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大承氣湯 ， (方組：臨證參考用量)大黃12g 厚樸15g 枳實(shí)9g 芒 硝9g 上4味，以水1000ml，先煮厚樸、枳實(shí)，取500ml，去滓； 下大黃，再煮取200mI，去滓；再下芒硝，微火煮一二沸或沖 服，分溫再服。 臨證應(yīng)用本方宜注意煎法，先煮枳實(shí)、厚樸，以行氣于前； 后煎大黃，以瀉熱結(jié)；最后人芒硝，以軟堅(jiān)化燥，從而達(dá)到蕩滌 腸胃，推陳出新之目的。因大黃煎煮過久，會(huì)減緩瀉下作用。 “蓋生者氣銳而先行，熟者氣鈍而緩，張仲景欲使芒硝先化燥屎， 大黃繼通地道，而后枳、樸除其痞滿．”[柯韻柏] (功效]清泄熱邪，急下存陰，峻下熱結(jié)。 (主治) 主證：陽明實(shí)熱痙病，癥見壯熱汗多，心煩口渴飲冷，項(xiàng)背 反張，臥不著席，四肢攣急，口噤斷齒，胸腹?jié)M脹，大便秘結(jié)， 小便短赤，舌苔黃厚而燥，脈沉弦有力；陽明腑實(shí)證，癥見潮熱 汗出，不惡寒，大便硬而難，或繞臍痛，拒按，舌苔干黃或焦燥 起芒刺，脈沉遲，或遲而滑，或沉實(shí)有力。 副證：常伴有精神癥狀，如煩躁，心中懊儂譫語，獨(dú)語如見 鬼狀，重則不識(shí)人，循衣摸床，惕而不安；或目中不了了，睛不 和；或伴汗出，如汗出不止，手足濺然汗出；或身微熱或煩熱； 或熱結(jié)旁流，自利清水，色純青；或腹?jié)M而喘，眩冒。 (臨證加減) ． 1．大承氣湯加減治療流行性乙型腦炎：用大承氣湯加玄參、 麥冬而成乙腦合劑。以急下存陰，所有患者未見高熱頑固不退 者，均獲治愈。[中醫(yī)雜志，1980，flo，：772"] 2．大承氣湯加味治愈急性鉛中毒：癥見便秘、腹脹、腹痛 等鉛中毒的典型癥狀；尿糞卟啉陽性，尿鉛量大于80~-,120／zg／ dL，血鉛量大于40／~g／dl，點(diǎn)彩紅細(xì)胞大于300個(gè)／loo萬紅細(xì) 胞。根據(jù)通則不痛的理論，治以通里攻下。基本方為大黃、厚樸 各12g，枳實(shí)、元明粉(沖)各10g，甘草、小葉雞尾各15g， 葛根、白芍各30g．腹痛甚者加延胡索15g，廣木香或青木香 lOg．用藥5-15天全部治愈。[中醫(yī)雜志，1985，c10，：46~47] 3．大承氣湯加味灌腸治療急重嘔吐：基本方為大黃、厚樸、 枳實(shí)、芒硝各30g。蟲積加使君子、檳榔、榧子；瘀毒加桃仁、 丹皮、赤芍；濕熱加黃連、黃柏、白頭翁；癰膿加紅藤、敗醬 草、丹皮；痰熱加竹茹、半夏、膽星；水毒加黑丑、甘遂、大 戟；寒實(shí)加附片、干姜、巴豆。水煎過濾濃汁400ml，冷卻至 37~C為宜，每次200ml。保留灌腸20~30分鐘，4小時(shí)后可重 復(fù)。[新中醫(yī)，1987，f2，；2s] 4．本方去厚樸，加杏仁、生姜。治療十余日不大便者，名 崔氏承氣湯。[外臺(tái)秘要] 5．本方加黃連、木香、皂刺。治痢疾邪毒在里，名加味承 氣湯。 ． 6．本方加鐵銹水。治傷寒熱實(shí)結(jié)胸，名嘉祐方。 (原文) 痙為病，胸滿，口噤，臥不著席，腳攣急，必骱齒，可與大承氣湯。 (13) ． 大承氣湯方： 大黃四兩(酒洗) 厚樸半斤(炙去皮) 枳實(shí)五枚 芒硝三合 ． 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃，煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝， 更上微火一二沸，分溫再服，得下止服。 (詞語注解) ①臥不著席：臥時(shí)背部不能著席的意思，形容背反張的狀態(tài)。 ②腳攣急：指下肢拘攣． ⑧蚧齒：xie，《說文》：“齒相切也”。形容牙齒切磋有聲，即磨牙。 (經(jīng)義闡釋工、本條是里熱燥盛，灼爍全身筋脈，而致強(qiáng)直拘攣，故一開始就直說痙 為病，并且沒有表證的存在。從證候分析，主要由于陽明里熱大盛，循陽明經(jīng)脈所行部 位，出現(xiàn)各種癥狀。胸是陽明經(jīng)脈所過之處，熱壅于上，內(nèi)結(jié)在胸，故胸滿。陽明之脈 入齒中，挾口環(huán)唇，陽明邪熱上迫，故口噤、蚧齒。里熱熾盛，劫灼陰津，筋脈失濡而 拘急痙攣，故角弓反張，臥則軀體不能平著于床面，下肢拘攣。臥不著席，即背反張之 甚；骱齒，即口噤之甚，為牙關(guān)緊閉嚴(yán)重時(shí)上下齒緊切作聲的現(xiàn)象。此為陽明熱盛氣壅， 陰傷筋攣的痙病，病勢(shì)較邪在太陽之表更為嚴(yán)重。急則治其標(biāo)，治療宜通腑泄熱，急下 存陰。 (方藥評(píng)析] 痙病本來忌下，但因陽明里熱太盛，不能坐視津液消亡殆盡．故用苦 寒之大黃、咸寒之芒硝瀉熱軟堅(jiān)；佐以辛溫之枳實(shí)、厚樸破其壅滯，使實(shí)熱從大便外泄。 這是急下存陰的治法，如身體壯實(shí)，始可采用?！翱膳c”是靈活之辭，含有斟酌意義．