中國乳腺癌現(xiàn)狀（綜述）

水共山華 2015-02-08

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本篇文章綜述了目前中國乳腺癌的現(xiàn)狀，于 2014 年 6 月 15 日由 Fan Lei 等發(fā)表在 Lancet Oncol 上。

在中國，癌癥的健康負擔逐年增長，每年超過 160 萬人診斷為癌癥，120 萬因癌癥而死亡。與其他大多數(shù)國家一樣，乳腺癌也成為了中國女性最常見的癌癥；每年中國乳腺癌新發(fā)數(shù)量和死亡數(shù)量分別占全世界的 12.2% 和 9.6%。中國對全球的“貢獻率”逐步增加，主要歸因于中國社會經(jīng)濟地位的提高和特殊的生育模式。這篇綜述，我們將概述中國目前控制乳腺癌的措施，著重從流行病學和社會經(jīng)濟學方面強調(diào)差異，并發(fā)現(xiàn)不同人群治療機會的差距。我們將描述中國與高收入國家的人口學差異，以及人口學在國內(nèi)各個地理行政區(qū)域和經(jīng)濟區(qū)域中的差異。中國與高收入國家的差異包括：乳腺癌發(fā)病年齡更早；獨特的獨生子女政策；乳腺癌篩查普及率和接受程度較低；由于延誤診斷，致使晚期乳腺癌患者增多；資源不足；民眾缺乏乳腺癌的知識。最后，我們將推薦一些有利于提高中國乳腺癌患者健康結(jié)局的關(guān)鍵措施。

1. 前言

中國人口數(shù)位居世界第一，占全世界人口的五分之一，中國還是全世界最大的中低收入國家（來自世界銀行數(shù)據(jù)）。由于近些年城鎮(zhèn)化每年以 2.3% 的速率快速推進，中國已有 47% 人口住在城市，隨之而來的疾病負擔重心已從傳染性疾病轉(zhuǎn)為非傳染性疾?。òò┌Y，特別是乳腺癌）。除了眾所周知的社會經(jīng)濟差異，中國還存在大量的區(qū)域差異，這些差異造成欠發(fā)達地區(qū)財政吃緊，基礎(chǔ)設施薄弱，醫(yī)療服務人員短缺。

圖 1. 每 1000 人占有的醫(yī)療技術(shù)人員（數(shù)據(jù)來自 2011 年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒）

雖然目前中國乳腺癌發(fā)病率低，但是從 90 年代以來，中國的乳腺癌發(fā)病率增長速度是全球的兩倍多，城市地區(qū)尤為顯著。目前，乳腺癌是中國女性發(fā)病率最高的癌癥，癌癥死亡原因位居第六。截至 2008 年，中國總計 169452 例新發(fā)侵潤性乳腺癌，44908 例死于乳腺癌，分別占到全世界的 12.2% 和 9.6%。中國乳腺癌全年檢出人數(shù)是歐洲（2008 年共計 332000 例，總?cè)丝谒膬|九千八百萬）的一半，與美國（2008 年共計 182000 例，總?cè)丝谌齼|零四百萬）基本相當。如果這一趨勢保持不變，到 2021 年，中國乳腺癌患者將高達 250 萬，發(fā)病率將從不到 60 例 /10 萬女性（年齡在 55 歲到 69 歲之間）增加到超過 100 例 /10 萬女性。

在中國，平均每例新發(fā)乳腺癌患者的治療總費用為 1216 美元，在 172 個國家中排名第 103 位。

圖 2. 平均每位乳腺癌患者的花費（數(shù)據(jù)來自 2009 年經(jīng)濟學人智庫）

中國的醫(yī)療服務費用（包括手術(shù)和護理）相對其他國家較低。例如，在上海，乳房切除術(shù)的費用為 2200 元（360 美元），中國醫(yī)生長期以來收入較低。與發(fā)達國家相比，另一個花費較低的原因是新型抗癌專利藥獲得途徑少。在富裕的沿海城市，乳腺癌患者的平均花費為 2835 美元，比國家平均水平高出 1 倍。雖然相對于全球來說中國乳腺癌的治療花費較低，但在國內(nèi)，乳腺癌的花費是災難性的，能夠迅速導致家庭貧窮。2012 年，12.9% 的中國家庭承受著災難性的醫(yī)療費用（該費用定義為超過家庭 40% 可支配收入）。即便全民醫(yī)保快速覆蓋，但是由于報銷水平低，癌癥患者現(xiàn)款支付的花費持續(xù)增加。

