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在通氣相關(guān)性下呼吸道感染的流行病學(xué)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、及早期合理抗菌治療等方面，近年來(lái)已取得較大的研究進(jìn)展。來(lái)自美國(guó)馬里蘭州伯靈頓市 Lahey 醫(yī)院和醫(yī)學(xué)中心的 Craven 博士等發(fā)表綜述，對(duì)這些進(jìn)展加以總結(jié)分析，提示應(yīng)將早期、合理的抗菌治療作為通氣相關(guān)性氣管支氣管炎（VAT）的標(biāo)準(zhǔn)治療，文章發(fā)表在近期的 Curr Opin Pulm Med 雜志上。 概論 機(jī)械通氣患者下呼吸道感染包括 VAT 和 / 或通氣相關(guān)性肺炎（VAP）。除 VAP 患者胸片上具有新的持續(xù)性浸潤(rùn)灶以外，VAT 和 VAP 的臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)基本一致（圖 1，表 1）。可導(dǎo)致 VAT 和 VAP 的病原菌很多，而且其毒力和抗生素耐藥性也各不相同（表 2）。 2005 年版的美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）美國(guó)感染性疾病學(xué)會(huì)（IDSA）指南，推薦對(duì) VAP 患者進(jìn)行早期、適當(dāng)?shù)撵o脈用抗菌治療，以改善其預(yù)后。 研究表明，不恰當(dāng)?shù)目咕委煏?huì)導(dǎo)致臨床疑診為 VAP 患者的 ICU 內(nèi)死亡率、住院死亡率增加，并延長(zhǎng)其機(jī)械通氣時(shí)間及 ICU 內(nèi)和醫(yī)院住院天數(shù)。 另有研究證實(shí)，VAT 可以進(jìn)展為 VAP，且與患者較差的預(yù)后相關(guān)。及時(shí)有效的治療或可減少其進(jìn)展幾率，并改善患者的預(yù)后。 流行病學(xué) VAT 的發(fā)生率為 2.7%-11.5%。銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）是其最常分離到的病原菌。值得注意的是，革蘭陰性桿菌（G- 桿菌）是 75% 的 VAT 發(fā)作的病原菌。數(shù)據(jù)還顯示，約 7%-30% 的 VAT 患者會(huì)進(jìn)展為 VAP，且 VAT 患者的預(yù)后也很差。 多項(xiàng)研究表明，VAT 患者歸因病死率與 VAP 無(wú)明顯差異，且粗死亡率更高。VAT 患者使用呼吸機(jī)的天數(shù)及其 ICU 停留時(shí)間和住院時(shí)間也更長(zhǎng)。 發(fā)病機(jī)制及診斷標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)于氣管插管的患者而言，正常情況下，其氣管支氣管樹最初是無(wú)菌的，在開始?xì)夤懿骞軙r(shí)或插管以后，病原菌的定植率通常會(huì)隨著時(shí)間的增加而增加。在一些個(gè)體，這種定植可能會(huì)進(jìn)展為 VAT 和 / 或 VAP。而 VAT 和 / 或 VAP 是否發(fā)生，取決于許多因素，如病原菌的毒力、宿主免疫防御系統(tǒng)的有效性等。 細(xì)菌和口腔分泌物在氣管內(nèi)導(dǎo)管（ETT）氣囊周圍的下行性滲漏，是下呼吸道細(xì)菌定植常見(jiàn)且主要的路徑（圖 1）。此外，定植在 ETT 腔內(nèi)且有生物膜包裹的細(xì)菌，可因氣管內(nèi)儀器的使用、吸痰或支氣管鏡檢查等行為，形成遠(yuǎn)端的肺內(nèi)菌栓。 氣管插管大多是在緊急情況下進(jìn)行的，而在這種背景下插管時(shí)對(duì)充滿細(xì)菌的分泌物進(jìn)行抽吸，也可能促使患者下氣道細(xì)菌定植的增加。