文 中“可與”二字有兩種含義，一是痙病的病變不在胃腑，而在筋脈，本不宜用大承氣湯， 但因胸滿、口噤，里熱太甚，則可以與之；二是痙病不能用下法，但燥熱已極，又不得 不用下法以瀉陽明實(shí)熱，以救其津液。 (文獻(xiàn)選錄] 徐彬：前用葛根湯，正防其寒邪內(nèi)入，轉(zhuǎn)而為陽明也。若不早圖，至 項(xiàng)背強(qiáng)直，外攻不已，內(nèi)入而胸滿，太陽之邪仍不解，氣閉而lZl噤，角弓反張而臥不著 席。于是邪入內(nèi)必?zé)?，陽熱?nèi)攻而腳攣急。蓋太陽之邪并于陽明，陽明脈起于腳而絡(luò)于 齒也。故直攻其胃，而以硝黃枳樸清其熱，下其氣，使太陽陽明之邪，一并由中土而散。 此下其熱，非下其食也。(《金匱要略論注》) 魏荔彤：此條乃申解痙病中里邪壅盛，可與滌除，為治痙病表證之外另立治里一法， 示人審辨而用之也。痙病為柔為剛，前二條言其治矣。然有風(fēng)寒郁于表而內(nèi)熱盛，濕氣 淫于里而瘀實(shí)甚，恐非專于治表可奏厥功矣。如痙為病而胸滿，則濕熱內(nèi)壅可知也?？?BR>噤，飲食不入矣。臥不著席、腳攣急，日夜不得寧貼矣。風(fēng)邪鼓動(dòng)于脈道，通身之經(jīng)筋， 俱失其常度矣。驗(yàn)之必骱齒，即俗言牙關(guān)緊急之謂，此危證也。能不急為舒通其壅閉，再 思善后之圖乎?仲景言可與大承氣湯，蕩滌其瘀熱于里，熱既下泄，而濕之存焉者寡矣。 濕邪既除，獨(dú)留風(fēng)邪在表，治之亦庶幾易為力矣。或曰有表證則忌下，何云先攻里耶?不 知痙病至此，濕熱二邪已盛于里，則下之不為過矣。況熱得濕而成瘀為患，在傷寒亦有 下瘀熱于里之法，何得執(zhí)表證在即忌下之說乎?表證在而濕熱未甚者，在濕病中有下之 早之戒，為邪未甚者言之也，．今濕熱二邪，大盛于里，瘀塞為患，甚于胃實(shí)，尚可疑慮 致誤乎，故病之勢(shì)不一，而論治之法，亦不可牽混，凡引證之說，相合則有益，不然闕如 何也，慎勿徒矜博洽，而引喻失當(dāng)，誤后學(xué)非淺鮮焉，但仲景用大承氣湯一方于痙病中， 亦不得已耳，可與不可與，臨時(shí)尤有斟酌，又豈可孟浪從事乎，學(xué)者詳之。(《金匱要略 方論本義》) 吳謙：此申痙病入里，以明其治也。痙病而更胸滿，里氣壅也；臥不著席，反張甚 也腳攣急，勁急甚也；必蚧齒，牙緊甚也。此皆陽明熱甚灼筋，筋急而甚之象，故以大 承氣湯直攻其熱，非攻陽明之實(shí)也．其曰可與，非盡言其可與，有慎重之意。(《醫(yī)宗金 鑒>>) ： 陳念祖：此一節(jié)為痙之既成出一救治之正方。大旨在瀉陽明之燥氣，而救其津液，清 少陰之熱，而復(fù)其元陰，大有起死加生之神妙?；騿柗苍豢膳c，則猶有相酌之意，豈因 大承氣之過峻而云然乎!而不知此證舍大承氣并無他法，猶恐服大承氣之后，重證猶未 盡除，還當(dāng)審其緩急而商其再服之否，此際全憑醫(yī)家之一識(shí)定力也。或一下之后，病勢(shì) 已減。審系陽明，以白虎加人參湯滋陽明之燥：審系少陰，以黃連阿膠湯救少陰之陰。二 湯可以頻服，服后又以竹葉石膏湯收功。抑或以三湯用于大承氣之前，全要心靈手敏，此 仲師可與二字言外之意也。(《金匱要略淺注》) 章楠：此即前條之證失于開泄，以致邪深閉甚……風(fēng)火內(nèi)閉陽明為多，故與大承氣 湯，通陽明之腑，急則治標(biāo)之法：腑氣通，理必仍和其筋脈，可想而知也。不曰主之而 曰可與，教人詳審標(biāo)本，隨宜而施之意耳。(《傷寒論本旨》) 唐宗海；栝蔞桂枝二方，是治太陽傷寒之主方，非正治痙也。故原文曰太陽病，又 日其證備者，以見是太陽傷寒，非痙病也。特兼人項(xiàng)背強(qiáng)，故兼治痙。然不得純以痙論， 故主麻黃桂枝湯專治傷寒，而兼用栝蔞葛根以兼治痙。言外見不可誤認(rèn)為痙，又不可純 作傷寒治也。此節(jié)大承氣，亦是陽明里熱之證，非痙之專訪下也。故曰可與者，以見痙 在筋脈，本不應(yīng)與承氣湯，而因其胸滿口噤，里熱更甚，則可與之，不徒治筋脈而已也， 言外見痙本不可攻，而有時(shí)亦可攻，教人須審別之也。仲景此章首言發(fā)汗太多因致痙，次 言風(fēng)病下之因致痙，以明示人治痙正法，不可汗下。生津血，和筋脈，治法即此已明。此 正病正法，本易知之，故仲景以此數(shù)句了之，不必再為贅論。惟變證變法，恐人不知，故 特加詳。補(bǔ)出葛根、栝蔞、承氣三方，以見不當(dāng)汗下者，亦有時(shí)當(dāng)汗下也。后人不知仲 景書例，于借賓定主之法，未能明之，將變法認(rèn)作正法，而正法反不知矣，可嘆也夫。 (《金匱要略淺注補(bǔ)正》) (臨床應(yīng)用] (1)治流行性乙型腦炎。陳氏等治本病兩組各30例。本組用白虎 湯合大承氣湯加減：生石膏50g，知母、大黃各lOg，生甘草、元明粉、枳實(shí)、厚樸各6g。 酌情對(duì)癥對(duì)味。日1—4劑水煎服或鼻飼。兩組均針對(duì)高熱、驚厥、呼吸衰竭用西藥對(duì)癥 處理。兩組分別治愈27、20例，病殘2、7例，死亡1、3例。 (2)治腸梗阻。張氏C1”治急性腸梗阻98例。本組74例，用大承氣湯加味：生大黃 (后下)、芒硝各lO~--15g，炒萊菔子30g，川樸15~30g，枳實(shí)9g，桃仁、木香各12g。