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【方藥】甘草（炙）（6克）枳實(shí)（破，水漬，炙干）（6克）柴胡（6克）芍藥（9克） 【煎服】上四味，各十分，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服（現(xiàn)代用法：作湯劑，水煎兩次溫服）。 【原文】少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。（318） 【解說(shuō)】本證因少陰氣郁，陽(yáng)遏于里，不得布達(dá)所致。以四肢逆冷為主要臨床表現(xiàn)。陽(yáng)郁不伸，雖能生熱，卻無(wú)明顯之熱證，所以當(dāng)平調(diào)兼顧為治。四逆散用柴胡疏肝利膽，透達(dá)陽(yáng)郁；枳實(shí)降胃導(dǎo)滯，行氣散結(jié)。二者一升一降，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，透達(dá)陽(yáng)氣。芍藥平肝養(yǎng)營(yíng)，甘草補(bǔ)中益氣。二者一柔一緩，調(diào)和肝脾。四味相伍，使邪去郁開(kāi)，氣血調(diào)暢，清陽(yáng)得伸，四逆自愈。本證雖為邪陷少陰，陽(yáng)郁不達(dá)，而治從肝考，乃因肝木條達(dá)，主疏泄氣機(jī)之故。后世疏肝諸方，如柴胡疏肝散、逍遙散等，皆是從本方發(fā)展變化而來(lái)。至于后世用本方加減治肝郁之四肢厥逆，或肝脾不和之脘腹脅肋諸痛和小兒發(fā)熱肢厥者，乃是變化為用，是“師其法而不泥其方’’也，不可與本立方之旨相混。 【運(yùn)用】 一、陽(yáng)痿 劉渡舟醫(yī)案：李某某，男，32歲。年齡雖壯，卻患陽(yáng)痿。自認(rèn)為是腎虛，遍服各種補(bǔ)腎壯陽(yáng)之藥，久而無(wú)功。視其兩目炯炯有神，體魄甚佳，而非虛怯之比。切其脈弦有力，視其舌苔白滑略厚。除陽(yáng)痿外，兼見(jiàn)胸脅苦滿，口苦，心煩，手足冰冷。細(xì)詢患病之由，乃因內(nèi)懷憂恚心情，久而不釋，發(fā)生此病。肝膽氣郁，抑而不伸，陽(yáng)氣受阻，《傷寒論》所謂“陽(yáng)微結(jié)’’也。氣郁應(yīng)疏之達(dá)之，而反服補(bǔ)陽(yáng)壯火之品，則實(shí)其實(shí)，郁其郁，故使病不愈也。當(dāng)疏肝膽之氣郁，以通陽(yáng)氣之凝結(jié)。 柴胡16克，黃芩10克，半夏14克，生姜8克，黨參10克，炙甘草10克，白芍15克，枳實(shí)12克，大棗7枚。 僅服3劑而愈。 按語(yǔ)：年壯陽(yáng)痿，非因縱欲，便為情志之障。觀其胸脅苦滿，口苦，心煩，手足逆冷，切其脈弦有力，乃為陽(yáng)郁不伸，氣機(jī)不利之象。蓋人遇憂恚憤怒之事，或所愿不遂，每致肝膽氣郁，少陽(yáng)樞機(jī)不利，陽(yáng)氣不得暢達(dá)。肝主筋，其經(jīng)循陰器；腎藏志，為作強(qiáng)之官，技巧出焉。肝腎一體，乙癸同源，肝膽氣郁，疏泄不利，陽(yáng)氣受阻，則使陽(yáng)痿不舉。王節(jié)齋說(shuō)：“少年陽(yáng)痿，有因于失志者……茍志意不遂，則陽(yáng)氣不舒。陽(yáng)氣者，即真火也。譬諸極盛之火，置于密器之中，閉悶其氣，不得發(fā)越，則立斃而寒矣。此非真火衰也，乃悶郁之故也?！