所有上述的細(xì)菌入肺路徑，都是一種單向的下行通道，其足以導(dǎo)致病原菌進(jìn)入容積巨大的氣管支氣管樹和肺實(shí)質(zhì)內(nèi)。 同時(shí)，氣管插管患者氣道分泌物的外排，只能通過(guò)間斷性的吸痰來(lái)實(shí)現(xiàn)，而這種操作，對(duì)于減輕肺部細(xì)菌負(fù)荷的作用比較有限。 宿主的免疫功能相當(dāng)復(fù)雜且難以衡量，涉及細(xì)胞免疫（多形核白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞）、細(xì)胞因子、抗體、補(bǔ)體等許多機(jī)制。此外，氣管插管的患者經(jīng)常有氣道纖毛上皮細(xì)胞的功能受損，這也會(huì)促使患者對(duì)細(xì)菌和氣管分泌物的清除能力下降。 因此，隨著時(shí)間的推移，氣管插管患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)肺部細(xì)菌負(fù)荷的增加，并超出宿主的防御能力，進(jìn)而導(dǎo)致 VAT 和 / 或 VAP 的發(fā)生（圖 2）。 VAT 和 VAP 具有相似的臨床和微生物學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，唯一不同的是 VAP 需要在胸片或 CT 上有新發(fā)的持續(xù)性侵潤(rùn)影（圖 1、表 1）。 VAT 或 VAP 的微生物診斷標(biāo)準(zhǔn)為：半定量氣管內(nèi)導(dǎo)管抽吸（SQ-ETA）培養(yǎng)，顯示細(xì)菌呈中度生長(zhǎng)（≥+++）生長(zhǎng)，或定量氣管內(nèi)導(dǎo)管抽吸（Q-ETA）病原菌數(shù)量≥105 CFU/ml。VAP 也可以通過(guò)支氣管鏡、或非支氣管鏡支氣管肺泡灌洗（BAL），以及保護(hù)性毛刷技術(shù)（PSB）等來(lái)取樣進(jìn)行診斷。 由于便攜式 X 光機(jī)所拍攝的胸片常缺少診斷的敏感性與特異性，因此難以將 VAP 與其他非感染性疾病進(jìn)行鑒別。其中包括與充血性心力衰竭、支氣管擴(kuò)張、肺栓塞、或腫瘤等的鑒別。 CT 掃描的敏感性與特異性較高，但缺點(diǎn)在于價(jià)格昂貴、具有放射風(fēng)險(xiǎn)、有時(shí)不易完成。此外，被有些 VAP 研究用作為入選患者指標(biāo)的臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）≥6 分，也具有一定的診斷價(jià)值。 表 1. VAT 和 VAP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)
a：膿痰的定義是：每低倍視野下的中性粒細(xì)胞數(shù)在 25 個(gè)以上、且鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)在 10 個(gè)以下。 VAT 行早期抗生素治療的指征 1. 發(fā)展為 VAT 和 VA 的影響因素 （1）氣管插管導(dǎo)致的氣管纖毛上皮細(xì)胞功能受損和咳嗽受抑制，有利于病原菌定植，并進(jìn)展為 VAT 和 VAP。 （2）60 歲以上患者免疫衰老風(fēng)險(xiǎn)增加。 （3）潛在的急性或慢性疾病、近期手術(shù)史，可減少宿主對(duì)于細(xì)菌侵入肺部時(shí)的反應(yīng)。 （4）免疫抑制、糖皮質(zhì)激素、化療等，多會(huì)減少宿主對(duì)于病原菌定植和感染的反應(yīng)。 （5）術(shù)后并發(fā)癥、器官衰竭、或存在外科傷口感染。 2. 細(xì)菌下行進(jìn)入患者呼吸道的誘發(fā)因素 （1）基于細(xì)菌進(jìn)入氣管支氣管樹的主要途徑，VAT 和 VAP 可以被認(rèn)定為是“單向的、下行性感染”。 （2）ETT 套管周圍細(xì)菌的微量誤吸，因吸痰、纖維支氣管鏡檢查等儀器操作導(dǎo)致，ETT 內(nèi)表面富含病原菌的生物膜碎片進(jìn)入肺內(nèi)形成菌栓等，是下氣道細(xì)菌定殖的主要途徑。 （3）肺部的細(xì)菌負(fù)荷隨著插管持續(xù)時(shí)間的增加而增加。 （4）氣道清除能力受損，可促使細(xì)菌下行到無(wú)數(shù)細(xì)小的花邊狀肺泡腔隙內(nèi)，并可能導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)的損傷。 （5）富含細(xì)菌的氣道分泌物會(huì)因重力作用而不斷下行，這對(duì)于那些維持在仰臥位的患者而言，更是如此。此外，呼吸機(jī)管道中的濃縮物回流，也可能將細(xì)菌沖刷到患者的細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)。 （6）機(jī)械通氣患者氣道內(nèi)細(xì)菌的排除，僅能通過(guò)經(jīng) ETT 吸痰來(lái)實(shí)現(xiàn)。由于這類吸痰操作無(wú)法在直視下進(jìn)行，，所以，其有可能將病原菌或富含細(xì)菌的生物膜碎屑帶入下呼吸道。 （7）年齡、合并癥、并用藥物，營(yíng)養(yǎng)狀況等都是具有代表性的風(fēng)險(xiǎn)因素，可能會(huì)進(jìn)一步增加患者總的肺部細(xì)菌負(fù)荷，并導(dǎo)致肺組織損傷。 3. 致病菌感染可影響 VAT 和 VAP 患者的預(yù)后 （1）VAT 和 VAP 的病原菌具有多種不同的毒力因子。 （2）有些細(xì)菌，如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等，產(chǎn)生的細(xì)菌毒素可以損害宿主的細(xì)胞免疫功能及其肺組織。其他一些具有脂多糖莢膜的細(xì)菌，則可以損害患者肺部的細(xì)胞吞噬和殺菌功能。 （3）多藥耐藥（MDR）病原菌，如 MRSA、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL+）的 GNB、產(chǎn)碳青霉烯酶的腸桿菌科細(xì)菌（CPE），嗜麥芽窄食單胞菌或不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌等，都是值得關(guān)注的病原體。 （4）ETT 腔內(nèi)具有生物膜包裹的細(xì)菌，對(duì)抗菌藥物的敏感性降低，且不容易被宿主的抗體、補(bǔ)體或吞噬細(xì)胞等殺滅。 4. 對(duì) VAT 早期抗菌治療的理由與建議 （1）對(duì) VAT 進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑缙诳咕委?，可以預(yù)防患者 VAP 的發(fā)生，減少其插管、機(jī)械通氣、及 ICU 住留時(shí)間；并能減少與 VAT 相關(guān)的患病率、死亡率、并發(fā)癥、及其相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。 （2）可每 48 小時(shí)對(duì)患者的 EET 吸出物，進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)培養(yǎng)和革蘭染色細(xì)菌檢查，以明確具體的病原菌，及其藥敏狀況。 （3）減少 VAT 或 VAP 后“感染性渦流”（infection vortex）所致的并發(fā)癥。 （4）需要注意的是，抗菌素對(duì)不同肺組織的穿透力各不相同，而且，其中其可能分別有抑菌、殺菌、或抑制細(xì)菌產(chǎn)毒等不同的作用。 5. VAT 和 VAP 的抗菌治療：靜脈聯(lián)合霧化吸入 （1）靜脈用抗菌療法，已被成功地用于 VAT 和 VAP 的治療。 （2）最近，人們使用霧化吸入抗菌素，治療 GNB（如銅綠假單胞菌）或金黃色葡萄球菌（MRSA 和 MSSA）所致 VAT 和 VAP 的興趣已越來(lái)越濃厚。 （3）人們對(duì)于抗菌素聯(lián)合霧化吸入治療的興趣也越來(lái)越大。如多粘菌素、阿米卡星、以及磷霉素的聯(lián)合吸入等。 （4）抗菌素的霧化系統(tǒng)已經(jīng)得到改善，其可以在氣道上皮的粘液層形成較高的藥物濃度，并將藥物輸送到肺部各處，從而增加對(duì)細(xì)菌的根除率，并減少其對(duì) MDR 病原菌的選擇。 （5）有必要對(duì) VAT 和 VAP 患者急、慢性肺損傷（可恢復(fù)性 vs 不可恢復(fù)性）的狀況進(jìn)行評(píng)估。 致病菌及其抗菌治療 VAT 和 VAP 的致病菌在不同的醫(yī)院、不同類型的 ICU、不同的研究人群中具有很大的差異。突出了當(dāng)前、當(dāng)?shù)氐?ICU 監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（表 2）在此類患者管理過(guò)程中的重要臨床意義。VAT 和 VAP 的致病菌通常來(lái)自患者自身的口咽部和胃腸道的菌群，但也可來(lái)自其他患者、臨床醫(yī)務(wù)人員或公用醫(yī)療設(shè)備的傳播。 表 2. 疑似 VAT 和 VAP 患者的初始廣譜經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療建議 先前的住院史、慢性病護(hù)理機(jī)構(gòu)居留史、以及先前的抗生素應(yīng)用史等，是 MDR 致病菌導(dǎo)致 VAT 和 VAP 發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。 對(duì)于疑診為 VAT 或 VAP 的患者，早期給予其適當(dāng)?shù)目咕委?，并選用了適當(dāng)?shù)膭┝浚梢愿纳苹颊叩念A(yù)后，并減少其住院時(shí)間（圖 3、表 2）。 Nseir 等提交的數(shù)據(jù)也支持對(duì) VAT 患者使用適當(dāng)?shù)目股刂委?，以減少其進(jìn)展為 VAP 的機(jī)會(huì)。其研究結(jié)果顯示，在 1501 例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者中，有 122 例（7.1%）患者發(fā)生了 VAT。其中 17 例（13.9%）后來(lái)進(jìn)展為 VAP（其定義為在 VAT 后 96 小時(shí)內(nèi)發(fā)生 VAP，且由同一病原菌所致）。 而適當(dāng)?shù)目股刂委熓俏ㄒ慌c VAP 進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)減少相關(guān)的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。在那些接受和未接受抗菌治療的 VAT 患者中，其進(jìn)展為 VAP 的比例分別為 23%（4/17 例）、和 76%（13/17 例）。 利用革蘭染色涂片和細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)氣管內(nèi)抽吸物（ETAS）進(jìn)行系列監(jiān)測(cè)，有助于識(shí)別致病菌的類型（圖 1，圖 3）。此外，在等待細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果期間，可根據(jù)患者存在的相關(guān)危險(xiǎn)因素及其病情等，幫助患者選擇適當(dāng)?shù)?、初始靜脈和 / 或霧化途徑抗生素治療。 由于 MRSA 肺炎的存在，VAP 患者常被給予靜脈用萬(wàn)古霉素或利奈唑胺治療（表 2）。推薦根據(jù)患者的體重確定萬(wàn)古霉素的劑量，并對(duì)其血清谷濃度水平進(jìn)行仔細(xì)監(jiān)測(cè)，以保持其谷濃度在 15~20mg/ml 水平為宜。