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子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮以外部位，引起慢性炎癥反應(yīng)的疾病。子宮內(nèi)膜異位癥患者常出現(xiàn)疼痛和（或）不孕，還有一些患者可無(wú)任何癥狀。子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率目前尚不清楚，據(jù)估計(jì)育齡期婦女發(fā)病率約為 2%-10%。，其中 50% 患者出現(xiàn)不孕。 關(guān)鍵問(wèn)題及專(zhuān)家建議 推薦等級(jí)： A：基于薈萃分析或多中心隨機(jī)試驗(yàn)（高質(zhì)量） B：基于薈萃分析或多中心隨機(jī)試驗(yàn)（中等質(zhì)量） 基于單中心隨機(jī)試驗(yàn)，大樣本非隨機(jī)試驗(yàn)或病例對(duì)照研究 / 隊(duì)列研究（高質(zhì)量） C：基于單中心隨機(jī)試驗(yàn)，大樣本非隨機(jī)試驗(yàn)或病例對(duì)照研究 / 隊(duì)列研究（中等質(zhì)量） D：基于非分析研究或病例報(bào)告 / 病例分析（高或中等質(zhì)量） GPP（good practice point，臨床實(shí)踐要點(diǎn)）：基于專(zhuān)家的共識(shí) 一、診斷 多個(gè)研究表明子宮內(nèi)膜異位癥存在延期診斷，尤其在歐洲地區(qū)。德國(guó)和澳大利亞的延期診斷約 10 年，英國(guó)和西班牙約 8 年，挪威約 7 年，意大利約 7-10 年，愛(ài)爾蘭和比利時(shí)約 4-5 年。 ⑴ 哪些癥狀可以對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥進(jìn)行預(yù)測(cè)性診斷？ 多個(gè)研究探索與子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的癥狀和體征，包括痛經(jīng)、慢性盆腔痛、深部性交痛、周期性腸道不適、疲勞和不孕。然而所有的研究都是回顧性研究，并沒(méi)有表現(xiàn)出這些癥狀的預(yù)測(cè)價(jià)值。 一項(xiàng)大型回顧性分析顯示可以對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥進(jìn)行預(yù)測(cè)的癥狀包括不孕婦女嚴(yán)重痛經(jīng)、腹盆腔疼痛、痛經(jīng)、嚴(yán)重月經(jīng)出血、不孕、性交痛、性交后出血和（或）之前診斷卵巢囊腫，腸道易激綜合征或盆腔炎性疾病等。 基于納入研究和專(zhuān)家意見(jiàn)，指南更新小組 (GDG) 給出以下要點(diǎn)： GDG 建議以下情況，臨床醫(yī)師可考慮診斷子宮內(nèi)膜異位癥： ● 存在婦科癥狀，如：痛經(jīng)、非周期盆腔疼痛、深部性交痛、不孕及出現(xiàn)以上癥狀時(shí)乏力。（GPP） ● 育齡期婦女周期性出現(xiàn)非婦科癥狀：排便困難、排尿困難、血尿和便血，肩膀痛。（GPP） ⑵ 什么樣的陽(yáng)性體征提示存在子宮內(nèi)膜異位癥及子宮內(nèi)膜異位癥的定位？ 疑似子宮內(nèi)膜異位癥的臨床檢查結(jié)果包括不僅骨盆檢查，還包括腹部視診和觸診?？深A(yù)測(cè)和定位盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的相關(guān)臨床檢查結(jié)果如下： GDG 建議對(duì)于疑似子宮內(nèi)膜異位癥的婦女，臨床醫(yī)師需對(duì)其進(jìn)行臨床檢查，雖然陰道檢查不適合青少年和 / 或未經(jīng)歷性生活的女性。在這種情況下，直腸檢查對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的診斷有所幫助。（GPP） ● 盆腔檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)陰道直腸隔存在硬結(jié)或小結(jié)節(jié)，或陰道后穹窿處可見(jiàn)陰道結(jié)節(jié)，臨床醫(yī)師應(yīng)考慮診斷為深部子宮內(nèi)膜異位癥。（C） ● 盆腔檢查時(shí)觸及子宮附件腫塊，臨床醫(yī)師應(yīng)考慮診斷為卵巢子宮內(nèi)膜異位癥。（C） ● 即使臨床檢查正常，如果懷疑子宮內(nèi)膜異位癥，也應(yīng)考慮診斷子宮內(nèi)膜異位癥。（C） ⑶ 可以使用特殊的醫(yī)學(xué)技術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥進(jìn)行診斷嗎？ 子宮內(nèi)膜異位癥的擬診需要根據(jù)病史、臨床癥狀和體征進(jìn)行判斷，需要通過(guò)體格檢查和影像學(xué)檢查來(lái)證實(shí)，最終確診有賴(lài)于腹腔鏡下取樣進(jìn)行組織學(xué)檢查。腹腔鏡檢查和子宮內(nèi)膜腺體和（或）有效的組織學(xué)檢查被認(rèn)為是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)。