我國由于老齡化、冠心病一級預防滯后等原因，新發(fā)冠心病不斷增多，但是，目前冠心病的臨床實踐和疾病診治指南之間還存在不小差距，體現(xiàn)在：患者好轉出院后，并未得到規(guī)范化管理；對在院期間教導的生活方式日漸放松；服藥依從性也降低，特別是自行減少甚至停用一些改善預后的藥物；出現(xiàn)可疑癥狀并未引起重視或及時就診；老年患者行動不便，疏于隨訪等。以上因素均不利于冠心病患者的預后，社區(qū)綜合干預措施不僅可以減少冠心病的危險因素，還能降低冠心病患者心臟事件發(fā)生率和病死率。經(jīng)過三級醫(yī)院診治后的穩(wěn)定冠心病患者病情穩(wěn)定，應該納入社區(qū)慢病管理范圍，在社區(qū)醫(yī)院長期隨訪治療與病情監(jiān)測，如果出現(xiàn)病變不穩(wěn)定征象，再轉診至三甲醫(yī)院進行冠脈造影或再血管化治療。 

一、慢性穩(wěn)定性冠心病的臨床特點與社區(qū)管理目標：

慢性穩(wěn)定性冠心病包括明確診斷的無心絞痛癥狀冠心病患者和穩(wěn)定性心絞痛患者。

慢性冠心病患者平時的癥狀主要表現(xiàn)為穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作，其原因是由于活動或氧耗量增加引起心肌缺血，表現(xiàn)特點是勞累或激動導致的前胸部（主要于胸骨后）陣發(fā)性的壓榨性、窒息感及附近部位的不適，持續(xù)數(shù)分鐘，可伴有心功能障礙，但無心肌壞死，往往經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油后迅速緩解。穩(wěn)定性心絞痛需要滿足以下標準：近60天內(nèi)心絞痛發(fā)作的頻率、持續(xù)時間、誘發(fā)因素或緩解方式?jīng)]有變化，無近期心悸?lián)p傷的依據(jù)。

慢性穩(wěn)定型冠心病治療的主要目標是預防心肌梗死、心力衰竭和死亡，從而延長壽命，次要目標是減輕心絞痛癥狀，減少缺血發(fā)生，從而改善生活質量。其社區(qū)管理主要內(nèi)容包括：1.宣傳健康生活方式，長期維持冠心病標準化治療方案，避免中斷治療導致心血管事件發(fā)生。2.監(jiān)測藥物治療效果與不良反應。3.監(jiān)測患者冠脈病變穩(wěn)定情況，如果出現(xiàn)出現(xiàn)病變不穩(wěn)定征象，及時轉診。

二、冠心病危險因素社區(qū)管理：

冠心病危險因素包括：年齡、吸煙、糖尿病、高膽固醇血癥、高血壓、家族史、不良的生活方式等。當這些危險因素同時存在時，可發(fā)生協(xié)同效應增加冠心病的風險。焦慮、抑郁、情緒激動往往是冠心病的導火索。除了年齡和遺傳因素外，影響其發(fā)病的危險因素大多都是可以改變的，血壓、血糖應控制在合理范圍內(nèi)。血脂異常與飲食有關，所以要少吃動物性脂肪，攝入富含水果和蔬菜的低脂飲食、建議每日攝入鹽低于5 g、限制酒精攝入，同時要戒煙，加強鍛煉，控制體重，心態(tài)平和，疏導不良情緒。

慢性穩(wěn)定性冠心病患者運動的益處遠大于風險，在有指導的漸進式康復運動中，出現(xiàn)嚴重心血管事件的發(fā)生率非常低，約在117000人小時才出現(xiàn)1例，多數(shù)患者在進行中等量的運動時不需要醫(yī)護人員監(jiān)護。

吸煙使心血管患者病死率增加50%，戒煙的獲益在最初數(shù)月即可出現(xiàn)。在冠心病的確診患者，往往更容易意識到吸煙的危害，這時是督促戒煙的大好時機。

我國由于老齡化、冠心病一級預防滯后等原因，新發(fā)冠心病不斷增多，但是，目前冠心病的臨床實踐和疾病診治指南之間還存在不小差距，體現(xiàn)在：患者好轉出院后，并未得到規(guī)范化管理；對在院期間教導的生活方式日漸放松；服藥依從性也降低，特別是自行減少甚至停用一些改善預后的藥物；出現(xiàn)可疑癥狀并未引起重視或及時就診；老年患者行動不便，疏于隨訪等。以上因素均不利于冠心病患者的預后，社區(qū)綜合干預措施不僅可以減少冠心病的危險因素，還能降低冠心病患者心臟事件發(fā)生率和病死率。經(jīng)過三級醫(yī)院診治后的穩(wěn)定冠心病患者病情穩(wěn)定，應該納入社區(qū)慢病管理范圍，在社區(qū)醫(yī)院長期隨訪治療與病情監(jiān)測，如果出現(xiàn)病變不穩(wěn)定征象，再轉診至三甲醫(yī)院進行冠脈造影或再血管化治療。