2. 中國乳腺癌發(fā)病率和死亡率

由于納入中國國家癌癥登記系統(tǒng)的人數(shù)僅占總?cè)丝诘?13%，相比于歐盟的 32%，美國的 96%，所以我們在這篇綜述中呈現(xiàn)的中國乳腺癌發(fā)病率和患病率的數(shù)據(jù)存在局限。這一局限將在某種程度上影響數(shù)據(jù)的代表性，所以中國真實的癌癥負擔不能僅依靠來自癌癥登記系統(tǒng)的數(shù)據(jù)。要想對癌癥負擔估計得更加準確，就必須擴大更具代表性的全國癌癥登記系統(tǒng)。鑒于此數(shù)據(jù)缺乏完整性和代表性，恰當?shù)氖褂矛F(xiàn)有資料合理分析將會有助于中國癌癥控制政策的制定。另外，某些地方的一些區(qū)域（包括香港和臺灣）與中國內(nèi)陸有著相似的特定年齡組發(fā)病率和趨勢，這表明地區(qū)差異或城鄉(xiāng)差異模型和時間趨勢也許是有依據(jù)的。

2.1 發(fā)病率

全球腫瘤流行病統(tǒng)計數(shù)據(jù)（GLOBOCAN）認為乳腺癌是中國女性最常見的癌癥，年齡標化率（ASR）為每 10 萬人 21.6 例。根據(jù)中國國家腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)，乳腺癌是城市女性最常見的癌癥，是農(nóng)村女性第四大常見癌癥。城市地區(qū)的 ASR（34.3 例 /10 萬女性）是農(nóng)村地區(qū)的 2 倍（17.0 例 /10 萬女性）。

圖 3.2009 年所有登記區(qū)域內(nèi)女性乳腺癌特定年齡組發(fā)病率（數(shù)據(jù)來源中國腫瘤登記年報）

社會經(jīng)濟發(fā)達的沿海城市發(fā)病率最高，廣州乳腺癌 ASR 為 46.6 例 /10 萬女性，這一比率與日本接近（ASR：42.7 例 /10 萬女性）。相反，在中西部欠發(fā)達地區(qū)，乳腺癌 ASR 可低于 7.94 例 /10 萬女性。

在中國，診斷為乳腺癌的平均年齡為 45-55 歲，比西方女性更加年輕。來自上海和北京的數(shù)據(jù)顯示了乳腺癌的兩個發(fā)病高峰，第一個出現(xiàn)在 45-55 歲之間，另一個出現(xiàn)在 70-74 歲之間，并且診斷為乳腺癌的中位年齡有逐漸增大的趨勢。2008 年，中國 16.6% 的乳腺癌患者年齡大于等于 65 歲（美國為 42.6%），到 2030 年，這一數(shù)字將提高到 27.0%。

圖 4. 乳腺癌的年齡分布

注：數(shù)據(jù)比較了 2008 年中國和美國乳腺癌年齡分布，并估計了中國 2020 年和 2030 年乳腺癌年齡分布，數(shù)據(jù)來源 WHO 中國國家概況

之所以會出現(xiàn) 45-55 歲這個特定發(fā)病高峰，也許是因為存在著出生隊列效應。在多數(shù)出生隊列中普遍存在著月經(jīng)和生育模式變化，以及其他生活方式和環(huán)境因素影響。相似的出生隊列效應在臺灣和香港已經(jīng)有報道，這一效應使得危險因子作用在年齡較輕的女性中凸顯。

2.2 死亡率

2008 年，GLOBOCAN 報道，乳腺癌是繼肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、結(jié)直腸癌之后，第六大中國女性癌癥死亡原因，ASR 為 5.7 例 /10 萬女性。在過去的三十年間，城鄉(xiāng)地區(qū)乳腺癌死亡率逐漸增長，其中一方面原因是癌癥登記資料逐漸提高。城市地區(qū)的 ASR 為 7.2 例 /10 萬女性比農(nóng)村地區(qū)（ASR：4.9 例 /10 萬女性）高 46.9%。