手未俗C，但宜舒郁，不宜用補(bǔ)，待“陽(yáng)氣舒而痿自起’’。本案選用小柴胡湯與四逆散合方，蓋欲疏通氣機(jī)，開(kāi)泄陽(yáng)郁，必以斡旋樞機(jī)為要。陽(yáng)經(jīng)之樞機(jī)，在于少陽(yáng)；陰經(jīng)之樞機(jī)，在于少陰。小柴胡湯和解少陽(yáng)之樞而利其氣；四逆散通暢少陰之樞以達(dá)其陽(yáng)。二方合用，使樞機(jī)一開(kāi)，則氣機(jī)利，陽(yáng)氣伸，火氣達(dá)，而陽(yáng)痿可愈矣。 二、腿痛 李克紹醫(yī)案：某，女，50歲，1974年5月27日就診。兩腿疼痛，疫軟無(wú)力，漸至不能行走已月余?；颊哂谝粋€(gè)月前，因惱怒出現(xiàn)脘腹串痛，時(shí)輕時(shí)重，并覺(jué)兩腿煩亂不適。經(jīng)針刺、服西藥2天，腹痛止但兩膝關(guān)節(jié)陣痛，右側(cè)較重并有涼感，兩小腿煩亂不適，有時(shí)肌肉跳動(dòng)，腿痛有時(shí)感到牽引兩側(cè)腰部，手足有時(shí)覺(jué)涼，背微惡風(fēng)。近幾天腿痛煩亂加重，竟至轉(zhuǎn)側(cè)困難難以入睡，經(jīng)常徹夜坐著，飲食銳減，面色萎黃。舌質(zhì)略紅、苔薄白，脈左寸弦、關(guān)弦滑、尺弱，右脈弦細(xì)?！我耸韪谓庥簦庋?。方用四逆散加味： 柴胡9克，白芍6克，枳實(shí)9克，懷牛膝9克，甘草9克。水煎服1劑。 5月28日復(fù)診：昨晚服頭煎后，當(dāng)夜兩腿煩亂的感覺(jué)消失，肌跳、疼痛均止，余癥亦明顯減輕，精神、食欲亦有好轉(zhuǎn)。繼服上方3劑調(diào)理而愈。 按語(yǔ)：《素問(wèn)?陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“清陽(yáng)實(shí)四肢?！苯耜?yáng)氣郁遏，不達(dá)四肢，筋脈失養(yǎng)，則肢涼疼痛。陽(yáng)氣郁遏于中焦，氣機(jī)紊亂，則見(jiàn)脘腹串痛。故用四逆散疏達(dá)陽(yáng)郁，加牛膝以引藥下行也。 三、泄痢下重 王琦醫(yī)案：高某某，男，成年。1978年1月5日，下利腹痛，迄今已數(shù)日?？滔赂雇聪吕凰?，倦怠無(wú)力，飲食不香，四肢不溫，大便培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)志賀氏細(xì)菌生長(zhǎng)，舌淡苔薄白，脈弦。此屬肝脾氣滯，用四逆散加薤白主之： 柴胡9克，枳實(shí)9克，甘草6克，白芍9克，薤白12克。4劑而愈。 按語(yǔ)：四逆散證本有-泄利下重’’或然癥，《傷寒來(lái)蘇集》評(píng)價(jià)日：“今以‘泄利下重，四字移至四逆下，則本方乃有綱目。”四逆散具有升降通調(diào)之妙用，再加薤白通陽(yáng)，俾中焦氣機(jī)宣通，陽(yáng)氣外達(dá)，則泄利止。 四、熱厥腹痛 汪其浩醫(yī)案：陳某某，男，35歲。開(kāi)始發(fā)冷發(fā)熱，頭疼身痛，自以為感冒風(fēng)寒，自服青草藥后，癥狀稍減，繼則腹痛肢厥，嗜臥懶言，癥狀逐漸增劇，邀余診治。診脈微細(xì)欲絕，重按有點(diǎn)細(xì)數(shù)。但欲寐，四肢厥冷至肘膝，大便溏而色青，小便短赤，面赤，當(dāng)臍腹痛．