病史：男，63Y，兩天前自覺(jué)乏力入院檢查，發(fā)現(xiàn)胸部占位，高血壓 2 年，平素血壓控制良好。余無(wú)陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：細(xì)胞角質(zhì)素片段略升高，余無(wú)殊。平掃、動(dòng)脈期及靜脈期 CT 值：34HU、50HU、43HU。

平掃：

動(dòng)脈期：

靜脈期：

多平面重組圖：

為了方便站友觀察細(xì)節(jié)，傳一組病灶薄層圖像：

【病例特點(diǎn)】

1. 老年男性。

2. 查體發(fā)現(xiàn)。

3. 肺癌標(biāo)志物細(xì)胞角質(zhì)素片段（又稱 CA211）略升高。

4. 左上葉前段分支狀軟組織密度腫塊，內(nèi)密度欠均勻，薄層可見(jiàn)多發(fā)小灶狀低密度影，病灶邊緣密度較高似包膜，界面清，薄層可見(jiàn)多發(fā)短毛刺影。

5. 腫塊病灶有沿支氣管血管束走行分布特點(diǎn)，前方可見(jiàn)支氣管血管束與之相連。

6. 增強(qiáng)腫塊呈輕度欠均勻強(qiáng)化，灶狀低密度影無(wú)強(qiáng)化，病灶邊緣強(qiáng)化明顯。

7. 左肺門(mén)及縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，部分出現(xiàn)鈣化，增強(qiáng)呈明顯均勻強(qiáng)化。

8. 兩側(cè)胸腔未見(jiàn)積液。

【診斷思維】

病灶定位于左上葉前段大家都知道了，應(yīng)該沒(méi)有問(wèn)題。前段不利于炎癥及結(jié)核診斷。

腫塊病灶有沿支氣管血管束走行分布特點(diǎn)，病灶前方可見(jiàn)有支氣管血管束與之相連，這個(gè)征象可以確定腫塊病灶來(lái)源于支氣管。

腫塊病灶出現(xiàn)分葉與毛刺，說(shuō)明腫塊病灶有腫脹形態(tài)。

腫塊病灶整體呈分支狀，沿支氣管血管束走行分布，邊緣密度較高且出現(xiàn)強(qiáng)化，該征象是典型的支氣管鑄形征。

支氣管鑄形征是與腫瘤相鄰的支氣管為腫瘤侵犯，腫瘤組織填塞支氣管腔并導(dǎo)致支氣管輪廓擴(kuò)大，形成分支狀或手指狀軟組織密度影。

支氣管鑄形征對(duì)肺鱗癌的診斷有特異性，是鱗癌特殊的生長(zhǎng)方式。

灶狀壞死是鱗癌的特征表現(xiàn)。鱗癌增強(qiáng)可以出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化或周邊增強(qiáng)為主。

【CT 診斷】

左上葉前段肺鱗癌并左肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

【鑒別診斷】

1. 類(lèi)癌：是本例最重要的鑒別診斷。但類(lèi)癌病灶內(nèi)易出現(xiàn)鈣化，增強(qiáng)易發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)的腫瘤血管影，類(lèi)癌病灶內(nèi)少見(jiàn)出現(xiàn)壞死，類(lèi)癌病灶呈支氣管腔內(nèi)外生長(zhǎng)，典型的可發(fā)現(xiàn)冰山征，無(wú)支氣管鑄形征。

2. 錯(cuò)構(gòu)瘤：也是本例較為重要的鑒別診斷。錯(cuò)構(gòu)瘤病灶也可以出現(xiàn)分葉與毛刺，但本例病灶并非單純分葉，而是沿支氣管血管束走行，前方還可見(jiàn)與支氣管血管束相連，這個(gè)征象表明病灶來(lái)源于支氣管，所以不利于錯(cuò)構(gòu)瘤診斷，錯(cuò)構(gòu)瘤無(wú)支氣管鑄形征。

3. 炎性假瘤：病灶出現(xiàn)毛刺與分葉，不利于判斷為收縮形態(tài)，炎性假瘤病灶周?chē)砂l(fā)現(xiàn)小片狀或索條狀炎性浸潤(rùn)灶，炎性假瘤縱隔內(nèi)也可出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，但一般數(shù)量較少，一般不多于三個(gè)，范圍也較局限，多位于腔靜脈后氣管前、隆突下及主動(dòng)脈弓旁。