圖 5.2009 年所有登記區(qū)域女性乳腺癌特定年齡組死亡率（數(shù)據(jù)來源中國腫瘤登記年報）

2002-2008 年之間城市死亡率增加了兩倍，然而農(nóng)村地區(qū)的死亡率卻沒有增加，城鄉(xiāng)死亡率差異出現(xiàn)了反轉(zhuǎn)（從 -2.3 例 /10 萬女性到 3.6 例 /10 萬女性）。這一反轉(zhuǎn)歸結(jié)于城市中 55-59 歲年齡組和大于等于 75 歲年齡組人群的迅速增長。我們用來自 32 個癌癥登記系統(tǒng)的數(shù)據(jù)計算了死亡率也發(fā)病率之比。在城市地區(qū)，這一比值持續(xù)下降，從 2003 年的 0.22 下降到 2007 年的 0.18；在農(nóng)村地區(qū)，這一比值從 2003 年的 0.32 下降至 2007 年的 0.28。這一變化說明，雖然調(diào)整后的年齡發(fā)病率急劇增加，但是死亡率相對于發(fā)病率而言增加得不明顯。

1992-1995 年，上海（中國工業(yè)化最發(fā)達的城市）乳腺癌患者 5 年生存率為 78%，相比較美國 1999-2005 年的 89% 來說，中國在控制和治療乳腺癌方面可以實現(xiàn)突破。然而，啟東市（臨近上海的縣級城市）1992-2000 年，乳腺癌 5 年生存率僅有 58%，這一巨大差距還需著手解決。我們推測乳腺癌患者生存率在經(jīng)濟欠發(fā)達的內(nèi)陸農(nóng)村地區(qū)比較低，而在社會經(jīng)濟較好的地區(qū)生存率將會與上海地區(qū)接近。為了消除差距，還需要進一步研究并明確產(chǎn)生的原因。

3. 中國女性乳腺癌危險因素

中國女性乳腺癌危險因素僅有部分與高收入國家的一致。與西方相同的部分包括：生殖和激素因素例如月經(jīng)年限長（初潮較早或絕經(jīng)推遲），從未生育，初產(chǎn)年齡推遲，母乳喂養(yǎng)受限。在中國人群中這些因素緩慢增加了患乳腺癌的風險。生育率下降（一定程度是因為獨生子女政策）也能間接影響乳腺癌風險（例如縮短母乳喂養(yǎng)時間）。在中國，多次生育與絕經(jīng)后婦女乳腺癌低風險相關(guān)（比值比 OR，0.69；95%CI，0.52-0.91）。中國總和生育率（每名女性一生平均生育子女數(shù)）從 1950-1955 年的 6.0 下降至 2010 年的 1.6。富裕的沿海城市總和生育率最低。

圖 6.2010 年中國不同區(qū)域每 1000 人出生率（數(shù)據(jù)來自 2011 年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒）

在上海，總和生育率比大部分工業(yè)發(fā)達國家還低，為全世界最低（2010 年為 0.81）。然而，其他未實行獨生子女政策的地區(qū)（香港和臺灣）也報道了相似的乳腺癌增長率。

絕經(jīng)前后婦女肥胖和低水平體育活動，被認為是西方化或城市化的生活中影響乳腺癌發(fā)病的危險因素，這些因素在中國同樣可以增加乳腺癌的發(fā)生率。特別是傳統(tǒng)健康的飲食模式（食用大米、新鮮蔬菜、大豆、豬肉、面粉）逐漸向西方飲食靠攏后，有報道稱，25.4% 的中國女性超重（體質(zhì)指數(shù) BMI 大于等于 25），6.7% 的人肥胖（BMI 大于等于 30）。即便是 13 歲的學生超重（占 19.2%）和肥胖（占 9.5%）人數(shù)也在逐漸增加。在高收入國家，一直以來認為高 BMI 與絕經(jīng)后婦女乳腺癌高風險相關(guān)，然而在絕經(jīng)前婦女中與乳腺癌低風險相關(guān)。然而，乳腺癌發(fā)病風險低的國家（如中國），體重和乳腺癌的風險關(guān)系與高收入國家的結(jié)論不同。在絕經(jīng)前婦女中體重與乳腺癌缺乏聯(lián)系，而在絕經(jīng)后婦女中關(guān)聯(lián)性強。一項大型全國性研究支持這一假設，結(jié)果顯示中國女性（包括絕經(jīng)前和絕經(jīng)后）中 BMI 大于等于 24kg/m² 的人患有乳腺癌的風險相比于 BMI 小于 24kg/m² 的人增加了 4 倍，這一數(shù)據(jù)在某種程度上高于非中國人群的數(shù)據(jù)。因此，目前的趨勢顯示，超重和肥胖使得未來中國年輕女性增加了乳腺癌（大概在絕經(jīng)后）患病率增加了。雖然數(shù)據(jù)如此，但是還沒有其他可減少肥胖的公共政策或措施比避免不良飲食、增加體育活動更容易施行。