日 1—2劑水煎分4次口服或鼻飼。取穴：足三里、上巨虛、內(nèi)關(guān)、合谷等，或中脘、天樞、 足三里、內(nèi)庭等，針刺強(qiáng)刺激，留針30分鐘，日2次。禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì) 及酸堿平衡失調(diào)，酌用抗生素及對(duì)癥處理。本組74例，結(jié)果：治愈66例，轉(zhuǎn)手術(shù)7例， 死亡1例．直接手術(shù)24例，治愈23例，死亡1例。林氏治療術(shù)后粘連性腸梗阻65例， 用大承氣湯加味：大黃、厚樸各9—15g，枳實(shí)、香附各9~12g，芒硝(沖)、木香各6— 15g，萊菔子10一15g，黨參20~30g，桃仁6—9g，水煎濃縮至200ml，日2次口服或胃 管注入，夾管工。5—2小時(shí)。并用溫鹽水300~500ml／日1—2次高位灌腸。均禁食、胃腸 減壓、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、消炎及支持療法。結(jié)果：治愈38例，有效11例， 無效16例(轉(zhuǎn)手術(shù))，總有效率75．38％。 (3)治胰腺炎．陳氏”治療膽源性出血壞死性胰腺炎，分別采用中西醫(yī)結(jié)合治療 (治療組，用復(fù)方大承氣湯加減)19例，并與西醫(yī)療法治療(對(duì)照組)12例作對(duì)比觀察。 結(jié)果治療組治愈18例，死亡1例；對(duì)照組治愈8例，死亡4例，兩組死亡率差異顯著 (P<O．05)。認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合綜合療法是治療本病的重要措施。孔氏等用大承氣湯治急 性胰腺炎，取得較好療效． (4)治中風(fēng)閉證。游氏認(rèn)為中風(fēng)閉證患者在發(fā)病的第1周內(nèi)常出現(xiàn)煩躁不安、面 紅耳赤、口干口臭、腹部脹滿、大便秘結(jié)甚或不行，苔黃或黃膩、脈弦或洪大等表現(xiàn)，應(yīng) 用大承氣湯，適當(dāng)加減，可使病人順利地度過危險(xiǎn)期，轉(zhuǎn)危為安。 (5)治腎絞痛。劉氏治療本病63例，全部用：大黃(后下)、芒硝(沖服)、枳實(shí)、 厚樸、番瀉葉各lOg，水煎服?？傆行蕿?3．65％。 (6)促進(jìn)腹部手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，防治腸麻痹、腸粘連。郭氏等對(duì)腹部手術(shù)后 的37例患者，常規(guī)使用加味大承氣湯保留灌腸，并結(jié)合應(yīng)用抗生素、補(bǔ)液、維持電解質(zhì) 平衡等治療，對(duì)促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，防治腸麻痹、腸粘連，有較好療效。處方：大黃 (后下)、芒硝各30g，枳實(shí)、厚樸各20g，萊菔子30g，黃芪20g，黨參15g，上藥加水400ml， 浸泡30分鐘后，文火煎20分鐘，下大黃再煎10分鐘，取汁lOOml，二煎加水300ml，煎 至lOOml后濾出，兩汁相混共200ml，術(shù)后次日上午始用，保留灌腸每日1劑，至排氣止。 結(jié)果顯效6例，有效28例，無效3例。 (7)治頭痛。劉氏治例，張××，男，32歲。頭痛半個(gè)月，診為神經(jīng)官能癥。頭 脹痛，痛劇時(shí)欲裂，終日頭暈重，食量減，舌苔黃燥，舌中有一團(tuán)黑苔，脈滑實(shí)。證屬 食熱互結(jié)之里實(shí)熱證。治宜峻下熱結(jié)，消導(dǎo)宿食，升發(fā)清陽。處方：大黃(酒炒后下)、厚樸、枳 實(shí)各12g，芒硝(兌服)9克，山楂肉、建神曲、葛根各15g，雞內(nèi)金(兌服)18g，荷葉半張(后 下)，白芷8g。服1劑后排便，頭痛頓覺減輕。宗前方加減2劑，收效。 (8)治肺動(dòng)脈栓塞．包氏治例，李××，女，45歲。因月經(jīng)淋漓不斷年余被診為 子宮肌瘤，行子宮次全切術(shù)，術(shù)后第3 日晚大便時(shí)突然右胸部刺痛，深呼吸時(shí)明顯加劇， 伴心悸氣短，不能平臥，咳嗽，不能人眠，肌注杜冷丁疼痛緩解不明顯。2日后胸透發(fā)現(xiàn) 右肺下野底面向胸膜面，頂尖向肺門的楔狀陰影，肋膈角變鈍，聽診右下肺有小水泡音， 心電圖示竇性心動(dòng)過速，診為右下肺動(dòng)脈栓塞?？淘\：除上述癥狀體征外，還有腹脹痛， 大便5日未解，尿短赤，舌質(zhì)紅暗，苔黃厚，脈數(shù)。診為胸痹．證屬氣機(jī)不暢，氣滯血 瘀，腑氣不通。治以通腑行氣，活血化瘀。方用復(fù)方大承氣湯加味：大黃(后下)、芒硝 (沖服)、枳實(shí)各10g，厚樸20g，赤芍15g，桃仁9g，炒萊菔子、香附各15g，丹參30g， 川楝子、炒棗仁各15g，牛膝lOg，甘草5g。1劑后瀉下黃色稀水樣便夾雜硬糞塊3次， 胸痛明顯好轉(zhuǎn)，配合抗生素治療10余日，諸癥消失。