這對(duì)于那些與腎毒性藥物（如氨基糖苷類）同用、或存在腎功能改變證據(jù)的患者，尤為重要。 利奈唑胺（每 12 小時(shí)靜脈注射 600mg）可有效治療 MRSA 所致 VAP，且無(wú)需調(diào)整劑量。此外，金黃色葡萄球菌所產(chǎn)生的細(xì)菌毒素可增加患者的肺損傷，而利奈唑胺則能抑制這種細(xì)菌毒素是產(chǎn)生。 革蘭陰性病原菌的種類較多（表 2），且其中一些細(xì)菌可能為 MDR，如不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌、嗜麥芽窄食單胞菌、和 ESBL+ GNB 等。碳青霉烯類藥物，是治療 ESBL+ GNB（如肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、及腸桿菌屬細(xì)菌）的最佳藥物之一。 由于不動(dòng)桿菌對(duì)許多種類的抗生素存在天然耐藥性，所以，其治療選擇會(huì)受到一定的限制。一般認(rèn)為，碳青霉烯類抗生素、多粘菌素、和氨芐西林 - 舒巴坦中的舒巴坦成分等，是治療此類細(xì)菌感染最為有效的抗生素。 但多粘菌素明顯的腎毒性，限制了其靜脈途徑的廣泛應(yīng)用。此外，多粘菌素 + 利福平、或碳青霉烯類 + 氨基糖苷類抗生素，也已被用于 MDR 不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌所致 VAP 的治療（表 2）。 銅綠假單胞菌的特點(diǎn)是其可以產(chǎn)生毒素，而且，其具有在治療期間對(duì)多種抗生素產(chǎn)生耐藥性的能力。因此，在藥敏結(jié)果可用之前，建議對(duì)分離到銅綠假單胞菌的 VAP 患者，采用聯(lián)合的抗菌藥物治療?？深A(yù)測(cè) VAP 治療失敗的因素包括：高齡、存在慢性疾病、生命支持措施受限、存在菌血癥、以及先前的氟喹諾酮類藥物治療史等。 此外，不恰當(dāng)?shù)某跏伎股刂委?，是非發(fā)酵 GNB 所致 VAP 復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。 抗生素霧化吸入治療 近期，通過(guò)靜脈與霧化吸入途徑聯(lián)合用藥，對(duì) MDR GNB（如不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌、銅綠假單胞菌等）所致 VAT 和 / 或 VAP 進(jìn)行抗菌治療，已引起了人們?cè)絹?lái)越濃厚的興趣。目前，已有一些研究評(píng)估了霧化吸入不同抗菌素時(shí)的治療效果。這些抗菌素包括了磷霉素、多粘菌素、以及氨基糖苷類、β- 內(nèi)酰胺類、單環(huán)β- 內(nèi)酰胺類、和碳青霉烯類抗生素等。 許多研究顯示，吸入抗生素能否到達(dá)患者的遠(yuǎn)端細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)，會(huì)受到很多因素的影響，其中包括所選用的霧化器類型及其所產(chǎn)生霧化顆粒的大小等。其中，質(zhì)量中值空氣動(dòng)力學(xué)直徑（MMAD）為 1~5 微米大小的霧化顆粒，最容易進(jìn)入到肺實(shí)質(zhì)內(nèi)。 目前認(rèn)為，噴射霧化器（文丘里原理）只能將≤15% 的氣溶膠藥物輸送到遠(yuǎn)端氣道。超聲霧化器可將 30%~40% 的藥物送入肺實(shí)質(zhì)，而效率最高的振動(dòng)網(wǎng)孔式霧化器，則可以將這一比例提高至 40%-60%。 Palmer 依據(jù)患者痰液的革蘭染色鏡檢結(jié)果，對(duì)鏡檢為革蘭氏陽(yáng)性菌、和陰性菌的患者，分別被給予了萬(wàn)古霉素、和慶大霉素或丁胺卡那霉素霧化吸入治療后發(fā)現(xiàn)，霧化吸入抗生素可根除受試者在隨機(jī)化時(shí)所存在的普通微生物、或 MDR 微生物，并能減少患者的 CPIS 評(píng)分。 