，陣發(fā)性發(fā)作，痛劇時(shí)滿床打滾，痛停時(shí)則閉目僵臥，呼之不應(yīng)，如欲寐之狀。每小時(shí)發(fā)作五六次，不欲衣被，也不飲湯水。前醫(yī)認(rèn)為少陰寒證，投真武湯加川椒，服后無(wú)變化。余沉思良久，不敢下藥，又重按病人臍部，見(jiàn)其面色有痛苦狀，問(wèn)之不答。綜合以上脈證，診為熱邪內(nèi)陷，熱厥腹痛。擬四逆散倍芍加蔥： 柴胡9克，白芍18克，枳殼9克，甘草4．5克，鮮蔥頭3枚。水煎服。 復(fù)診：上方服后痛減，脈起肢溫，面赤消，便溏止，小便通。病人自訴臍部仍脹痛，似有一物堵塞，診脈細(xì)、重按有力。為熱結(jié)在里。處以大柴胡湯。服后大便通，脹痛如失。 按語(yǔ)：腹痛、肢厥、便溏、但欲寐、脈微細(xì)，頗似寒證，但雖形寒卻不欲衣被，脈象重按細(xì)數(shù)，乃真熱假寒也?！秱摗吩疲骸安∪松泶蠛床挥抡撸谄つw，熱則骨髓也?！景杆F(xiàn)，乃陽(yáng)氣郁遏于里，不達(dá)于外所致，正所謂“熱深厥亦深?熱微厥亦微’’也。四逆散通利少陰之樞，暢達(dá)陽(yáng)郁。俾氣機(jī)暢利，陽(yáng)氣布護(hù)周身，則腹痛肢厥等寒癥自愈。 五、脅痛（肋間神經(jīng)痛） 王法德醫(yī)案：孫某某，男，31歲，1980年2月初診。兩脅肋竄痛近半年，常在心情不暢時(shí)發(fā)作或加重，以右側(cè)為甚。近來(lái)飲食日減，納谷不香，胃脘脹悶，噯氣后稍舒，偶有失眠，二便正常。經(jīng)X線胸部透視，心、肺未見(jiàn)異常，診為肋間神經(jīng)痛，屢服維生素B。安乃近等藥效果不顯。舌苔薄白，脈弦。證屬肝脾不和j治宜疏肝理氣，調(diào)和肝脾。 處方：柴胡9克，枳實(shí)6克，白芍9克，川楝子9克，白朮9克，炙甘草5克。 二診：上方連服5劑，脅痛消失，脘脹減輕。惟飲食仍少，原方去川楝子加茯苓12克，再進(jìn)3劑，以圖鞏固。 按語(yǔ)：肝居脅下，其經(jīng)脈布于兩脅，若情志不暢，肝失調(diào)達(dá)，則經(jīng)絡(luò)郁阻，可致脅痛。正如《景岳全書(shū)》說(shuō)：“脅痛之病，本屬肝膽二經(jīng)，以二經(jīng)之脈循脅肋故也?！渫醋吒Z不定，氣滯之象也。四逆散疏利肝膽，調(diào)達(dá)氣機(jī)，為治氣滯脅痛之良方也。 六、便秘 安少先醫(yī)案：傅某，男，28歲，1986年3月10日就診。大便干燥如羊矢，2～3日1行近1年，脘腹脹滿疼痛，兩手發(fā)涼，舌紅、苔薄黃，脈弦數(shù)。證屬氣秘，治宜理氣通陽(yáng)，潤(rùn)腸通便-．投四逆散加味： 柴胡12g，枳實(shí)、白芍、薤白各9g，火麻仁30g，甘草3g。服4劑便通如常。 按語(yǔ)：本案古謂“氣秘’’，由陽(yáng)氣郁結(jié)，氣滯不達(dá)，大腸傳導(dǎo)遲滯所致。本案辨證關(guān)鍵是兩手發(fā)涼，脈弦。《類證活人書(shū)》認(rèn)為“手足冷而便秘，小便赤’’是“陽(yáng)證似陰之候’。用四逆散疏達(dá)郁遏之陽(yáng)氣，通暢氣機(jī)，可謂切中病機(jī)，又加薤白、火麻仁以增潤(rùn)燥通便之功。 七、盜汗 吳沛田醫(yī)案：黃某，男，41歲，1986年10月13日診?；颊咭灶^痛、發(fā)熱伴咳嗽1周經(jīng)治療痊愈，繼之盜汗明顯，晨起身如水洗，即來(lái)求治?？滔骂^痛而沉重，口淡無(wú)味，胸悶不饑，時(shí)有嘔惡，納差乏力，苔薄白膩質(zhì)淡，脈弦滑而細(xì)。