這些數(shù)據(jù)表明，雖然明確各個國家乳腺癌危險因素模式和趨勢很重要，但是大多數(shù)危險因素在不同國家不同種族之間都是相似的。這一觀點得到了一項國際病例對照研究和一項多種族隊列研究的支持，研究數(shù)據(jù)顯示盡管在總的乳腺癌發(fā)病率上有差異，但是危險因素與發(fā)病率之間的聯(lián)系在各個種族之間基本差不多。例如，在新加坡或上海的中國女性都顯示出了如下因素的作用：身高，激素替代療法的使用，家族史，體重增加。

4. 篩查和早期診斷乳腺癌

50 歲前進行乳腺 X 線檢查是否有益還存在爭議，然而，中國 57% 的患者都在這個年齡段。這一結(jié)果也許可以解釋為什么乳腺 X 線檢查的成本效果研究在西方女性中沒有中國女性中那樣令人信服。目前，中國還沒有全國范圍內(nèi)的篩查項目。無法實施基于人群的乳腺 X 線檢查項目的障礙包括：缺乏令人信服的成本效果分析數(shù)據(jù)；人群分布廣泛；器材設備缺乏；醫(yī)療保險未覆蓋此項目。2005 年曾嘗試開展一項全國乳腺癌篩查項目，目標是使用乳房 X 線和超聲篩查 100 萬女性，但是由于缺乏資金和對假陽性診斷的擔心而終止了。盡管有這樣的擔心，但是 2007 年出版的國家指南上推薦 40-49 歲年齡組的女性每年例行乳腺 X 線檢查，50-69 歲女性每 1-2 年進行一次。截至 2012 年，共計 53 萬女性接受了篩查，其中 40-69 歲年齡組的人占 19.2%，城市女性占 16.4%，農(nóng)村地區(qū)占 20.6%。最低收入組（采用五等分收入法）僅有 2% 的人接受了篩查，而最富裕組高達 35.9%。除了組織和資金上的障礙，中國女性，尤其是上了年紀的和社會經(jīng)濟地位低的女性，固有的來自文化障礙的不情愿和癌癥宿命論，篩查的努力遭到挫敗。在農(nóng)村地區(qū)，大多數(shù)女性不愿意花 20 元（3.2 美元）接受乳腺癌和宮頸癌聯(lián)合篩查，即便乳腺 X 線檢查這一項的真實花費就達到 200 元（32 美元）。在北京做的一項研究發(fā)現(xiàn)，僅有 5.2% 新發(fā)乳腺癌病例是通過定期乳房 X 線篩查發(fā)現(xiàn)的，而 82.1% 的女性發(fā)現(xiàn)患乳腺癌時已經(jīng)有明顯的癥狀了。通過篩查發(fā)現(xiàn)的乳腺癌在美國這一比例高達 60% 左右。

目前，中國不同人群乳腺臨床體檢早期發(fā)現(xiàn)癌癥的作用還沒有定論，但是基于人群的乳腺臨床體檢合并診斷超聲檢查的研究正在進行當中。在印度的一項研究支持乳腺臨床體檢可以早期發(fā)現(xiàn)癌癥，結(jié)果表明就這一點而言乳腺臨床體檢的成本效果與乳腺 X 線檢查一致。這一技術(shù)可能對于中國所有女性人群都很重要，因為中國晚期乳腺癌病例以及忽視乳腺癌的人比高收入國家多。雖然上海有研究認為，在缺乏乳腺 X 線檢查情況下，加強乳腺自我檢查的引導不能降低死亡率；但是，大多數(shù)研究者認為自我檢查能提高認知，有利于全國性項目中早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌。

中國還需進一步提高公眾認知，繼續(xù)研究乳腺 X 線檢查和乳腺臨床體檢在乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)中的作用，提供更多可用的醫(yī)療服務，以便中國女性愿意接受篩查。