胸透：胸腔積液完全吸收，楔狀陰 影消失，遺留索條狀陰影，治愈出院． (現(xiàn)代研究) (1)對(duì)胃腸功能的影響．解氏等觀察到大承氣湯沖劑能顯著增加實(shí) 驗(yàn)動(dòng)物的胃腸推進(jìn)率和胃腸容積。為了驗(yàn)證和比較三承氣湯沖劑在腹部外科圍手術(shù)期使 用的效果，本實(shí)驗(yàn)用三承氣湯沖劑分別從小鼠胃腸推進(jìn)率和胃腸容積變化，家兔腸運(yùn)動(dòng) 功能等幾方面進(jìn)行了觀察比較。結(jié)果表明：三承氣湯沖劑能顯著增加實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的胃腸炭 末推進(jìn)率；大承氣湯沖劑和調(diào)胃承氣湯沖劑能顯著增加實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的胃腸容積．三承氣湯 沖劑均能顯著增加實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的腸蠕動(dòng)和腸腔壓力、但它們各自的特點(diǎn)是：大承氣湯沖劑 藥效高，作用時(shí)間長(zhǎng)；加味小承氣湯沖劑藥效較小；調(diào)胃承氣湯沖藥效高但作用時(shí) 間短。 (2)對(duì)腸源性內(nèi)毒素的影響．田氏等發(fā)現(xiàn)大承氣湯對(duì)內(nèi)毒素引致肺損傷有保護(hù)作 用。體外實(shí)驗(yàn)表明，去芒硝大承氣湯具有抑制內(nèi)毒素對(duì)肺泡巨噬細(xì)胞過度誘生TNF、TL一 1、TL一6的作用；以大承氣湯(DT)經(jīng)口投予腸源性內(nèi)毒素血癥大鼠，其肺灌洗液中總 磷脂、白蛋白水平，表面張力值，肺泡單核／巨噬細(xì)胞NBT吞噬百分率、肺組織6-keto— PGF—la／TXB一2比值均較模型組明顯不同，而呈顯著的保護(hù)效應(yīng)。田氏等發(fā)現(xiàn)，以 鱟試劑定量測(cè)定法進(jìn)行的體內(nèi)、外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，去芒硝大承氣湯、膽鹽對(duì)LPS有直接滅活 效應(yīng)；正常大鼠經(jīng)口投予大承氣湯(DT)后，其血漿對(duì)外加LPS滅活能力增強(qiáng)經(jīng)口投予 D7于腸源性內(nèi)毒素血癥(EETM)模型大鼠后，肝組織血流量(ml／100g／min)和肝膽 汁流率增加，其肝膽汁對(duì)外加LPS的滅活能力增強(qiáng)。沈氏等發(fā)現(xiàn)，大承氣湯對(duì)腸源性 內(nèi)毒素血癥大鼠組織PLA一21、SOD活性變化有影響，其采用靜注5-HT、eb—Acet同時(shí) 口灌LPS對(duì)大鼠進(jìn)行腸源性內(nèi)毒素血癥造模。造模后三小時(shí)，測(cè)血、組織PLA~2：和 SOD活性。結(jié)果表明、模型組大鼠血清、肺、肝、腎組織勻漿的PLA----2：活性明顯高 于正常組，而大承氣湯治療組則與正常組無異；相反模型組肺、肝、腎組織勻漿SOD活 性，則較正常組明顯下降，而大承氣湯治療組則與正常組無異，說明大承氣湯在腸源性 內(nèi)毒素血癥病理形成過程中能明顯抑制PLA一2：活性的升高，有益于減輕組織的損害。 (3)對(duì)免疫功能的影響。張氏等觀察了不同劑量的大承氣湯及其主要組份藥大黃 對(duì)不同機(jī)能狀態(tài)小鼠免疫功能的影響，并對(duì)其作用機(jī)制進(jìn)行了初步探討。結(jié)果顯示，大 承氣湯及其組份大黃對(duì)正常小鼠的免疫功能無明顯影響，但對(duì)感染模型小鼠的免疫功能 則有明顯的影響。大劑量的大承氣湯使感染模型小鼠的胸腺指數(shù)、脾指數(shù)及血清溶血素 生成減少，而中、小劑量組則使之增高。大黃可使感染模型小鼠的胸腺指數(shù)和脾指數(shù)增 高，并有促進(jìn)血清溶血素生成的作用。提示：大承氣湯及大黃在體內(nèi)對(duì)免疫功能的影 響與機(jī)體機(jī)能狀態(tài)有關(guān)。大黃及低劑量的大承氣湯都提高機(jī)體免疫功能，大劑量大承氣 湯則降低之。從而證實(shí)了大承氣及大黃治療急腹癥的藥理作用與其改善機(jī)體免疫功能 有關(guān)。 (4)對(duì)質(zhì)膜有保護(hù)作用。趙氏等通過體外熱誘導(dǎo)法觀察以大承氣湯為代表的寒下 方劑對(duì)兔紅細(xì)胞細(xì)胞膜穩(wěn)定性作用。觀察結(jié)果表明大承氣湯與承氣合劑均能抑制紅細(xì)胞 膜的溶解(P<0．05)，與地塞米松的質(zhì)膜保護(hù)作用相似，均呈劑量相關(guān)依賴效應(yīng)。藥物 濃度越高，細(xì)胞溶解率越低。單味大黃在濃度d0．001~g／ml時(shí)具有顯著的抑制紅細(xì)胞膜 溶解的能力(P<0．001)，隨著大黃濃度的增加，其抑制紅細(xì)胞溶解的能力逐漸下降，提 示高濃度大黃的質(zhì)膜保護(hù)能力下降。 (5)對(duì)抗炎過程中微量元素的影響。孫氏等建立了ICR小鼠炎癥模型，血清鋅濃 度、肝臟Cu—Zn SOD活性明顯低于正常對(duì)照。大承氣湯治療后，鋅濃度與SOD活性均 明顯回升，經(jīng)處理，兩者為顯著正相關(guān)。離體實(shí)驗(yàn)SOD活性，隨鋅離子濃度增加而升高 這量效曲線提示，藥物提高小鼠血清鋅濃度是主要因素，但中藥湯劑與組成生藥微量元 素分別檢測(cè)結(jié)果揭示，藥物療效的發(fā)揮，可能通過高層次的調(diào)整作用，并非簡(jiǎn)單的微量 元素直接補(bǔ)充。 (6)對(duì)巨噬細(xì)胞釋放自由基的影響。趙氏等利用電子自旋共振法(ESR)直接測(cè) 定大鼠腹腔巨噬細(xì)胞經(jīng)不同濃度內(nèi)毒素刺激60分鐘后釋放自由基水平的動(dòng)態(tài)改變，及寒 下藥物清除自由基作用。結(jié)果表明，內(nèi)毒素體外能誘使大鼠腹腔巨噬細(xì)胞產(chǎn)生自由基，并 呈劑量依賴效應(yīng)，隨內(nèi)毒素體外能誘使大鼠腹腔巨噬細(xì)胞產(chǎn)生自由基水平增高(P均< 0．05)；以大承氣湯為代表的寒下方劑能顯著抑制大鼠腹腔巨噬細(xì)胞釋放自由基(P< 0 (原文] 腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)須下之，宜大承氣湯。(13) 大承氣湯方：見前痙病中。 (經(jīng)義闡釋] 本條論述脹積俱重的腹?jié)M證治。脹滿而持續(xù)不減，此為實(shí)證腹?jié)M的特 點(diǎn)之一。如果和本篇第三條“腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故”相對(duì)照，腹?jié)M虛實(shí)辨證的要點(diǎn)就十分 明顯。虛寒腹?jié)M，由于內(nèi)無實(shí)邪，故呈時(shí)滿時(shí)減狀，而實(shí)熱腹?jié)M，由于實(shí)熱與燥屎結(jié)于 內(nèi)，如有形之實(shí)邪不除，則腹?jié)M無輕減之時(shí)。 “減不足言”，為加重語氣，強(qiáng)調(diào)腹?jié)M之持續(xù)不減。在語意的理解上，各家意見稍有 當(dāng)然，腹?jié)M的減和不減，主要是病人自己的感覺，．臨床上不可將此絕對(duì)化，如周禹 實(shí)證腹?jié)M，毫無疑問當(dāng)攻下其里結(jié)之實(shí)熱，用大承氣湯峻下里熱積滯。但本條敘證 治療實(shí)證腹?jié)M四方的比較 ┏━━━━┳━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━━┓ (方藥評(píng)析] 本方中大黃苦寒，瀉熱去實(shí)，蕩滌腸胃；芒硝咸寒，軟堅(jiān)潤(rùn)燥，助大 (文獻(xiàn)選錄] 尤怡：減不足言，謂雖減而不足云減，所以形其滿之至也，故宜大下。以上三方，雖 吳謙等：腹?jié)M時(shí)減時(shí)滿，虛滿也；腹?jié)M常常而滿，實(shí)滿也。腹?jié)M不減，減不足言，謂 朱峻明(光被)：減不足言四字，極見痞滿燥實(shí)堅(jiān)兼至之象，以見即用小承氣減之不 (臨床應(yīng)用) 有報(bào)導(dǎo)以本方加金銀花、赤芍、桃仁、萊菔子煎湯頻服，治療各種腹部手術(shù)后粘 有報(bào)導(dǎo)用本方配合綜合療法預(yù)防反復(fù)發(fā)生的粘連性腸梗阻術(shù)后再發(fā)47例，并設(shè) (2)治療腹部術(shù)后腸麻痹：據(jù)報(bào)導(dǎo)用大承氣湯加味治療腹部術(shù)后腸麻痹93例，結(jié) (3)治療小兒腸套迭：據(jù)報(bào)導(dǎo)以本方加鋇劑灌腸整復(fù)小兒急性腸套迭，操作簡(jiǎn)便、 加香附、郁金；實(shí)熱型加銀花、連翹；濕熱蘊(yùn)結(jié)型加茵陳、梔子。 病案舉例：徐××，女，38歲。平素健康，近日疲勞過度，于1987年4月16日突 (5)治療膽道蛔蟲癥：據(jù)報(bào)導(dǎo)用本方配合米醋口服治療膽道蛔蟲癥20例，除工例 (6)治療急性胰腺炎：據(jù)報(bào)導(dǎo)用本方加黃芩、黃柏、柴胡為基本方治療急性胰腺 (7)治療胃結(jié)石：有報(bào)導(dǎo)以本方去芒硝加雞內(nèi)金、郁金、萊菔子、代赭石、陳皮、 (8)治療泌尿系結(jié)石：據(jù)報(bào)導(dǎo)用本方加金錢草、海金砂、雞內(nèi)金、王不留行、穿 (9)治療流行性出血熱：朱××，男，45歲。1992年lO月2日診。3天前突然憎 (10)防治術(shù)后感染：據(jù)報(bào)導(dǎo):用本方加白花蛇舌草、蒲公英、金銀花、玄參等治 (11)治療殘胃無張力癥：據(jù)報(bào)導(dǎo)用本方治療胃大部分切除術(shù)后殘胃無張力癥(吻 合口排空障礙)12例，療效滿意?