辨證為濕熱內(nèi)郁，處方： 柴胡、炒枳實(shí)各9克，生白芍15克，云苓10克，佩蘭6克'生甘草2克。 服5劑后盜汗已減，繼服9劑，盜汗即止，囑隔日1劑鞏固1個(gè)月。1年后追訪，未見(jiàn)再發(fā)。 按語(yǔ)：本案為濕熱盜汗。究其源乃因發(fā)熱在先，久服苦寒之品，脾胃已傷，運(yùn)化失職，濕邪中阻，郁而化熱，阻塞營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行所致。今用四逆散調(diào)肝和脾，疏木以達(dá)土，氣機(jī)一開(kāi)，則濕熱可除，津無(wú)邪迫，而盜汗可愈。 八、遺尿 林光啟醫(yī)案：林某某，女，42歲，1978年8月20日初診。訴每交睫則遺尿，歷已20多年。為此丈夫反目、孩子責(zé)備，痛苦不堪，多方求醫(yī)，未得寸效。曾多次起輕生念頭。診見(jiàn)顏面蒼黃，神志抑郁寡歡，納可，大便正常，小便急迫，時(shí)有不禁。寐則多夢(mèng)，月經(jīng)正常，帶下量少，舌淡苔白，脈弦細(xì)。細(xì)思本病，病久纏綿，經(jīng)治無(wú)效。遺尿之證多責(zé)為腎虛，膀胱約束無(wú)力或脾虛氣陷，或肺氣虛寒。常法治療既未獲效，理應(yīng)改弦易轍。神志抑郁，顏面蒼黃，脈弦細(xì)為肝失疏泄條達(dá)，寐則多夢(mèng)為肝陰不足，魂不歸舍，治以疏肝理氣，四逆散加味，處方： 柴胡6克，白芍10克，枳殼10克，澤瀉10克，當(dāng)歸12克，甘草3克。每日1劑、連服三天。 5月25日復(fù)診：訴藥后尿量增多，夜寐夢(mèng)少睡已酣暢，遺尿之證已愈。半年后隨訪，病已根除。 按語(yǔ)：《景岳全書(shū)》指出：“凡治小便不禁者，古方多用固澀，此固亦然。然固澀之劑，不過(guò)固其門戶，此亦治標(biāo)之意，而非塞源之道也?！睆埵纤?，意在強(qiáng)調(diào)治病必求其本。本案遺尿20余年，夫厭子責(zé)，情志必為之抑郁不舒，顏面蒼黃，多夢(mèng)，脈來(lái)弦細(xì)，為肝失條達(dá)之象。肝失條達(dá)則疏泄失職，三焦水氣運(yùn)行不暢，膀胱不藏，則小便自遺。本為肝氣郁滯，故以四逆散疏肝理氣，暢通三焦，氣機(jī)一轉(zhuǎn)，則膀胱自藏，遺尿自已。 九、月經(jīng)疹 王玉芝醫(yī)案：劉某，37歲，1984年9月19日診，自訴1983年10月以來(lái)，每于經(jīng)前3---5天及經(jīng)期，即周身癢疹，色淡紅'壓之褪色。以胸腹部較多，伴乏力，咽干，心煩，大便干。曾服西藥能緩解于一時(shí)，停藥后經(jīng)期前照發(fā)?？滔律噘|(zhì)淡紅苔薄微黃，脈細(xì)滑'辨證為肝郁血熱，處方： 柴胡、炒枳實(shí)、黃芩各9克，地骨皮12克，生白芍20克’生甘草6克。 服4劑，疹點(diǎn)開(kāi)始退去，癢減輕，繼服6劑后疹點(diǎn)消失'心煩諸證亦除，囑其以后3個(gè)月中，每于經(jīng)前1周服藥以阻斷之。半年后追訪，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。 按語(yǔ)：本案為賊邪外襲，肝火內(nèi)郁，仿仲景熱入血室治法'調(diào)肝清心，祛風(fēng)止癢而愈。 |
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