5. 臨床診斷

5.1 診斷年齡

中國女性診斷為乳腺癌的中位年齡是 48-50 歲，相比于美國的 64 歲。中國女性患者中 57.4% 的人不到 50 歲就被診斷為乳腺癌，62.9% 的女性被診斷為乳腺癌時還未絕經(jīng)。然而，中位診斷年齡在持續(xù)增加。

5.2 診斷時分期和推遲早期檢測

晚期乳腺癌的頻發(fā)是造成美國非洲裔女性和白種女性生存率差異的主要原因。一項中國多中心全國范圍的研究顯示，診斷為乳腺癌時，15.7% 的病人處在Ⅰ期，44.9% 處在Ⅱ期，18.7% 處在Ⅲ期，2.4% 處在Ⅳ期。相比于社會經(jīng)濟地位較低的女性呈現(xiàn)更多的是Ⅲ期和Ⅳ期，上層女性更多呈現(xiàn)的是Ⅰ期和Ⅱ期。由于大多數(shù)據(jù)來自外科醫(yī)生，Ⅳ期（由腫瘤醫(yī)生來分期）的數(shù)據(jù)在中國被遠遠低估。一項商業(yè)調(diào)查顯示，近三分之二的乳腺癌病人被診斷為晚期。相反，在美國 60% 的女性呈現(xiàn)出的是局限性的Ⅰ期和Ⅱ期，33% 的是局部Ⅲ期，僅有 5% 的人是Ⅳ期。

從診斷到治療乳腺癌新病例，時間延誤是預后關(guān)心的問題，尤其是拖延導致了癌癥惡化，分期進展或者更多并發(fā)癥。2013 年一項觀察研究顯示，延誤超過 6 周后才開始外科治療乳腺癌，五年生存率僅 80%，而延誤不超過 2 周五年生存率為 90%。因為公眾認知的差異，大部分延誤的報道在中國不同地區(qū)都有出現(xiàn)。從出現(xiàn)癥狀到看醫(yī)生中間的時間，富裕地區(qū)中位時間為 1 個月，相比于欠發(fā)達的中西部為 94 天。兩項研究稱，拖延超過 3 個月的病人占到了 39.2-50.2%，令人不安的是在一些欠發(fā)達的中國地區(qū)竟然有 11.7-17.3% 的人拖延時間超過了 1 年。

5.3 診斷和病理學報告

雖然影像引導下穿刺活檢是診斷原發(fā)性乳腺癌的金標準，但是來自北京的數(shù)據(jù)，34.1% 的病人通過空心針穿刺活檢診斷出乳腺癌，19.0% 通過細針穿刺抽吸細胞學檢查，46.9% 通過術(shù)中組織冷凍活檢。雖然這一數(shù)據(jù)不能代表整個中國，但是來自這樣一個發(fā)達城市的數(shù)據(jù)已經(jīng)表明了在診斷原發(fā)乳腺癌的缺陷。

總的來說，亞洲國家的乳腺腫瘤分子和基因特點與白種人相似。激素受體陽性的患病率相比于白種人的超過 70%，中國女性患者中相對較低，大約為 50-60%，也許是由于中國受影響人群年齡更輕。這一觀點得到了如下事實的支持，中國雌性激素受體陽性疾病的發(fā)病率逐漸提高，與診斷年齡不斷增長的乳腺癌相似。一項研究表明雌激素受體陽性從 1999 年的占全部病例的 49.0% 到 2008 年的 59.4%。相同的趨勢在馬來西亞也報道了，雌激素受體陽性從 1999-2008 年每 5 年增加 2%。雌性激素受體陽性在中國女性中與年齡相關(guān)，這一結(jié)論在美國也有報道。