一、長期標準化治療方案維持與藥物不良反應社區(qū)監(jiān)測。

治療冠心病的長期治療藥物包括減少心血管事件和改善預后的藥物與緩解心絞痛藥物兩類，常規(guī)使用的藥物及需要觀測的不良反應如下：

1. 阿司匹林

阿司匹林作為治療冠心病的基礎用藥，其在冠心病一級和二級預防中的作用已經(jīng)得到肯定，可以顯著降低冠狀動脈疾病的患者血栓性事件的風險。美國醫(yī)師學會（ACP）慢性穩(wěn)定型心絞痛冠心病的一級治療指南示：所有急性和慢性缺血性心臟病病人，無論有無癥狀，只要沒有禁忌證，都要常規(guī)使用阿司匹林（75～325 mg/d）治療。目前國內(nèi)普遍使用100 mg/d。

腸溶片為阿司匹林的最佳劑型，在腸道內(nèi)緩慢釋放，不損傷胃粘膜。阿司匹林副作用與劑量密切相關。除規(guī)范使用正確劑量外，長期應用阿司匹林應定期隨訪觀察消化道不適和出血等不良反應。目前對于慢性穩(wěn)定型冠心病的治療，并不推薦與氯吡格雷聯(lián)用的雙重抗血小板方案。

2. 氯吡格雷 

氯吡格雷依賴細胞色素P450（CYP）氧化代謝。當存在阿斯匹林不能耐受或禁忌時，氯吡格雷作為替代用藥。目前劑量75mg/d 。AHA/ACC 推薦在PCI后，阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合用藥至少使用12個月。 

聯(lián)合用藥會干擾氯吡格雷對血小板抑制作用。已有研究證實:高劑量鈣通道阻滯劑和質子泵抑制劑（PPI）通過影響 CYP2C19和CYP2C9對氯吡格雷代謝，相應影響其抗血小板作用。吸煙提高CYP1A2活性，并可導致氯吡格雷轉化成其他活性代謝產(chǎn)物，產(chǎn)生血小板對氯吡格雷抵抗。

3. 他汀類降脂藥物

已有充分的、大量的循證醫(yī)學證據(jù)證明只有他汀類降脂藥物能夠有效降低心血管事件及總死亡率。冠心病患者治療的LDL-C目標值應該<2.6mmol/L或更低<2.07mmol/L。

常規(guī)劑量他汀發(fā)生不良反應比例非常小，不良反應發(fā)生可能有個體的原因。需警惕大劑量他汀在老年人、肝腎功損害者及存在與其他藥物相互作用潛在危險患者的副作用風險。治療4～6周需復查血脂，評估治療達標和用藥安全問題，調(diào)整他汀劑量。

4. 血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）

ACEI可以預防穩(wěn)定型冠心病患者的心血管并發(fā)癥。常常用于穩(wěn)定型心絞痛，特別是糖尿病、心肌梗死后左心室功能不全(LVEF<40％)或心臟衰竭的冠心病患者。 

5.β-受體阻斷劑

β-受體阻斷劑可以減少心絞痛發(fā)作，增加運動耐量，降低死亡與再梗死風險。所有β- 受體阻斷劑控制心絞痛療效相同，大部分穩(wěn)定型冠心病患者心率≥70次/分時事件發(fā)生率增高，推薦目標心率≤60次/分。

慢阻肺患者、喘息性支氣管炎患者應使用選擇性高的β-受體阻滯劑，如比索洛爾。心力衰竭、嚴重的心動過緩、傳導異常、嚴重的外周動脈疾病、哮喘和嚴重的阻塞性支氣管疾病禁忌使用。

6. 鈣離子拮抗劑（CCB）

長效CCB能減少心絞痛發(fā)作，對于冠脈痙攣誘發(fā)心絞痛，CCB可作為首選。二氫吡啶類有加快心率作用，常需要和β-受體阻斷劑聯(lián)合用藥。非二氫吡啶類(地爾硫卓和維拉帕米)有擴張血管和負性肌力的作用, 嚴重心力衰竭，嚴重心動過緩、傳導阻滯、低血壓禁忌使用。

外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅是所有CCB常見的副作用。

7. 硝酸酯類

硝酸酯類主要用于治療心絞痛，對于無心絞痛的患者不需長期使用。必須根據(jù)不同治療窗使用不同的制劑。治療急性發(fā)作首選舌下含服, 無效應考慮心絞痛惡化。長期使用會產(chǎn)生耐藥性。硝酸鹽類舒張血管反射性增加心率，建議與β-受體阻斷劑合用。

不良反應包括頭痛、面色潮紅、心率反射性加快和低血壓。

8. 曲美他嗪

曲美他嗪抗心絞痛機制主要是調(diào)節(jié)代謝, 優(yōu)化心肌能量消耗，增加冠狀動脈儲備，減少心絞痛發(fā)作。常同其它藥物聯(lián)合使用。

二、社區(qū)門診主要隨訪內(nèi)容：

門診隨訪了解患者自覺癥狀，包括：1、體力活動水平下降與否；2、治療耐受程度；3、是否有新的伴隨疾病，已有的伴隨疾病的嚴重程度；對其治療是否加重了心絞痛；4、心絞痛發(fā)作的頻率和嚴重程度加重與否；5、是否成功地消除了危險因素并增加了對危險因素的認識。

門診隨訪評估病人服藥的依從性：包括當前使用的所有抗心絞痛藥物及抗血小板治療情況。

生化指標監(jiān)測，包括：血脂（總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇），監(jiān)測糖化血紅蛋白（有糖尿病患者），腎功能，肝功能、肌酶。