許多情況下，子宮內(nèi)膜異位癥的典型表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜組織異位植入腹腔。 除了侵入性手段診斷子宮內(nèi)膜異位癥，也可以經(jīng)驗(yàn)性用藥治療疼痛癥狀，之后會(huì)加以討論。 腹腔鏡檢查對(duì)于排除子宮內(nèi)膜異位癥的準(zhǔn)確度較高，因此對(duì)于幫助臨床醫(yī)師決策制定有所幫助。然而，這僅僅在診斷性腹腔鏡檢查進(jìn)行順利，且之前進(jìn)行了合適的術(shù)前評(píng)估的前提下。如果不進(jìn)行活組織檢查和組織學(xué)確診，那么即使腹腔鏡檢查陽(yáng)性也意義不大。 GDG 建議（GPP）： ● 雖然尚無(wú)證據(jù)支持不進(jìn)行組織學(xué)診斷的腹腔鏡檢查結(jié)果陽(yáng)性可以證實(shí)子宮內(nèi)膜異位癥的存在，但是還是建議臨床醫(yī)師進(jìn)行診斷性腹腔鏡手術(shù)。 ● 即使腹腔鏡檢查的陽(yáng)性結(jié)果可以診斷子宮內(nèi)膜異位癥，陰性結(jié)果也不能排除子宮內(nèi)膜癌的存在，需要進(jìn)行組織學(xué)診斷確診。 ● GDG 建議臨床醫(yī)師進(jìn)行卵巢子宮內(nèi)膜異位癥和 / 或深部浸潤(rùn)性疾病手術(shù)時(shí)，對(duì)組織進(jìn)行組織學(xué)檢查，排除罕見(jiàn)實(shí)體惡性腫瘤。 ① 超聲 出現(xiàn)直腸子宮內(nèi)膜異位癥癥狀和體征的患者，陰道超聲（TVS）可識(shí)別和排除直腸子宮內(nèi)膜異位癥。 GDG 認(rèn)為陰道超聲診斷直腸子宮內(nèi)膜異位癥高度依賴(lài)于操作者技術(shù)，但是通常都缺乏經(jīng)驗(yàn)，因此不推薦使用陰道超聲診斷直腸子宮內(nèi)膜異位癥，除非操作陰道超聲的醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)十分豐富。 ● 建議使用陰道超聲診斷或排除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。（A） ● GDG 建議如果超聲出現(xiàn)以下特點(diǎn)，可作為診斷絕經(jīng)前婦女子宮內(nèi)膜異位癥的依據(jù)：毛玻璃樣回聲、查見(jiàn)囊腫以及沒(méi)有可探及血流信號(hào)的乳頭狀結(jié)構(gòu)。（GPP） ● 臨床醫(yī)師需注意三維超聲診斷直腸陰道隔子宮內(nèi)膜異位癥的作用尚未確定。（D） ② 磁共振成像（MRI） ● 臨床醫(yī)師應(yīng)該知道 MRI 診斷腹膜子宮內(nèi)膜異位癥的作用尚未確定。（D） ③ 生物標(biāo)記物 ● 不推薦子宮內(nèi)膜組織、經(jīng)血和宮腔液體使用生物標(biāo)記物以及包括血漿、尿和血清 CA125 的免疫生物標(biāo)記診斷子宮內(nèi)膜異位癥。（A） ⑷ 深部子宮內(nèi)膜異位癥可以通過(guò)特殊醫(yī)療技術(shù)（鋇劑灌腸檢查、陰道超聲、經(jīng)直腸超聲和 MRI）進(jìn)行診斷嗎？ ● GDG 建議如果基于病史和體格檢查高度懷疑深部浸潤(rùn)性子宮內(nèi)膜異位癥，并準(zhǔn)備進(jìn)一步治療時(shí)，需考慮使用相關(guān)影像學(xué)檢查對(duì)輸尿管、膀胱和腸道的受累情況進(jìn)行評(píng)估。（GPP） 二、子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛的治療 ⑴ 疼痛的經(jīng)驗(yàn)治療 一些女性存在盆腔痛，可高度懷疑子宮內(nèi)膜異位癥，在使用腹腔鏡檢查確診之前可以使用止痛藥和激素。經(jīng)驗(yàn)性治療在存在骨盆痛和痛經(jīng)的青少年身上尤為常見(jiàn)。但是在經(jīng)驗(yàn)性治療之前，應(yīng)該盡可能排除其他原因?qū)е碌墓桥柰?。通常做法是，如果在?jīng)驗(yàn)性治療后癥狀并無(wú)好轉(zhuǎn)，那么就需要進(jìn)行腹腔鏡檢查排除子宮內(nèi)膜異位癥。 然而，對(duì)激素治療的反應(yīng)常常不能診斷子宮內(nèi)膜異位癥。年輕女性使用激素避孕藥存在爭(zhēng)議，因?yàn)樵l(fā)性痛經(jīng)表明以后可能會(huì)發(fā)生深部子宮內(nèi)膜異位癥。這就存在一個(gè)悖論，有癥狀年輕女性進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療可能誘發(fā)以上所述癥狀，延誤疾病的診斷。 ⑵ 激素療法對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致的疼痛是否有效？ 臨床上常使用的藥物包括激素類(lèi)避孕藥，孕激素和抗孕激素，GnRH 激動(dòng)劑和拮抗劑、芳香化酶抑制劑。任何治療方案都必須個(gè)體化，患者基于選擇知情決定治療方案，并且患者需要了解治療方案會(huì)對(duì)其身體帶來(lái)什么樣的變化。 ● 臨床醫(yī)師可采用激素治療（激素類(lèi)避孕藥（B 級(jí)）、孕激素（A 級(jí)）、抗孕激素（A 級(jí)）或 GnRH 激動(dòng)劑（A 級(jí)））中任一種緩解子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛。（A-B） ● GDG 建議在選擇激素療法治療子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛時(shí)，臨床醫(yī)師要考慮患者偏好、副作用、療效、費(fèi)用和可行性。（GPP） ① 激素避孕藥 有研究表明激素類(lèi)避孕藥對(duì)于治療子宮內(nèi)膜異位癥患者疼痛有效。盡管激素類(lèi)避孕藥的治療效果證據(jù)有限，但是由于如避孕保護(hù)、長(zhǎng)效安全、控制月經(jīng)周期等優(yōu)點(diǎn)，，因此在子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛的治療中應(yīng)用廣泛。 ● 激素類(lèi)避孕藥聯(lián)合用藥，可減少子宮內(nèi)膜異位癥引起的性交痛、痛經(jīng)和非月經(jīng)痛。（B） ● 子宮內(nèi)膜異位癥引起的痛經(jīng)可考慮復(fù)合口服避孕藥連續(xù)用藥。（C） ● 陰道避孕環(huán)或經(jīng)皮（雌激素 / 孕激素）貼劑可減少子宮內(nèi)膜異位癥引起的痛經(jīng)、性交痛和慢性盆腔痛。（C） ② 孕激素和抗孕激素 ● 推薦孕激素（醋酸甲羥孕酮、地諾孕素、醋酸環(huán)丙孕酮、醋酸炔諾酮或達(dá)那唑）或抗孕激素（孕三烯酮）二選其一，減少子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛。（A） ● GDG 建議臨床醫(yī)師開(kāi)處方充分考慮孕激素和抗孕激素不同的副作用，尤其是一些不可逆的副作用（如血栓和雄激素效應(yīng)）。（GPP） ● 臨床醫(yī)師可考慮采用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）減少子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛。（B） GnRH 激動(dòng)劑，無(wú)論是否聯(lián)合反加療法，對(duì)于減輕子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛都十分有效，但是可能存在嚴(yán)重副作用，使用此項(xiàng)療法之前需要和患者進(jìn)行充分溝通。目前尚無(wú)證據(jù)表明 GnRH 激動(dòng)劑治療子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛有效。 ● 雖然關(guān)于治療劑量和療程目前尚無(wú)明確定論，但是仍然可以考慮使用 GnRH 激動(dòng)劑（那法瑞林、亮丙瑞林、布舍瑞林、戈舍瑞林或曲普瑞林）減少子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛。（A） ● 建議激素反向療法聯(lián)合 GnRH 激動(dòng)劑治療，防止治療期間的骨質(zhì)流失和低雌激素癥狀。止痛治療效果尚不清楚。（A） ● GDG 建議對(duì)于年輕女性和青少年也可使用 GnRH 激動(dòng)劑，雖然這類(lèi)人群的骨密度可能還未達(dá)到最大值。（GPP） ③ 芳香化酶抑制劑 對(duì)于直腸陰道隔子宮內(nèi)膜異位癥患者，由于藥物治療和手術(shù)治療效果均不好，可考慮使用芳香化酶抑制劑聯(lián)合口服避孕藥、孕激素或 GnRH 激動(dòng)劑減少子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛。 由于存在嚴(yán)重副作用，芳香化酶抑制劑僅用于藥物或手術(shù)治療無(wú)效的患者。 ● 其他藥物或手術(shù)治療無(wú)法緩解的陰道直腸隔子宮內(nèi)膜異位癥疼痛，可考慮給與芳香化酶抑制劑聯(lián)合口服避孕藥、孕激素或 GnRH 激動(dòng)劑，這些藥物均可緩解子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的疼痛。（B） ⑶止痛藥可緩解子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛癥狀嗎？ 目前暫無(wú)證據(jù)表明非甾體抗炎藥（NSAIDs）對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛效果較好。然而非甾體抗炎藥對(duì)于原發(fā)性痛經(jīng)效果尚佳，因此也廣泛用于子宮內(nèi)膜異位癥引起疼痛的一線治療。 ● GDG 推薦使用非甾體抗炎藥或其他止痛藥來(lái)減少子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛。（GPP） 考慮使用非甾體抗炎藥時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將頻繁使用此類(lèi)藥物的副作用（包括抑制排卵、胃潰瘍和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)等）告知患者。 ⑷手術(shù)緩解子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛癥狀效果如何？ 