Niederman 等的研究結(jié)果也證實(shí)，使用振動(dòng)網(wǎng)孔式霧化器，以每 12 小時(shí)吸入 400mg 的劑量，吸入阿米卡星，可使革蘭陰性菌肺炎患者呼吸道分泌物中的藥物水平，達(dá)到生物學(xué)相關(guān)的濃度。 此外，一項(xiàng)評(píng)估霧化吸入阿米卡星 + 磷霉素、與霧化吸入安慰劑 + 系統(tǒng)使用碳青霉烯類抗生素，對(duì)于 VAP 治療效果的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，目前正在進(jìn)行中。 越來(lái)越多的證據(jù)顯示，霧化吸入抗生素治療 VAP，可使患者肺組織內(nèi)具有較高濃度的抗生素，進(jìn)而減少細(xì)菌耐藥菌株的出現(xiàn)、以及治療時(shí)的全身性副作用；此外，其還能減少抗菌治療的并發(fā)癥，如艱難梭菌感染的發(fā)生。 VAT 的抗菌治療：真的利大于弊？ 根據(jù)一些研究者的意見(jiàn)，VAT 可以進(jìn)展為 VAP，也可以表現(xiàn)為一種獨(dú)立的疾病。有關(guān)隨機(jī)臨床試驗(yàn)和觀察性研究的證據(jù)顯示，對(duì) VAT 進(jìn)行抗菌治療，可顯著減少患者的死亡率。此外，與安慰劑治療相比較，使用抗菌素對(duì)通氣相關(guān)呼吸道感染患者進(jìn)行 14 天以內(nèi)的霧化吸入治療，可顯著降低患者的 VAP 比例（73.6%-31.6% vs 75%-78.6%）。 另有研究顯示，與安慰劑治療相比較，抗菌素霧化吸入治療，可增加機(jī)械通氣患者的撤機(jī)率。而其他的一些研究也表明，與接受抗生素治療的 VAT 患者相比較，不接受抗生素治療 VAT 患者的機(jī)械通氣時(shí)間、及其 ICU 和醫(yī)院駐留時(shí)間均顯著增加。 Simpson 等的研究顯示，VAT 在兒科機(jī)械通氣患者中的發(fā)病率為 3.4%。而且 VAT 與患者的氣管造口術(shù)、慢性呼吸機(jī)依賴之間，存在顯著的相關(guān)性。 有研究發(fā)現(xiàn)，為期 3 天的利奈唑胺與美羅培南治療（干預(yù)組），或標(biāo)準(zhǔn)的常規(guī)治療（對(duì)照組）的預(yù)防性廣譜抗生素治療可降低干預(yù)組的 VAP 率。此外，霧化吸入抗生素可顯著減少細(xì)菌對(duì)于全身性抗生素治療的耐藥。 吸入性損傷患者發(fā)生 GNB（如銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、和肺炎克雷伯菌）的 VAT 和 VAP 的發(fā)生率、致殘率和死亡率均較高。因此，對(duì)這類患者進(jìn)行早期的適當(dāng)抗菌治療具有重要意義。早期適當(dāng)?shù)目股刂委熓翘岣吣摱景Y患者生存率的最重要因素。 同樣，對(duì)于發(fā)生了 VAT 和 / 或 VAP 危重機(jī)械通氣患者而言，因“感染性渦流”所致的并發(fā)癥，可能會(huì)導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降、肺損傷或氣管切開風(fēng)險(xiǎn)增加、以及慢性的機(jī)械通氣依賴和衰弱等。例如，接受機(jī)械通氣的 ICU 患者，出現(xiàn)譫妄、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）、以及認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)均更大，且其需要長(zhǎng)期護(hù)理和再入院的幾率也明顯增加。而早期適當(dāng)?shù)目股刂委煟瑒t有助于避免此類并發(fā)癥的發(fā)生。 因此，上述研究結(jié)果比較一致地證明了，對(duì)通氣相關(guān)呼吸道感染進(jìn)行早期、適當(dāng)?shù)目咕委?