中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014精簡版（中）

張宏信 2015-05-05

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三、特異性治療

（一）改善腦血循環(huán)

1. 溶栓

（1）靜脈溶栓

對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）和3-4.5h（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注lh，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。
如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間應(yīng)如嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。
不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。
溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。

（2）血管內(nèi)介入治療

靜脈溶栓是血管再通的首選方法（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)可能減少時間延誤（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。
發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。
由后循環(huán)大動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時間延誤（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。
機械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對血管再通有效（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。但臨床效果還需更多隨機對照試驗驗證。對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓可能是合理的（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。
對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進(jìn)行補救性動脈溶栓或機械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。
緊急動脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實，應(yīng)限于臨床試驗的環(huán)境下使用（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。

2.抗血小板

對于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50-150mg/d），詳見《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》。
溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。
對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。

3.抗凝

對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。
關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險/效益比后慎重選擇（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）。
特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）
對缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證實（Ⅲ級推薦，B級證據(jù)）。
凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進(jìn)一步證實。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個體化使用（Ⅲ級推薦，B級證據(jù)）。