內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)，建議進(jìn)行手術(shù)治療，能夠有效減少子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛。 開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡術(shù)在治療子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛癥狀中效果相同，但是腹腔鏡術(shù)使患者遭受的疼痛較少，住院時(shí)間較短，術(shù)后恢復(fù)較快，并且傷口較為美觀，因此腹腔鏡術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)的外科手術(shù)。 ● 臨床醫(yī)師需考慮腹腔子宮內(nèi)膜異位癥的消融和切除，以減少子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛。（A） 切除病灶時(shí)最好對(duì)取下的樣本進(jìn)行組織學(xué)檢查。此外，消融技術(shù)可能不太適合晚期子宮內(nèi)膜異位癥的治療。 ● 卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行囊腫剔除術(shù)，而不是穿刺引流術(shù)或凝固術(shù)，來(lái)減少子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛。（A） ● 對(duì)于卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者，卵巢囊腫剔除術(shù)治療可降低囊腫復(fù)發(fā)率，所以建議進(jìn)行囊腫剔除術(shù)，而非 CO2 激光汽化治療。（B） 深部子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)看起來(lái)似乎很有效，但是相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高，尤其是需要進(jìn)行腸道手術(shù)時(shí)。術(shù)中并發(fā)癥率為 2.1%，術(shù)后并發(fā)癥率為 13.9%。目前對(duì)于剔除結(jié)節(jié)和節(jié)段切除的指征還存在爭(zhēng)議。 ● 建議手術(shù)切除深部子宮內(nèi)膜異位癥結(jié)節(jié)，可減少子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛，提高生活質(zhì)量。（B） ● GDG 建議臨床醫(yī)師應(yīng)將疑似或確診深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥患者納入專(zhuān)業(yè)治療中心，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診給予多方面治療。（GPP） 子宮切除術(shù) ● GDG 建議臨床醫(yī)師應(yīng)考慮對(duì)已經(jīng)切除卵巢或肉眼可見(jiàn)子宮內(nèi)膜異位癥病灶術(shù)后，保守治療無(wú)效且已經(jīng)結(jié)婚生子的患者進(jìn)行子宮切除術(shù)。并且應(yīng)告知患者，子宮切除不一定能夠消除臨床癥狀或治愈疾病。（GPP） 手術(shù)切斷盆腔神經(jīng)通路 ● 臨床醫(yī)師不應(yīng)將腹腔鏡宮底韌帶神經(jīng)切斷術(shù)作為保守性手術(shù)治療的附加手術(shù)方式，以緩解子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的疼痛。（A） ● 醫(yī)生需意識(shí)到骶前神經(jīng)切除術(shù)可有效減少子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛，但是對(duì)技術(shù)要求極高，并且潛在風(fēng)險(xiǎn)大。（A） 子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后粘連的預(yù)防 ● 腹腔鏡手術(shù)時(shí)可使用氧化再生纖維素，預(yù)防粘連的形成。（B） ● 鏡術(shù)后應(yīng)用艾考糊精預(yù)防粘連形成是不合理的，沒(méi)有任何好處。尚未證明這種藥是否有效。（B） ● GDG 建議臨床醫(yī)師需知道其他有效抗粘連藥物（聚四氟乙烯抗粘連膜、透明質(zhì)酸產(chǎn)品），即使這些不是特異性應(yīng)用于子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)中的。（GPP） ⑸術(shù)前激素治療對(duì)減少疼痛有效嗎？ ● 不建議臨床醫(yī)師術(shù)前使用激素治療提高手術(shù)緩解子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛的效果。（A） ⑹術(shù)后短期激素治療對(duì)減少疼痛有幫助嗎？ ● GDG 建議臨床醫(yī)師需明確區(qū)分術(shù)后短期（＜6 個(gè)月）輔助性激素治療和長(zhǎng)期（＞6 個(gè)月）激素治療；后者旨在二級(jí)預(yù)防。（GPP） 基于目前證據(jù)，GDG 認(rèn)為如果治療的唯一目的是改善手術(shù)預(yù)后，術(shù)后激素治療（術(shù)后 6 個(gè)月內(nèi)）并無(wú)好處。但是，目前也沒(méi)有證據(jù)表明術(shù)后激素治療有害；因此，如果出現(xiàn)其他使用激素的適應(yīng)癥（避孕或二級(jí)預(yù)防），可以在術(shù)后給予激素治療。 ● 輔助性激素治療并不能改善手術(shù)預(yù)后，因此并不建議子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后使用輔助性激素治療改善疼痛手術(shù)治療效果。（A） ⑺子宮內(nèi)膜異位癥治療中，疾病和疼痛癥狀有二級(jí)預(yù)防嗎？ 從長(zhǎng)期（術(shù)后＞6 個(gè)月）來(lái)看，二級(jí)預(yù)防是為了預(yù)防疼痛癥狀或疾病復(fù)發(fā)的干預(yù)措施。 ● GDG 認(rèn)為術(shù)后激素輔助治療對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后疾病和疼痛癥狀復(fù)發(fā)的預(yù)防是有意義的。方法的選擇取決于患者的意愿、費(fèi)用、可行性和副作用。（GPP） ● 對(duì)于＞3cm 的卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者應(yīng)進(jìn)行卵巢囊腫剔除術(shù)，而非卵巢囊腫穿刺術(shù)或電凝術(shù)?？勺鳛樽訉m內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛、性交痛和非經(jīng)期慢性盆腔痛的二級(jí)預(yù)防。（A） ● 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫行剔除術(shù)后沒(méi)打算立即受孕的患者，建議臨床醫(yī)師給予患者復(fù)合激素類(lèi)避孕藥，對(duì)子宮內(nèi)膜異位囊腫進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。（A） ● 行子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)治療的患者，術(shù)后需使用 LNG-IUS 或復(fù)合激素類(lèi)避孕藥至少 18-24 個(gè)月，用于對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥引起的痛經(jīng)的二級(jí)預(yù)防，但是對(duì)于預(yù)防非月經(jīng)慢性盆腔痛或性交痛無(wú)效。（A） 生殖道外子宮內(nèi)膜異位癥 生殖道外子宮內(nèi)膜異位癥可影響生殖道外的不同組織和身體部位?？梢员憩F(xiàn)出各種不同癥狀，但是疼痛是最常見(jiàn)的癥狀。治療生殖道外子宮內(nèi)膜異位癥的有關(guān)資料非常有限。 ● 可以考慮手術(shù)切除有癥狀的生殖道外子宮內(nèi)膜異位，盡可能緩解癥狀。（D） ● 如果手術(shù)治療十分困難或者不能進(jìn)行手術(shù)治療，則考慮使用藥物緩解非生殖器官子宮內(nèi)膜異位癥癥狀。（D） ⑻還有其他有效的治療方法可緩解子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛嗎？ ●GDG 認(rèn)為高頻率經(jīng)皮電神經(jīng)刺激、膳食補(bǔ)充、針灸和傳統(tǒng)中藥對(duì)于治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛效果尚不清楚。 ● GDG 不推薦使用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑、替代或補(bǔ)充療法治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛，因?yàn)槠浜锰幓蚝μ幠壳吧胁磺宄?。但是，GDG 承認(rèn)有些患者使用替代或補(bǔ)充療法后感到從中受益。（GPP） 三、子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕的治療 子宮內(nèi)膜異位癥患者常常會(huì)出現(xiàn)不孕癥狀。對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，結(jié)果包括治療的活產(chǎn)率、妊娠、多胎妊娠率、流產(chǎn)率、宮外孕、致畸胎性和副作用。值得注意的是，雖然活產(chǎn)率的評(píng)估最為重要，但是多數(shù)研究只報(bào)道了受孕率。受孕率增加是一個(gè)指征，但是并不能認(rèn)為為活產(chǎn)率增加。 ⑴激素治療對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕有效嗎？ 卵巢功能抑制對(duì)改善輕到中度子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕無(wú)效。