目前資料顯示美國和中國 HER2（人類表皮生長因子 2）陽性乳腺癌發(fā)病率基本相當；亞洲會有 25% 的病人從 HER2 靶向治療中受益。

由于采用的納入標準不同、雌激素受體測量方法的與時俱進，不同研究之間可比性受到影響，目前沒有直接的證據(jù)證明中國女性與白人女性乳腺癌患者病理組織學特點是完全一樣的。北京的一項納入 101 所醫(yī)院的研究顯示，高達 67.2% 的新診斷病例竟然缺失通?？梢灾笇е委熯x擇的基本病理信息（例如腫瘤大小，病理分級，淋巴轉(zhuǎn)移狀況）。例如，竟然有 25.9% 采取保乳手術(shù)的患者沒有病理實驗室關(guān)于外科手術(shù)邊緣的報告。抗 HER2 療法可以明顯提高 HER2 陽性患者的生存期，但是存在花費高，潛在毒性，假陰性和假陽性實驗結(jié)果等一系列重要的問題。一項全國范圍內(nèi)的調(diào)查顯示，45 家醫(yī)院中僅有 28 家（62%）醫(yī)院的免疫組化法 HER2 檢測報告符合標準。在北京，甚至有 8.9% 的病人無法接受 HER2 的檢測，接近 10% 的患者樣本免疫組化結(jié)果含糊不清，又未進一步原位熒光雜交法檢測 HER2。中國已經(jīng)發(fā)布 HER2 標準化檢測指南，并建立了網(wǎng)上系統(tǒng)（Pathology Teleconsultation and Quality Control Center see http://www.）以幫助提高 HER2 檢測的準確性。即便如此，還需要在準確測量上下功夫。

5.4 遺傳風險與咨詢

乳腺癌家族聚集性在中國常見。中國和西歐女性由 BRCA1/2 基因突變所導致的乳腺癌遺傳易感性相近。雖然發(fā)達國家常態(tài)化提供基因檢測和咨詢服務，但在中國這些服務還沒有得到廣泛認可，中國有許多女性在條件允許的情況下才接受這些服務。

6. 乳腺癌治療

6.1 手術(shù)

乳腺癌最佳治療的及時性與有效性影響臨床療效，但是在中國這兩點差異比較大。不同地區(qū)不同醫(yī)院治療乳腺癌所采用的手術(shù)方式有很大差別。從 90 年代起，保乳手術(shù)（只要有可能）便成為了參考指南推薦的手術(shù)治療方式。然而，一項全國范圍內(nèi)的調(diào)查顯示，乳房切除術(shù)依然占到原發(fā)性乳腺癌手術(shù)的 88.8%，相比于美國的 36%。即使在北京或上海這樣的發(fā)達地區(qū)，保乳手術(shù)也才從 2005 年的 12.1% 上升到 2008 年的 24.3%。之所以如此之低的保乳術(shù)采用率，其中一個原因是缺乏放射治療（作為保乳術(shù)的一部分）的資源，尤其是在欠發(fā)達的鄉(xiāng)村。在北京，采用腋窩淋巴結(jié)清掃（術(shù)后有并發(fā)淋巴水腫和其他局部病變的風險）的病人占到 84.1%，57.6% 的患者無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。相比較而言，美國 59% 的病人因采用前哨淋巴結(jié)活檢而避免了隨后的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。為了提高前哨淋巴結(jié)活檢的比率，中國乳腺癌臨床協(xié)作組開展的一項持續(xù)研究（CBCSG001），將術(shù)前淋巴結(jié)閃爍成像和前哨淋巴結(jié)活檢病例報告的安全性和有效性納入為次要研究終點。

6.2 放射治療

中國回顧性流行病學研究結(jié)果顯示，全國范圍內(nèi)僅有 27% 的乳腺癌患者接受放射治療作為初級治療的一部分，這一比率低于其他國家（例如，韓國為 40%，荷蘭為 58-68%，巴西為 76%）。然而，放射治療采取率逐漸增加，并與保乳手術(shù)相當。不過，中國保乳手術(shù)的可及性差，每百萬人僅擁有 0.8 個放射治療中心，0.8 個臨床加速器，0.2 個 CT 掃描儀，這與美國有巨大差距，美國分別為 9.3,13,1.3。受過訓練的腫瘤科醫(yī)生和技術(shù)人員短缺也是影響保乳手術(shù)實施的一個原因。16.3% 采取保乳手術(shù)的患者竟然沒有按照標準化指南接受放射治療，從這一數(shù)字可以看出中國迫切需要提高放射治療的規(guī)范化。

6.3 系統(tǒng)治療和個性用藥

中國乳腺癌輔助化療流行，所有侵潤性乳腺癌患者中大約 81.4% 接受了輔助化療。但是，輔助化療的完成情況未達到標準，有報道顯示 12.1% 的輔助化療患者接受不到 4 個周期的治療（低于推薦的最低標準）。北京的一項觀察研究顯示，僅有 80.1% 的激素受體陽性患者接受了輔助激素治療；令人擔憂的是，9.2% 的激素受體陰性患者也接受了激素治療，這種治療對于這部分人是徒勞的。