；颊咴谛g(shù)后主要出現(xiàn)腹脹、嘔吐、X線鋇餐透視見胃 (12)治療內(nèi)毒素血癥：據(jù)報(bào)導(dǎo)梗阻性黃疸患者術(shù)后病死率高達(dá)16％一30％，而內(nèi) (13)治療嚴(yán)重創(chuàng)傷呼吸窘迫綜合征(RDS)：RDS是指創(chuàng)傷后肺泡水平氣體交換的 (14)治療小兒肺炎：小兒肺炎臨床上伴有出汗、腹?jié)M、便秘等癥，據(jù)報(bào)導(dǎo)”以本方 (15)治療高血壓腦出血，據(jù)報(bào)導(dǎo)以本方配合西藥治療3例高血壓腦出血患者，均 (現(xiàn)代研究) (1)對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)的影響：大承氣湯能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，增強(qiáng)推進(jìn)功能 有報(bào)導(dǎo)用狗作游離腸袢實(shí)驗(yàn)中，觀察到經(jīng)腸腔內(nèi)注入大承氣湯后，能顯著增加血 (2)對(duì)腸管葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)電位的影響，有報(bào)導(dǎo)利用記錄、翻錄小腸和結(jié)腸中葡萄糖 (3)對(duì)45Ca的影響：有實(shí)驗(yàn)觀察了結(jié)腸梗阻大鼠離體結(jié)腸平滑肌45Ca的內(nèi)流情況， (4)對(duì)腸平滑肌電活動(dòng)的影響：有報(bào)告用測(cè)量平滑肌細(xì)胞電活動(dòng)的細(xì)胞內(nèi)微電極 (5)對(duì)胃腸重量的影響：有實(shí)驗(yàn)分別給家兔灌腸大承氣湯煎液和生理鹽水，然后 (6)對(duì)內(nèi)毒素的作用：有實(shí)驗(yàn)證明，大承氣湯對(duì)產(chǎn)生內(nèi)毒素的腸道常見革蘭陰性 (7)對(duì)微量元素的作用：有實(shí)驗(yàn)用建立ICP小鼠炎癥模型來探索大承氣湯抗炎過 (8)對(duì)肺臟的作用：有報(bào)告利用連續(xù)經(jīng)口投予大劑量次碳酸鉍于大鼠，造成大便 (經(jīng)義闡釋] 本條據(jù)脈象來辨別宿食。宿食病由飲食不節(jié)，食滯中焦而成，其臨床 本條脈象提示宿食內(nèi)停已有一段時(shí)間，從大承氣湯攻下積滯之用，似可理解，病位 (文獻(xiàn)選錄) 周揚(yáng)俊：寸口，即氣口也，宿食停滯，關(guān)與寸浮大有力，是不待言，若按之反澀，知 尤怡：寸口脈浮大者，谷氣多也。谷多不能益脾而反傷脾。按之反澀者，脾傷而滯，
血?dú)鉃橹焕?。尺中亦微而澀者，中氣阻滯，而水谷之精氣不能逮下也，是因宿食?BR>病，宜大承氣湯下其宿食。(《金匱要略心典》) (原文] 脈數(shù)而滑者，實(shí)也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。(22) (經(jīng)義闡釋] 本條繼續(xù)論述宿食的脈象與治法。宿食積滯于腸胃，郁而化熱，脈可 見數(shù)。胃腸氣機(jī)被新停之宿食所阻，食氣相搏，脈又可見滑。數(shù)滑且當(dāng)有力，為實(shí)證無 疑，故宜大承氣湯攻下，使實(shí)熱與宿食俱去則愈。 同為宿食之病，前條言脈澀，本條言脈滑，何以如此相反不同?此因宿食之停有久 (文獻(xiàn)選錄) 魏荔彤：滑與澀相反，何以俱為實(shí)宜下?滑者澀之淺，而實(shí)邪欲成未 陳念祖：上言微澀為宿食，茲何以又言數(shù)滑為宿食乎。而不知因宿食而受傷，則為 (原文) 下利不欲食者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。(23) (文獻(xiàn)選錄] 周揚(yáng)?。翰挥?，言傷食惡食也。脾土受傷，不能健運(yùn)，豈能去故而 吳謙等：初下利不欲食者是傷食，惡食不欲食也；久下利不欲食者，是傷脾不能食 曹家達(dá)：予每見脈滑數(shù)及下利不欲食者，既莫不以大承氣湯為主治之方矣。此脈證 之易知者也。凡人胸腹上下有凝滯之處，其脈必滑。是故濕痰多者其脈滑，妊娠其脈滑， 中有所阻而氣反有余也。下利不欲食，其人必有渴飲，闕上痛，不寐，或心下痞悶及腹 痛拒按諸證。(《金匱發(fā)微>)) (原文) 下利脈遲而滑者，實(shí)也，利未欲止，急下之，宜大承氣湯。(38) (詞語注解} ①急，《脈經(jīng)》卷八作“當(dāng)”字。 (經(jīng)義闡釋] 本條繼續(xù)論述實(shí)熱下利的證治。自上條往下連續(xù)五條討論了下利用承 氣湯治之的脈證。脈遲而滑，這里遲不主寒，而主積滯內(nèi)停，脈氣被阻，故雖遲但有力； 滑不主(痰)濕，而主食積，與“脈數(shù)而滑者，實(shí)也，此有宿食，下之愈，宜大承氣 湯”(《金匱凈腹?jié)M寒疝宿食病篇22條)同義。故本條下利是由宿食內(nèi)停，腸腑實(shí)熱所致， 積滯不去，則下利不止，故宜乘其正氣未虛而急下之，攻下積滯。用大承氣湯。 