧氣將被隨呼出氣流漏出。

2.如果將氧氣注入點置于管路上，則給空氣氧氣混合留下時間，注入點離呼氣閥越遠，也就是說離面罩越遠，氧濃度顯然越高。

所以，對于急性低氧型呼吸衰竭，盡量選取氧氣注入點在呼吸機出氣口，遠離面罩，更易糾正低氧血癥。

將氧氣注入點接在面罩上，無疑對高二氧化碳血癥的患者有益，因為將對面罩的死腔氣體形成沖洗效應(yīng)，避免co2重復(fù)呼吸！

五 你可能知道COPD和肥胖性低通氣患者可以使用無創(chuàng)機械通氣治療，但可能不知道這兩者的參數(shù)設(shè)置還是有差別的。

現(xiàn)在有些新型無創(chuàng)機子也有了呼氣切換靈敏度人工設(shè)置。

關(guān)于PSV模式通氣，copd患者往往需要一個短的吸氣上升時間，小于0.1秒。而神經(jīng)肌肉疾病或由于肥胖性低通氣者，則需要一個較長的吸氣上升時間，大于0.3秒。如果設(shè)置呼氣切換靈敏度，雖然一般為吸氣峰值百分之25，但對于慢阻肺者，因為隨著呼氣時間的推移，吸氣流速降低很慢，25會導致很晚才開始呼氣，使得人機不同步。所以慢阻肺應(yīng)設(shè)置為百分之60

六 你可能知道無創(chuàng)呼吸機通氣時張大嘴巴會增加漏氣，但可能不知道張大嘴巴是對治療有益的代償行為

無創(chuàng)機械通氣時，常常有醫(yī)生讓患者在呼吸時候閉嘴，害怕在張嘴時呼吸機通過面罩把氣打到胃里去以及增加面罩漏氣。

對嗎？？不全對！首先，無創(chuàng)通氣時能閉嘴那是最好不過的事了，但這事不能強求，強求好事會變壞事！

因為，其實沒有正常人能忍受高流速的氣體直接沖進張大的嘴巴里，不信你可以試試。那么病人為啥還要屢教不改地張大嘴巴呢？？？只有一種可能，他需要，所以他做！

不妨仔細觀察一下，張大嘴巴的病人普遍比閉嘴的病人病情更嚴重。張大嘴巴是病人的需要，是病人在嚴重呼吸衰竭時的代償行為。

為啥這么說呢？王小醫(yī)又該扯到呼吸生理學上了。

人的呼吸道從上氣道到大氣道到小氣道到肺泡，氣流從上游到下游要克服重重阻力。氣道阻力最大的是哪？很多人會說是肺和小氣道。其實那是想當然。

氣體從口鼻進入后經(jīng)過曲折與阻擾，最后進入肺泡時氣體流速已經(jīng)減少大半了，根據(jù)沒有氣體流動就不會有氣道阻力，氣體流速越快其實氣道阻力越大。

氣道阻力是跟氣流流速相關(guān)，支氣管的直徑其實是相對的，太細的確阻力會很大，但那是相對于氣體的流速來說的！如果氣體流的很快，過細的氣管是阻礙了單位時間內(nèi)的氣流通過，大量的壓力被消耗在氣管壁上， 氣道阻力是指氣道內(nèi)單位流量所產(chǎn)生的壓力差。并且流速過快容易形成湍流：氣體未能朝一個方向統(tǒng)一前進（所以我們讓慢支病人吸入干粉吸入器時，讓病人吸的慢一點，深長一些，這樣會吸的更多，并且吸至遠端肺泡的比例也越高）。

我們的上氣道口鼻腔離外界氣源最近，氣體進入時的流速也最快，這兒才是第一線，氣體突破上氣道后消耗近一半的流速，就是說整個呼吸道的氣道總阻力近一半是在上氣道。

那就很好理解了，當患者病情危重，呼吸窘迫時，患者需要更多的氣體進入肺里，張開的嘴巴無疑比閉上的嘴巴阻力更小，氣體經(jīng)過口腔時無疑損失最少，無疑會有更多的氣體來到小氣道打開患者干癟的肺泡。

所以，張嘴呼吸是患者本能減少氣道阻力，減少呼吸做功，改善通氣的行為、不可以強制閉嘴，要順其自然，等患者呼吸改善了，他自然就會閉嘴了。

七 你可能知道阻塞性睡眠呼吸暫停首選無創(chuàng)呼吸機治療，但可能不知道為啥首選選用CPAP模式而非BiPAP模式

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥 （OSAS） 的患者手術(shù)效果不肯定，而且容易復(fù)發(fā)和并發(fā)癥多；使用無創(chuàng)呼吸機CPAP模式通氣是其首選的治療手段。

CPAP通氣模式臨床上除了用于脫機的過渡模式及偶爾用于急性心衰，她簡直就是為OSAS患者而生的。為上氣道提供物理性的壓力支撐是CPAP得以功成名就的唯一手段。CPAP是持續(xù)氣道正壓，故名思議就是在呼吸的全過程一直予以一定的壓力作用于氣道。借助于此，OSAS患者睡眠時塌陷的上氣道得以撐開，氣道阻力減少。

因為BiPAP的主要作用是增加通氣量，對于OSAS患者來說，其缺氧和通氣降低只是上氣道塌陷的緣故，使用BiPAP開放了上氣道以后將同時增加過度通氣，無疑會導致呼堿。呼堿對于OSAS患者時很可怕的，許多人不知道：通常正常人睡眠時血二氧化碳分壓約為45MMHg，呼吸暫停的閾值僅僅比該值低3-6mmHg左右，意味著人在睡著時稍微增加點通氣就會導致呼吸暫停。這是OSAS患者首選CPAP模式而不是BiPAP模式通氣的關(guān)鍵原因。上氣道塌陷跟呼吸性堿中毒都會導致呼吸暫停，特別是睡眠中。

當然了，對于OSAS合并有COPD的患者，或者病情嚴重的OSAS患者（往往伴有中樞性低通氣）選擇BiPAP模式。