在中國，藥物報銷政策對于最佳系統(tǒng)療法選擇上影響巨大。許多藥沒有涵蓋在醫(yī)療保險之中，這無形中增加了病人自掏腰包的花費。缺失獲得新藥的途徑也限制了轉(zhuǎn)移性疾病系統(tǒng)治療的選擇范圍。例如，僅有 40% 的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者接受了二線治療方案，僅有四分之一的人接受三線治療方案，這一數(shù)據(jù)顯著低于日本或美國 80% 的乳腺癌患者接受了二線治療方案，65% 接受了三線治療方案。二三線治療方案使用率較低的原因包括，在中國缺乏可利用的治療方法，新療法花費負擔重。隨著轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)，病人對醫(yī)生和西藥逐漸失去信任，經(jīng)常轉(zhuǎn)而投向傳統(tǒng)中醫(yī)療法。

例如，即便抗 HER2 療法療效有所提高，在中國大部分地區(qū)獲得曲妥單抗的可能性不大，因為保險沒有覆蓋任何新型靶向藥物。在北京，即便中國在 2002 年時已經(jīng)批準了曲妥單抗，但僅有 20.6% 的 HER2 陽性乳腺癌患者接受了 HER2 靶向治療。曲妥單抗沒有涵蓋在國家和地方藥物報銷清單當中，這就使得許多病人自我負擔不起巨額的醫(yī)療開銷。不能和高收入國家一樣有機會獲得新藥（例如曲妥單抗 emtansine 和帕妥珠單抗）也限制了中國病人系統(tǒng)治療中選擇藥物的范圍。

6.4 乳腺癌患者姑息治療

中國缺乏一般健康治療和臨終治療的支持。根據(jù)經(jīng)濟學人智庫的研究，中國的臨終治療和姑息治療項目開展不佳，在 40 個國家中排名 37 位。在中國文化中，死亡是禁忌談論的，也很難被接受，這就使得傳統(tǒng)文化信仰與現(xiàn)代治療方案產(chǎn)生了矛盾。中國醫(yī)生在姑息治療中訓練還不到位，因此在臨終治療中做的還不夠。實施現(xiàn)代姑息治療門診項目對中國來說既是機會也是必需，這一項目可以提高病人和家屬的生活質(zhì)量，并且成本效果比入院接受臨終治療要好。

7. 乳腺癌研究

高質(zhì)量的科學研究結(jié)果對于乳腺癌患者的治療決定至關(guān)重要。然而，在中國乳腺癌研究的數(shù)量和質(zhì)量都是不足的。目前，中國有 162 項乳腺癌臨床試驗在中國臨床試驗注冊中心通過注冊，這一數(shù)據(jù)遠遠低于其他工業(yè)國家（特別是研究者主導型臨床試驗）。

表乳腺癌出版物數(shù)據(jù)和正在進行的臨床試驗數(shù)據(jù)

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雖然中國也參加了乳腺癌國際多中心臨床試驗，但是目前中國沒有加入任何國際乳腺癌合作組。

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圖 7. 不同國家乳腺癌相關(guān)論文

中國乳腺癌科學出版物的數(shù)量持續(xù)增加。在 2012 年，這一總數(shù)一舉超過加拿大，英國，日本，僅次于美國。

來自中國的研究者發(fā)表關(guān)于中低收入地區(qū)乳腺癌臨床研究的文章數(shù)量最多，其后依次是土耳其，印度，波蘭，巴西。雖然來源中國的文章越來越多，但與此同時對于論文低質(zhì)量假數(shù)據(jù)的擔憂不斷。

8. 結(jié)論和建議

以其他中低收入國家一樣，乳腺癌在中國相對常見，發(fā)病率也一直攀升，發(fā)病中位年齡比西方白人女性更加年輕，這也許跟基因或危險因素的不同有關(guān)。雖然中國女性的乳腺癌發(fā)病風險低于高收入國家的女性，但是當今的中國年輕女性比前幾代女性高，即使考慮到報告偏倚。Linos 及其同事的研究結(jié)果顯示，中國人口學的變化主要來自生殖的改變。生育模式可以影響性激素的濃度（例如，足月妊娠年齡推后，子女減少，母乳喂養(yǎng)減少）。事實上，在中國，女性生育模式產(chǎn)生了根本的改變，另外生活方式和環(huán)境的改變也增加了乳腺癌的風險。