目前沒(méi)有相關(guān)研究對(duì)嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕進(jìn)行討論。 ● 對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥引起不孕的患者，不推薦使用激素治療抑制卵巢功能來(lái)改善不孕癥狀。（A） ⑵手術(shù)對(duì)治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕有效嗎？ 輕度到中度子宮內(nèi)膜異位癥患者，腹腔鏡手術(shù)治療比診斷性腹腔鏡檢查對(duì)于改善持續(xù)懷孕率更為有效。不同手術(shù)方式的療效比較目前尚未進(jìn)行深入研究。 ● 對(duì)于 AFS/ASRM Ⅰ/Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者，建議進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療（切除或消融子宮內(nèi)膜異位癥病灶），包括粘連松懈術(shù)，來(lái)增加持續(xù)懷孕率。而非僅僅進(jìn)行診斷性腹腔鏡檢查。（A） ● 對(duì)于 AFS/ASRM Ⅰ/Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者，臨床醫(yī)師可考慮使用 CO2 激光汽化療法取代單極電凝術(shù)，因?yàn)榧す馄c高累積自然妊娠率相關(guān)。（C） 卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者因疼痛或不孕接受手術(shù)時(shí)，與引流和子宮內(nèi)膜瘤電凝術(shù)相比，子宮內(nèi)膜瘤囊切術(shù)增加術(shù)后自然妊娠率。 ● 卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行子宮內(nèi)膜瘤囊皮切處術(shù)提高術(shù)后自然妊娠率，而非引術(shù)流或電凝術(shù)。（A） ● GDG 建議臨床醫(yī)師要告知患者術(shù)后卵巢功能降低的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和卵巢衰竭的可能性。如果患者曾有卵巢手術(shù)史，應(yīng)當(dāng)慎重考慮是否再次進(jìn)行手術(shù)治療。（GPP） 對(duì)于中度和嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥，目前尚無(wú)對(duì)照試驗(yàn)比較手術(shù)治療和期待治療的生育結(jié)局。兩個(gè)高質(zhì)量前瞻性隊(duì)列研究表明腹腔鏡術(shù)后，中度子宮內(nèi)膜異位癥自然受孕率為 57%-69%，嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥自然受孕率為 52%-68%，明顯高于期待療法（中度子宮內(nèi)膜異位癥自然受孕率為 33%，重度子宮內(nèi)膜異位癥受孕率為 0%）。 ● 對(duì)于 AFS/ASRM III/IV 期子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者，臨床醫(yī)師可考慮腹腔鏡手術(shù)治療，而非單純期待療法來(lái)增加自然受孕率。（B） ⑶激素治療作為手術(shù)治療的輔助治療對(duì)治療不孕有效嗎？ ● 對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕的患者，GDG 不建議術(shù)前給予患者輔助性激素治療來(lái)提高自然受孕率。（GPP） 在術(shù)前等待期或輔助生殖（MAR）期間，臨床醫(yī)師不應(yīng)該給予患者激素治療，這點(diǎn)很重要。 ● 對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者，臨床醫(yī)師不應(yīng)當(dāng)在術(shù)后給予患者輔助激素治療來(lái)提高自然受孕率。（A） ⑷其他治療對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕效果如何？ 目前尚無(wú)證據(jù)表明不同類(lèi)型的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑、補(bǔ)充或替代療法可以改善患者不孕的癥狀。 ● GDG 不推薦使用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑、補(bǔ)充或替代療法治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕，潛在的好處或害處目前尚不清楚。但是，GDG 承認(rèn)有些患者使用替代或補(bǔ)充療法后從中受益。（GPP） 四、子宮內(nèi)膜異位癥患者的輔助生殖（MAR） ⑴MAR 對(duì)于治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕有效嗎？ 宮內(nèi)人工授精. 