作者：李鴻政
來源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道
家父患有支氣管哮喘，筆者有過敏性鼻炎，2歲多的小侄子也剛被筆者診斷為“支氣管哮喘”,這條親得不能再親的血緣關(guān)系，一覽無遺。都是一家人，這回真是有難同當(dāng)了。為了再次對家庭成員進(jìn)行哮喘教育工作，也是自我學(xué)習(xí)的提升，遂有此文。
基本介紹
兒童哮喘是個巨大的話題，第三次中國城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查顯示[1]:在0-14歲城區(qū)兒童中，哮喘總患病率為3.02%,而學(xué)齡前兒童（3-5歲）患病率最高（4.15%），明顯高于學(xué)齡兒童（6-14歲）（2.82%）和嬰幼兒（0-2歲）（1.77%）。不同性別、不同年齡、不同地域和不同城市兒童哮喘患病率存在明顯差異，但仍有近1/3患兒未能得到及時和準(zhǔn)確診斷，哮喘的用藥和管理狀況亟待改進(jìn)。
據(jù)指南描述，支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）可發(fā)生于任何年齡，多數(shù)在兒童早期開始便有喘息，其發(fā)生依賴于遺傳因素和環(huán)境因素的相互作用。其發(fā)作誘因主要是呼吸道感染、天氣變化、運動等，所以加強(qiáng)鍛煉，改善體質(zhì)，減少呼吸道感染仍然是兒童哮喘防治的重中之重。
兒童哮喘的診斷
目前對于年長兒童哮喘的診斷爭議較少，而對于嬰幼兒哮喘的診斷仍是相對困難的，GINA指南指出，由于多數(shù)檢查（比如肺功能）在嬰幼兒難以進(jìn)行，其診斷主要依賴于臨床特點和診斷性治療。
過敏史、家族遺傳史及感染因素是我國兒童哮喘的最主要危險因素，此外，性別、環(huán)境煙草暴露（家庭成員吸煙）、分娩方式、哺乳方式和家居危險因素對我國兒童哮喘的影響也很大，這點與國外報道一致。
我們知道，嬰幼兒哮喘的確診主要依賴臨床，但對一個5歲以下的兒童做出哮喘的診斷可能是很困難的，因為諸如喘息、咳嗽等“典型癥狀”也可在非哮喘兒童（尤其是0-2歲）身上出現(xiàn)，而且肺功能檢查基本不可能順利實施，真假孫悟空實在不好鑒別。因此，建立一個良好的臨床診斷思路對早期診斷至關(guān)重要。
對有喘息病史、疑為哮喘的嬰幼兒，可采用以下5種診斷模式[2]:①病史及體征典型，診斷依據(jù)充分者，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷；②病史及體癥不典型者，需要結(jié)合喘息的自然表型和危險因素分析診斷，其中，家族哮喘遺傳病史、患兒過敏性疾病史和運動誘發(fā)性喘息是重要的哮喘危險因素；③部分患兒單靠病史、體征及危險因素分析等尚難做出診斷，需進(jìn)一步觀察實驗性治療（支氣管舒張劑及抗炎）后的反應(yīng)才能決定；④少數(shù)喘息兒童依據(jù)上述分析仍難以明確診斷，需日后較長期隨診觀察才能進(jìn)一步判定是否診斷哮喘；⑤依據(jù)上述分析尚不能作出診斷者，需進(jìn)行詳細(xì)的輔助檢查（如肺部高分辨率CT、螺旋CT三維成像、食道pH值監(jiān)測、纖維支氣 管鏡等），在除外其他疾病后才能診斷。診斷中，單靠喘息次數(shù)評價喘息是片面的，結(jié)合喘息的嚴(yán)重程度，全面考慮則更為客觀。
為什么筆者會在沒有任何輔助檢查的條件下“冒然”給小侄子扣上哮喘的帽子？因為臨床表現(xiàn)典型，每次呼吸道感染時都會出現(xiàn)喘息（或輕或重），雙肺聽診哮鳴音明顯，加上他自己有濕疹，經(jīng)常會撓耳朵抓鼻子，更要命的是他爺爺有哮喘、大伯有過敏性鼻炎。