4. 結(jié)核：前段不利于結(jié)核診斷。結(jié)核病灶周?chē)壮霈F(xiàn)衛(wèi)星灶，而本例沒(méi)有明顯的衛(wèi)星灶。其它結(jié)核好發(fā)部位也易出現(xiàn)新舊不一的結(jié)核灶。結(jié)核性淋巴結(jié)腫大，如出現(xiàn)鈣化，增強(qiáng)多為環(huán)形強(qiáng)化，內(nèi)有干酪性壞死灶，而不像本例強(qiáng)化如此均勻。出現(xiàn)支氣管鑄形征，肺門(mén)側(cè)支氣管可見(jiàn)支氣管狹窄范圍較長(zhǎng)，其它肺野可發(fā)現(xiàn)支氣管播散灶。

丁香園中級(jí)站友 qy20027

病史：男，63Y，兩天前自覺(jué)乏力入院檢查，發(fā)現(xiàn)胸部占位，高血壓 2 年，平素血壓控制良好。余無(wú)陽(yáng)性體征。

影像：左肺上葉前段中帶不規(guī)則大結(jié)節(jié)影，有過(guò)深分葉、脂肪密度，輕度不均勻強(qiáng)化，雙肺門(mén)縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，內(nèi)見(jiàn)鈣化。

分析：老年男性，前段單發(fā)大結(jié)節(jié)，先想到肺腺癌，但其內(nèi)似見(jiàn)脂肪密度，邊緣清楚，輕度強(qiáng)化，無(wú)血管造影征、空泡征、細(xì)支氣管充氣征、短細(xì)毛刺，故不符合；良性較常見(jiàn)腫瘤：肺硬化性血管瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、炎性肌纖維母細(xì)胞腫瘤、纖維瘤，肺硬化性血管瘤女性多見(jiàn)，與血管關(guān)系密切，明顯強(qiáng)化，有貼邊血管征、尾征等，不符；炎性肌纖維母細(xì)胞腫瘤可以呈不規(guī)則形態(tài)、輕度強(qiáng)化，但可見(jiàn)壞死，有刀切征、長(zhǎng)毛刺、桃尖征、弓形凹陷征等，此例不符；纖維瘤常均勻中 - 明顯強(qiáng)化，不符；男性，從病灶大小、軟組織密度、脂肪密度、輕度強(qiáng)化，首先考慮錯(cuò)構(gòu)瘤。

診斷：錯(cuò)構(gòu)瘤

鐵桿站友 ysss321

病史：63 歲男性，體檢發(fā)現(xiàn)左上肺占位。

影像表現(xiàn)：左上肺前段軟組織占位，明顯分葉，境界清晰，位于兩支氣管之間并與之緊貼，增強(qiáng)掃描后輕度強(qiáng)化?？v隔及左肺門(mén)多發(fā)腫大并鈣化淋巴結(jié)。

診斷：左上肺占位影像表現(xiàn)符合肺癌（腺癌）表現(xiàn)，唯獨(dú)不支持的是縱隔及左肺門(mén)的腫大并鈣化淋巴結(jié)。日常工作中我想大家誰(shuí)也不會(huì)排除肺癌的診斷，這種醫(yī)療市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)太大，回頭會(huì)麻煩事多多。作為病例討論我想大家可以暢所欲言?，F(xiàn)在主要是分析腫大并鈣化淋巴結(jié)，腫大并鈣化淋巴結(jié)可以是良性的如塵肺、結(jié)核等，惡性的多是甲狀腺癌轉(zhuǎn)移或周?chē)头伟┛v隔及肺門(mén)轉(zhuǎn)移。一元論解釋的話左上肺腫塊也應(yīng)該出現(xiàn)鈣化，此例患者左上肺腫塊似乎未出現(xiàn)明顯的鈣化，或許鈣化非常小未能顯示。如果是結(jié)核來(lái)解釋話縱隔及肺門(mén)病灶應(yīng)該是時(shí)間比較長(zhǎng)，那么左上肺占位應(yīng)該周?chē)霈F(xiàn)纖維或衛(wèi)星灶，所以結(jié)核基本可以排除。塵肺出現(xiàn)縱隔及肺門(mén)病灶而肺內(nèi)病灶這么局限還是相當(dāng)少。所以用一元論解釋良性病變不考慮，只能考慮轉(zhuǎn)移瘤（甲狀腺來(lái)源可能性大）或左上肺肺癌縱隔及左肺門(mén)轉(zhuǎn)移，但是肺癌縱隔或肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)鈣化比較少。如果用二元論解釋的話，左上肺肺癌，縱隔及左肺門(mén)淋巴結(jié)為良性病變。臨床工作中還是多用一元論去解釋會(huì)合乎常理些。總之，左上肺占位考慮惡性腫瘤應(yīng)該沒(méi)什么問(wèn)題。

最后診斷：首先考慮左上肺、左肺門(mén)及縱隔轉(zhuǎn)移瘤，不排除左上肺癌左肺門(mén)及縱隔轉(zhuǎn)移。

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