本條下利的特點(diǎn)及全身癥狀的把握，參見上條。 (文獻(xiàn)選錄) 沈明宗(目南)：此亦食滯之利也。食壅于胃，氣道不利，故脈來遲； 然脈遲而非虛寒之比，但遲為氣壅，滑為血實(shí)，血實(shí)氣壅，水谷為病，故為實(shí)也。內(nèi)滯 中氣不和，利未欲止，但恐成停擱之患，故宜大承氣湯急奪其邪也。(《金匱要略編注》) 吳謙等：脈遲不能兼滑，惟浮取之遲，沉取之滑，則有之矣。今下利脈遲而滑，謂 浮遲而沉滑也。浮遲則外和，沉滑則內(nèi)實(shí)，欲止內(nèi)實(shí)之下利，當(dāng)下之，積去則止，宜大 承氣湯。(《醫(yī)宗金鑒．訂正仲景全書金匱要略注》) 金壽山：遲與滑俱見，不為寒而為實(shí)，以中實(shí)有物，阻其脈行之機(jī)，實(shí)不去則利不 止，故當(dāng)急下。(《金匱詮釋》) (原文) 下利脈反滑者，當(dāng)有所去，下乃愈，宜大承氣湯。(39) (經(jīng)義闡釋) 本條繼續(xù)論述實(shí)熱下利的證治。下利多為虛寒之證，脈當(dāng)虛弱沉遲，今 下利而見滑脈，與虛寒之脈不符，故曰“反”。此處之滑必滑數(shù)有力，且瀉下之物臭如敗卵， 瀉后痛減，或?yàn)a而不暢，腹脹腹痛拒按，胸脘痞悶，噯氣不欲食，舌苔垢濁，見于傷食等證。 因是積滯之證，故治之宜“當(dāng)有所去”，即采用攻下去積的方法，可以用大承氣湯。 (文獻(xiàn)選錄) 程云來：滑為有宿食，故當(dāng)下去之，而利自愈。(《金匱要略直解》) 吳謙等：下利脈反滑者，是病虛脈實(shí)，不相宜也。若其人形氣如常，飲食如故，乃 有當(dāng)去之積未去也，下之乃愈，宜大承氣湯。(《醫(yī)宗金鑒．訂正仲景全書金匱要略注》) 金壽山：本條“反”字當(dāng)作“又”字解釋。(《金匱詮釋》) (臨床應(yīng)用) 治下利：陳姓少年住無錫路矮屋，年十六，幼齡喪父，惟母是依，終 歲勤勞，尚難一飽。適值新年，販賣花爆，冀博微利。飲食失時(shí)，饑餐冷飯，更受風(fēng)寒， 遂病腹痛拒按，時(shí)時(shí)下利，色純黑，身不熱，脈滑大而口渴。家清寒，無力延醫(yī)。經(jīng)十 余日，始來求診。察其癥狀，知為積滯下利，遂書大承氣湯方，憐其貧也，并去厚樸。計(jì) 大黃4錢、枳實(shí)4錢、芒硝3錢。書竟，謂其母曰：倘服后暴下更甚于前，厥疾可瘳。其 母異曰：不止其利，反速其利，何也?余曰：服后自知。果一劑后，大下三次，均黑糞， 干濕相雜，利止而愈。此《金匱》所謂宿食下利，當(dāng)有所去，下之乃愈來愈，宜大承氣 湯之例也。 (原文] 產(chǎn)後七八日，無太陽證，少腹堅(jiān)痛，此惡露不盡；不大便，煩燥發(fā)熱，切 脈微實(shí)，再倍發(fā)熱。，曰晡時(shí)。煩躁者，不食，食則譫語，至夜即愈，宜大承氣湯主之。熟 在里，結(jié)在膀胱也。方見痙病中。(7) (詞語注解] ①惡露：分娩時(shí)應(yīng)流出的瘀血濁液。 ②再倍發(fā)熱：此句應(yīng)在“日晡時(shí)”之下，系倒裝句式，指在日晡時(shí)，發(fā)熱與煩躁均 有加重的現(xiàn)象。 ③日晡時(shí)：古代記時(shí)術(shù)，約指下午3—5時(shí)。 ④熱在里，結(jié)在膀胱：指實(shí)熱內(nèi)結(jié)于陽明胃腸，瘀血內(nèi)阻于下焦胞宮。此“膀胱”系 胞宮之代稱。 (經(jīng)義闡釋] 本條論述產(chǎn)后瘀阻兼里實(shí)的腹痛證治。產(chǎn)后七八天，見有少腹部堅(jiān)硬 疼痛，這是惡露未盡，瘀血內(nèi)阻胞宮所致。疼痛的特點(diǎn)是刺痛不移，按之堅(jiān)硬有塊?！盁o 太陽證”鑒別之辭，強(qiáng)調(diào)說明病在里而不在表。 不大便，煩躁發(fā)熱，脈象微實(shí)，這是實(shí)熱內(nèi)結(jié)于陽明胃腸的征象。因陽明旺于申酉 時(shí)(下午3—7時(shí)左右)，故發(fā)熱煩躁等證在日晡時(shí)加重。陽明胃實(shí)則不能食；若勉強(qiáng)進(jìn) 食則更助胃中邪熱，胃絡(luò)通于心，心主神明，胃熱氣盛，上擾神明則作譫語。到了晚上， 陽明之氣始衰，陰氣逐漸來復(fù)的陽消陰長(zhǎng)之時(shí)，邪熱相對(duì)減輕，神明逐漸恢復(fù)正常則譫 語得止。 “熱在里，結(jié)在膀胱”一句是總結(jié)歸納本證的機(jī)理是邪熱結(jié)于陽明胃腸，瘀血內(nèi)阻下 焦胞宮，熱瘀之邪互結(jié)，中下二焦俱病。 本證雖然是瘀阻與里實(shí)相兼，但從日晡時(shí)發(fā)熱，煩躁加重，譫語等證可知，里實(shí)熱 證為急為重，故用大承氣湯攻下里實(shí)。若但治其血結(jié)則瘀血未必能驟去，而陽明實(shí)熱不 急除則會(huì)使病情迅速加劇。大承氣湯不僅可泄熱通便治陽明實(shí)熱，同時(shí)也可逐瘀血隨熱 去便通而排出于體外，可收一箭雙雕之功。若服大承氣湯后里實(shí)證已去而瘀血仍在者，可 用破血通瘀之下瘀血以收全功。 