由于中國女性乳腺癌的中位發(fā)生年齡比高收入國家要低，所以早期篩查和檢測可能成本效果不合算。特定年齡段發(fā)病率與高收入國家相似，高收入國家 50 歲以前進行篩查不能降低女性的死亡率。女性從 40 歲開始每年例行篩查的這一建議是否有效還有待進一步研究。在一些大城市的報告中，乳腺癌出現(xiàn)了兩個發(fā)病高峰，年齡相關(guān)發(fā)病率和診斷的平均（和中位）年齡都在不斷增加。一些研究者推測中國發(fā)病率曲線在日后將會與高收入國家相似，他們反對按照特定年齡組定義危險人群，尤其是在中國老齡人口增長和隊列效應存在的背景下。由于沒有全國性的篩查項目，醫(yī)療資源最好配置在早期發(fā)現(xiàn)階段，盡可能提高病人認知（包括乳腺自我檢查），明顯覺察有乳腺腫塊的患者應及時治療。

由于中國乳腺癌發(fā)病率持續(xù)走高，乳腺癌的發(fā)現(xiàn)、診斷、治療迫切需要提高。中國政府采取了多項重要措施來解決在醫(yī)療改革中面臨的挑戰(zhàn)。例如，從 2009 年開始中國政府在城市和農(nóng)村發(fā)展了可負擔和易獲得的醫(yī)療保健系統(tǒng)。2012 年國家醫(yī)療保險系統(tǒng)基本實現(xiàn)全民覆蓋，減少了病人大約 35% 的醫(yī)療花費。另外，乳腺癌作為 20 種重大疾病之一將優(yōu)先納入大病保險范圍，國家醫(yī)療保險制度覆蓋了 70% 的住院病人醫(yī)療花費，許多腫瘤藥物已經(jīng)列入 2009 年發(fā)布的國家基本藥物清單。

為了改善全國發(fā)病率和死亡率數(shù)據(jù)，需要強調(diào)對沒有機會得到治療的病人進行關(guān)照。由于二級預防積極性的提高，侵潤性乳腺癌的手術(shù)減少了，取而代之的是保乳手術(shù)和前哨淋巴結(jié)清掃，它們既美觀又降低發(fā)病率。然而，大多中國病人目前仍在接受過度手術(shù)（例如，乳房切除術(shù)，腋下淋巴結(jié)清掃）和不必要的化療。相反，一些病人又得不到很好的治療，在腫瘤腫塊切除后不能得到標準化放射治療，臨床上即便出現(xiàn)不良的預后特點時也不能給與足夠的化療。繼續(xù)增加衛(wèi)生保健和教育的投入，乳腺癌的評估需要包含治療的質(zhì)量以及是否能降低乳腺癌的發(fā)病率和死亡率。

在中國，藥物花費占醫(yī)療花費的比例最大，非醫(yī)療花費也非常高，與同等收入的人群相比，遠離醫(yī)療機構(gòu)的病人的非醫(yī)療花費更高。醫(yī)療資源比較充沛國家的治療指南由于花費高很難應用于中低收入國家例如中國。參考指南和最低的臨床治療規(guī)范需要考慮地區(qū)和人群社會經(jīng)濟地位的差異。不同地區(qū)差異的消除可以通過財政重新分配和提高人群早發(fā)現(xiàn)疾病的公眾認知來實現(xiàn)。目前成本效果好的姑息治療門診項目對于管理晚期患者及其家屬生活質(zhì)量也許是最好的選擇?？刂迫橄侔┑呐Σ粌H應該放在提供保健服務上，還應該提高公眾認知和參與度，促進早期發(fā)現(xiàn)。由于乳腺癌治療機會的差異還會存在一段時間，所以還需努力擴大保險受益范圍，將癌癥治療的資源向服務不到位的女性傾斜。

專家建議:

一、全面均衡保健系統(tǒng)

1. 財政支持以減少現(xiàn)款支付醫(yī)療費用

2. 確保癌癥控制資源分配時無遺漏

二、國家控制乳腺癌計劃

1、制定政策綜合考量醫(yī)療、經(jīng)濟、教育和環(huán)境因素

三、乳腺癌登記和數(shù)據(jù)收集

1、擴大國家和地區(qū)癌癥登記規(guī)模

2、收集準確的來自不同科室和中心的醫(yī)院數(shù)據(jù)

3、完成癌癥控制的健康結(jié)局和成本效果的研究

四、預防Ⅳ期疾病

1、提高公眾認知