與使用期待療法的夫妻相比，輕度到重度子宮內(nèi)膜異位癥患者在使用促性腺激素控制性促排卵和宮腔內(nèi)人工授精以后，活產(chǎn)率是前者的 5.6 倍。一個(gè)縱向研究表明，在控制性促排卵后使用宮腔內(nèi)人工授精，妊娠率是單獨(dú)使用宮腔內(nèi)人工授精人群的 5.1 倍。 ● 臨床醫(yī)師可考慮對(duì) ASF/ASRM Ⅰ/Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕的患者進(jìn)行控制性促排卵加宮腔內(nèi)人工授精，來(lái)提高活產(chǎn)率。（C） ● 對(duì)于 ASF/ASRM Ⅰ/Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕的患者，臨床醫(yī)師可在腹腔鏡術(shù)后 6 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行控制性促排卵宮腔內(nèi)人工授精，妊娠率與不明原因的不孕患者使用人工授精的妊娠率相近。（C） ● GDG 建議子宮內(nèi)膜異位癥患者進(jìn)行輔助生殖技術(shù)助孕，尤其是合并輸卵管性不孕的患者或男方不孕的情況，和 / 或其他治療無(wú)效。（GPP） ● 由于體外受精（IVF）/ 卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）控制性促排卵后，子宮內(nèi)膜異位癥累積復(fù)發(fā)率不會(huì)升高，臨床醫(yī)師可在術(shù)后為子宮內(nèi)膜異位癥患者進(jìn)行輔助生殖技術(shù)助孕。（C） ● 雖然卵泡穿刺后，激發(fā)卵巢囊腫的發(fā)生率較低，臨床醫(yī)師在為子宮內(nèi)膜異位癥患者取卵時(shí)，可預(yù)防性應(yīng)用抗生素。（D） ⑵子宮內(nèi)膜異位癥患者使用輔助生殖技術(shù)時(shí)聯(lián)合藥物輔助治療有效嗎？ ● 子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者進(jìn)行 ART 前，臨床醫(yī)師可給予 GnRH 激動(dòng)劑 3-6 個(gè)月，來(lái)提高臨床妊娠率。（B） ⑶ ART 前進(jìn)行手術(shù)治療是否可以改善生育結(jié)局？ 一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究將輕度和中度子宮內(nèi)膜異位癥患者在使用腹腔鏡完全切除可見(jiàn)子宮內(nèi)膜異位組織后進(jìn)行 ART 和僅僅使用腹腔鏡進(jìn)行診斷的患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)治療組的著床率、受孕率和活產(chǎn)率明顯升高。但是，這并不能表明所有的患者在 ART 之前必須行腹腔鏡術(shù)。 ● ASF/ASRM Ⅰ/Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者在 ART 前手術(shù)治療中，臨床醫(yī)師可考慮完全切除子宮內(nèi)膜異位癥病灶來(lái)提高活產(chǎn)率，雖然目前上午足夠的臨床獲益。（C） 多個(gè)研究對(duì) ART 之前行囊切除術(shù)是否改善卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者的生育結(jié)局的有用性進(jìn)行評(píng)估，對(duì)結(jié)果的解釋尚未達(dá)成一致?；谑茉新薀o(wú)差別，一些專(zhuān)家建議囊切除術(shù)，但是另一些則認(rèn)為手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎，因?yàn)榭赡軐?duì)卵巢儲(chǔ)備功能產(chǎn)生不利影響。 ● 對(duì)于合并直徑＞3cm 的卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫的不孕患者，目前尚無(wú)證據(jù)表明 ART 前進(jìn)行囊腫剔除術(shù)可提高妊娠。（A） ● 對(duì)于合并直徑＞3cm 的卵巢子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者，建議臨床醫(yī)師考慮 ART 前進(jìn)行囊腫剔除術(shù)，用以改善子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛或卵泡獲取率。（GPP） ● 臨床醫(yī)師應(yīng)告知合并卵巢囊腫的患者術(shù)后有卵巢功能下降或衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。如果患者之前已有卵巢手術(shù)史，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮是否再次進(jìn)行手術(shù)。（GPP） 對(duì)于深部子宮內(nèi)膜異位癥的不孕患者，目前沒(méi)有證據(jù)表明 ART 之前行深部結(jié)節(jié)病灶切除術(shù)可改善生育結(jié)局。但是由于這些患者常常忍受疼痛之苦，因此會(huì)要求手術(shù)治療。 ● 子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者 ART 前行手術(shù)切除深部結(jié)節(jié)對(duì)改善生育結(jié)局是否有效尚無(wú)證據(jù)。（C） 五、絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜異位癥 合并子宮內(nèi)膜異位癥的絕經(jīng)期癥狀該如何治療？ ● 雌孕激素替代療法或替勃龍可有效緩解因子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)絕經(jīng)婦女的絕經(jīng)相關(guān)癥狀。（B） ● 建議臨床醫(yī)師避免給予子宮內(nèi)膜異位癥行子宮全切術(shù)的絕經(jīng)后婦女單一激素治療。雖然尚無(wú)證據(jù)對(duì)雌孕激素聯(lián)合治療或替勃龍治療的系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)和避免參與病灶復(fù)雜惡變的風(fēng)險(xiǎn)平衡進(jìn)行評(píng)估。（GPP） ● 臨床醫(yī)師應(yīng)繼續(xù)對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)絕經(jīng)的患者進(jìn)行雌孕激素聯(lián)合治療或替勃龍治療，直至自然絕經(jīng)年齡。（GPP） 六、無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜異位癥 無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜異位癥無(wú)盆腔痛和（或）不孕癥狀，常在偶然中發(fā)現(xiàn)腹膜、卵巢或深部子宮內(nèi)膜異位癥。無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率目前尚不清楚，約 3%-45% 的患者在進(jìn)行腹腔鏡輸卵管絕育術(shù)時(shí)被診斷。 手術(shù)治療對(duì)偶然發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜異位癥是否有益？ 尚無(wú)臨床試驗(yàn)評(píng)估是否手術(shù)治療對(duì)偶然發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜異位癥有益。此外，一項(xiàng)隨訪研究發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀、輕度子宮內(nèi)膜異位癥轉(zhuǎn)變?yōu)橛邪Y狀的風(fēng)險(xiǎn)極小。因此對(duì)于無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜異位癥，不支持手術(shù)切除或消融病灶。 ● 臨床醫(yī)師不應(yīng)常規(guī)切除術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜異位癥病灶，因?yàn)檫@種疾病的自然病程尚不清楚。（GPP） ● 建議臨床醫(yī)師告知患者偶然發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜異位癥病灶。（GPP） 七、子宮內(nèi)膜異位癥的一級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防旨在對(duì)健康和無(wú)癥狀女性子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生進(jìn)行預(yù)防。廣泛查閱資料，我們僅發(fā)現(xiàn)使用口服避孕藥和體育鍛煉進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。 ● 口服避孕藥作為子宮內(nèi)膜異位癥一級(jí)預(yù)防的意義目前尚不確定。（C） ● 體育鍛煉作為子宮內(nèi)膜異位癥的一級(jí)預(yù)防的意義目前尚不確定。（C） 八、子宮內(nèi)膜異位癥與癌癥 ● 臨床醫(yī)師應(yīng)告知子宮內(nèi)膜異位癥患者需了解癌變風(fēng)險(xiǎn)的信息（GPP）： ① 沒(méi)有證據(jù)表明子宮內(nèi)膜異位癥會(huì)引起癌變。 ② 子宮內(nèi)膜異位癥患者癌癥總體發(fā)病率沒(méi)有增加。 ③ 一些癌癥（如卵巢上皮癌和非霍奇金淋巴瘤）在子宮內(nèi)膜異位癥患者中較常發(fā)生。 ● 建議臨床醫(yī)師使用絕對(duì)數(shù)解釋子宮內(nèi)膜異位癥中一些癌癥的發(fā)生情況。（GPP） ● 因?yàn)槟壳吧袩o(wú)臨床證據(jù)支持如何降低子宮內(nèi)膜異位癥中輕度增加的卵巢癌和非霍奇金淋巴瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，因此目前子宮內(nèi)膜異位癥惡變的總體治療措施沒(méi)有變化。（GPP） |
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