通過本條的分析，充分說明仲景對(duì)于錯(cuò)綜復(fù)雜的病證，善于謹(jǐn)守病機(jī)，審時(shí)度勢(shì)，分 清先后緩急，施以恰當(dāng)之法，出奇制勝，收效甚佳。 《金匱》運(yùn)用大承氣湯計(jì)有1l條原文之多，分別用于治療痙病。腹?jié)M、宿食、產(chǎn)后 郁冒變證及產(chǎn)后瘀熱互結(jié)等病證。上述病名，癥候雖有不同，但熱盛里實(shí)，腑失通降之 病機(jī)則是一致的，故均可運(yùn)用本方攻里通下以治之。這充分體現(xiàn)了異病同治的原則性與 靈活性。 (文獻(xiàn)選錄] 吳謙等：李 曰：此一節(jié)具兩證在內(nèi)：一是太陽蓄血證，一是陽明里 實(shí)證。因古人文法錯(cuò)綜，故難辨也。無太陽證，謂無表證也。少腹堅(jiān)痛，以肝藏血，少 腹為肝經(jīng)部分，故血必結(jié)于此，則堅(jiān)痛亦在此。此惡露不盡，是為熱在里，結(jié)在膀胱，此 太陽蓄血證也，宜下去瘀血。若不大便，煩躁，脈實(shí)，譫語者，陽明里實(shí)也，再倍發(fā)熱 者，熱在里，蒸蒸發(fā)于外也。陽明旺于申、酉、戌，日晡是陽明向旺時(shí)，故煩躁不能食， 病在陽而不在陰，故至夜則愈，此陽明腑病也，宜大承氣湯以下實(shí)。(《醫(yī)宗金鑒．訂正 仲景全書．金匱要略》) 唐容川：末二句熱在里，結(jié)在膀胱，是仲景自注此節(jié)之文，言無太陽表證而有煩躁 發(fā)熱，及不大便譫語之證，則是熱在陽明之里也；陽明部位不在少腹，今因產(chǎn)后熱邪乘 虛入血室，血結(jié)亦可于膀胱，此雖產(chǎn)后，而既見熱實(shí)證，又見血結(jié)，便不能以產(chǎn)后為虛 而不攻。仲景舉例，以為凡見熱實(shí)，治法總視于此，非謂產(chǎn)后僅此數(shù)證也。又自后世有 產(chǎn)后不宜涼一語，誤人不少，須知仲景示人之意教人隨證立方，慎無拘泥；此下傷寒中 風(fēng)下利等，皆略舉一證，以為通例之爾。(《金匱要略淺注補(bǔ)正》) 尤怡：無太陽證者，無頭痛惡寒之表證也。產(chǎn)后七、八日，少腹堅(jiān)痛，惡露不盡，但 宜行血去瘀而已。然不大便，煩躁、發(fā)熱、脈實(shí)則胃之實(shí)也。日晡為陽明旺時(shí)，而煩躁 甚于他時(shí)，又胃熱之驗(yàn)也。食氣入胃，長(zhǎng)氣于陽，食而助胃之熱則譫語，至夜陽明氣衰 而譫語愈，又胃熱之驗(yàn)也。故曰熱在里，結(jié)在膀胱。．里即陽明，膀胱即少腹。蓋胃不獨(dú) 血結(jié)于下，而亦熱聚于中也。若但治其血而遺其胃，則血雖去而熱不除，即血亦未必能 去，而大承氣湯中，大黃、枳實(shí)均為血藥，仲景取之者，蓋將一舉而兩得之歟。(《金匱 要略心典>>) (臨床應(yīng)用} (1)肖琢如：古人謂產(chǎn)前責(zé)實(shí)，產(chǎn)后責(zé)虛，未必盡然。王氏婦年三十， 產(chǎn)后四五日，患外感，寒熱往來，余以小柴胡湯二劑愈之；厥后七八日，疾復(fù)作，他醫(yī) 進(jìn)四物湯加味，益劇，復(fù)求示方。脈之沉實(shí)，日晡發(fā)熱煩躁譫語，大便難，腹痛拒按．疏 方用大承氣湯，病家疑之……主人曰：即去購(gòu)藥，請(qǐng)留駕少待何如?余應(yīng)之曰：可．頃 之。購(gòu)藥者返，時(shí)正午，即囑煎好，計(jì)一時(shí)服一茶杯，至二時(shí)又服一茶杯，迄三時(shí)，大 便行，甚黑而臭，腹痛減，日晡時(shí)但微熱，不復(fù)譫語矣。次晨，見脈證已十愈八九，乃 用大柴胡湯去大黃加當(dāng)歸、生地、桃仁，二劑，平復(fù)如初。(《邂園醫(yī)案》) (2)同鄉(xiāng)姻親高長(zhǎng)順之女嫁王麗萍長(zhǎng)子，住西門路，產(chǎn)后六七日，體健能食，無病， 忽覺胃反佳，食肉甚多。數(shù)日后，日晡所，覺身熱煩躁，中夜略瘥，次日又如是。延惲 醫(yī)診，斷為陰虧陽越。投藥五六劑，不效。改請(qǐng)同鄉(xiāng)朱醫(yī)，謂此乃桂枝湯證，如何可用 養(yǎng)陰藥?即予輕劑桂枝湯，內(nèi)有桂枝五分，芍藥一錢。二十日許，病益劇．長(zhǎng)順之弟長(zhǎng) 利與余善，乃延余診。知其產(chǎn)后惡露不多，脈滑，予桃核承氣湯，次日稍愈。但仍發(fā)熱， 脈大，乃疑《金匱》有產(chǎn)后大承氣湯條，得毋指此證乎?即予之，方用：生大黃五錢，枳 實(shí)三錢，芒硝三錢，厚樸二錢。方成……服后，當(dāng)夜不下，次早，方下一次，干燥而黑。 午時(shí)又來請(qǐng)?jiān)\，謂熱已退，但覺腹中脹，脈乃洪大，囑仍服原方。實(shí)則依余意，當(dāng)加重 大黃，以病家膽小，故從輕。次日，大便下五六次，得溏薄之黑，糞后得水，能起坐，調(diào) 理而愈。(《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》) |
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