兒童哮喘可能持續(xù)存在、緩解或消失，據(jù)資料顯示，隨著年齡增長，相當(dāng)數(shù)量兒童的喘息癥狀消失，而特應(yīng)性體質(zhì)兒童傾向于持續(xù)喘息。如何準(zhǔn)確判斷哪些患兒將長期緩解，哪些患兒延續(xù)到成年，對家長和醫(yī)師都很重要。據(jù)指南介紹，3歲以前喘息的兒童，6歲以后多數(shù)不再喘息，但同時也發(fā)現(xiàn)，在6歲時肺功能明顯降低的患兒，多數(shù)起病于3歲前。
因此從喘息的學(xué)齡前兒童中把可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒識別出來并進(jìn)行有效早期干預(yù)是非常必要的，很可惜，目前尚無特異性的檢測方法和指標(biāo)，但總會有辦法。喘息兒童如具有以下臨床特點則高度提示哮喘的診斷：
除此之外，哮喘預(yù)測指數(shù)能有效地用于預(yù)測3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險性。哮喘預(yù)測指數(shù)：在過去1年喘息≥4次，具有1項主要危險因素或2項次要危險因素。
治療兒童哮喘的細(xì)節(jié)
哮喘的長期治療方案分為5級，從第2級到第5級都有不同的控制藥物可供選擇。（詳見指南）
所有指南[3,4]均指出：ICS是目前最有效的控制藥物，是所有年齡兒童哮喘治療的首選藥物。多數(shù)輕度哮喘兒童使用低劑量ICS即可獲得良好控制。所謂低劑量吸入激素，GINA對5歲以下兒童推薦布地奈德吸入劑200μg/d,及其他激素的等效劑量。而且，長期研究顯示低劑量吸入激素長期治療對兒童生長發(fā)育、骨質(zhì)代謝、下丘腦-垂體-腎上腺軸無明顯抑制作用。
白三烯受體拮抗劑可用于所有年齡兒童哮喘，但療效比ICS弱，因此多數(shù)指南推薦作為二線藥物。無法應(yīng)用或不愿使用ICS、或伴有過敏性鼻炎的患兒可選用。該藥可以與ICS聯(lián)合用，但效果可能不及ICS+LABA.對于LABA,考慮其安全性和效果，除日本指南外，均不推薦用于5歲以下兒童。
茶堿類藥物效果相對較差，而且不良反應(yīng)大，僅作為二線藥物使用。
對于吸入裝置，指南推薦壓力定量吸入劑和干粉吸入劑，不推薦使用霧化吸入，因為前二者與霧化吸入效果相同，成本低，容易使用和保存。但如果是<5歲的兒童，壓力定量吸入劑（pMDI）和干粉吸入劑（DPI）就用不了了，基本上他學(xué)不會。筆者嘗試教導(dǎo)小侄子使用沙丁胺醇?xì)忪F劑，始終無法掌握，后來只能改用丙卡特羅片平喘，并用孟魯司特咀嚼片長期維持治療。當(dāng)然，患兒住院的話，用霧化器就可以了。
而對于緩解急性癥狀的，首選SABA,可吸入，可口服，對于尚未能掌握吸入技術(shù)的兒童，只能口服，比如沙丁胺醇片、特布他林片、丙卡特羅片等。不良反應(yīng)較吸入多見，比如骨骼肌震顫。必須指出的是，長期應(yīng)用SABA（包括吸入和口服）可造成β2受體功能下調(diào)，藥物療效下降，但停藥一段時間后可恢復(fù)，這一點研究早已證明。
不管是成人、年長兒童，或者年幼兒童哮喘的診斷、評價、治療、家庭管理內(nèi)容非常豐富，限于篇幅及筆者水平，本文不可能面面俱到，有興趣的朋友可以進(jìn)一步參閱指南。
參考文獻(xiàn)：
1、全國兒科哮喘協(xié)助組。第三次中國城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查。中華兒科雜志，2013,51（10）：729-735
2、尚云曉，馮雍。2014版全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）解讀----與兒童哮喘相關(guān)內(nèi)容。中國實用內(nèi)科雜志，2014
3、兒童支氣管哮喘診斷與防治指南，2008
4、GINA指南，2014