，的確是利大于弊。 預(yù)后 VAT 和 VAP 患者的預(yù)后與宿主的疾病嚴(yán)重程度、氣管插管持續(xù)時(shí)間、總的肺部細(xì)菌負(fù)荷、所感染致病菌的毒力及其對(duì)抗菌藥物的敏感性等相關(guān)。其中，定植或所感染病原菌的種類、毒力、藥敏狀況，及其與宿主防御功能的對(duì)決狀況，是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。 對(duì)于具有甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）定植的機(jī)械通氣患者而言，分離出高α- 溶血素活性菌株，較分離出無(wú)α- 溶血素活性菌株的患者，更容易進(jìn)展為 VAP。 此外，高齡、基礎(chǔ)疾病、機(jī)體的免疫狀態(tài)、急、慢性病患者病情，以及氣管插管和機(jī)械通氣的持續(xù)時(shí)間等，也都是 VAT 和 VAP 發(fā)病的危險(xiǎn)因素，并會(huì)影響到患者的預(yù)后。 結(jié)論 盡管大量的數(shù)據(jù)已經(jīng)證實(shí)，早期靜脈或霧化途徑的抗菌治療，可以減少 VAT 患者進(jìn)展為 VAP 幾率，并能減少患者的機(jī)械通氣日數(shù)，及其 ICU 和住院內(nèi)住留時(shí)間，但迄今為止，該療法還沒(méi)有被納入 VAT 的標(biāo)準(zhǔn)治療之中。 早在 1895 年，來(lái)自美國(guó) McGill 大學(xué)和約翰霍普金斯大學(xué)的醫(yī)學(xué)教授 William Osler 就曾寫道：“要記住，你不知道的東西有多么多?！倍?，我們已經(jīng)從肺炎中學(xué)會(huì)了很多，而且，仍然需要從氣管支氣管炎中學(xué)到更多。但是基于現(xiàn)有的證據(jù)，以及希波克拉底的“不要傷害”箴言，我們還有什么理由將早期的抗感染治療，排斥于 VAT 的標(biāo)準(zhǔn)治療之外呢？ 要點(diǎn) 1. 氣管插管和機(jī)械通氣為細(xì)菌進(jìn)入患者的氣管支氣管樹和肺泡建立了一條“幾乎無(wú)任何障礙的下行通道”。這種通道在增加患者肺部細(xì)菌負(fù)荷的同時(shí)，還會(huì)促進(jìn)其 VAT 和 / 或 VAP 的發(fā)生與發(fā)展。 2. 現(xiàn)有數(shù)據(jù)支持早期、適當(dāng)?shù)目咕委熥鳛?VAT 的“標(biāo)準(zhǔn)治療”，以預(yù)防 VAP 的發(fā)生，并減少其機(jī)械通氣日數(shù)、ICU 留住日數(shù)、住院天數(shù)。 3. 目前仍需要有大型的多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)，來(lái)評(píng)估對(duì) VAT 和 / 或 VAP 患者，實(shí)施早期、先發(fā)制人的靜脈和 / 或吸入性抗菌治療時(shí)的危險(xiǎn) / 效益比。 4. 推遲對(duì) VAT 和 / 或 VAP 患者實(shí)施早期抗菌治療，可能有違希波克拉底的“不傷害”原則。假如我們的目標(biāo)是要改善患者的預(yù)后，減少其致殘率以及與之相關(guān)的急、慢性醫(yī)療費(fèi)用，延遲此類患者抗菌治療則無(wú)異于“撿了芝麻丟西瓜”。 5. 通過(guò)改進(jìn)的霧化裝置吸入抗生素，是治療 VAT 的一種新方法，其已被證明可以有效治療或根除此類患者的 MDR 病原菌感染。同時(shí)，抗生素霧化吸入治療還可有效降低患者的全身性抗生素應(yīng)用，并減少細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生。 |
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