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抑郁癥具有高致殘、高復(fù)發(fā)、高死亡率、低識(shí)別率和低治療率等特征，到 2020 年抑郁癥將成為全球第二大致殘?jiān)颉?/span> 盡管已有一些指南用于指導(dǎo)抑郁癥的治療，但由于許多臨床醫(yī)生往往根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或直（ren）覺(jué)（xing）對(duì)患者進(jìn)行治療，臨床實(shí)踐操作與指南及循證醫(yī)學(xué)推薦之間存在較大差距，例如很多醫(yī)生基于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及偏好選擇用藥，藥物劑量及療程不足，藥物的加量、換藥沒(méi)有一致性的依據(jù)，以及隨訪不充分等。這降低了抑郁癥的治療效果，損害了患者利益。 基于上述原因，2010 年版美國(guó)精神病學(xué)會(huì)（APA）在抑郁癥的治療指南中推薦了“基于評(píng)估的治療”策略（measurement-based care，MBC）。2013 年出版的第五版精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM-5）也強(qiáng)調(diào)了基于評(píng)估的治療模式，以幫助臨床醫(yī)生更好地診療及隨訪精神疾病患者。
那么問(wèn)題來(lái)了，MBC 究竟是什么？ 顧名思義，MBC 就是利用一系列系統(tǒng)評(píng)價(jià)工具對(duì)患者的癥狀嚴(yán)重程度、藥物耐受性、治療依從性和安全性（4 大要素）進(jìn)行快速、簡(jiǎn)單、有效的評(píng)估，并結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化的臨床治療指南為患者提供合適的、個(gè)體化的治療，以改善疾病預(yù)后。 目前已經(jīng)有一些大規(guī)模研究證明非精神科醫(yī)生采用 MBC 治療抑郁癥的效果與精神專科醫(yī)生無(wú)顯著差異。 真的有這么神奇么？那些非精神科醫(yī)生是怎么做到的呢？讓我們一起來(lái)見(jiàn)證奇跡的時(shí)刻。 MBC 的核心是用于監(jiān)測(cè)治療結(jié)果并調(diào)整治療方案，其關(guān)鍵在于測(cè)量，也就是標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估工具。測(cè)量的內(nèi)容主要包括癥狀嚴(yán)重程度、藥物的耐受性、治療依從性和治療安全性，這 4 大維度的評(píng)估是進(jìn)行臨床決策的基礎(chǔ)。下面我們就介紹一下如何利用評(píng)估工具對(duì)這些維度進(jìn)行評(píng)估。 1. 癥狀嚴(yán)重程度的評(píng)估： 可以采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、貝克抑郁問(wèn)卷（BDI）、抑郁自評(píng)量表（SDS）和 9 條目病人健康問(wèn)卷（PHQ-9）等。在治療前一旦采用某一種評(píng)估工具，在此后的隨訪中應(yīng)采用同一種評(píng)估工具，以保持一致。 2. 藥物耐受性的評(píng)估： 通常采用 FIBSER 量表（The Frequency, Intensity, and Burden of Side Effects Rating），或更復(fù)雜一些的 SAFTEE-SI（The Systematic Assessment for Treatment Emergent Events Specific Inquiry）進(jìn)行評(píng)估。 3. 治療依從性的評(píng)估： 可以采用只包括兩個(gè)條目的患者依從性問(wèn)卷（The two-item Patient Adherence Questionnaire，PAQ）進(jìn)行評(píng)估。 4. 治療安全性的評(píng)估： 使用包含 14 個(gè)條目的 CHRT（The Concise Health Risk Tracking Scale），其中包括了 FDA 描述的抗抑郁藥引起的“激活綜合征”在內(nèi)；還可按照 C-CASA（The Columbia Classification Algorithm of Suicide Assessment）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)自殺意念及行為進(jìn)行評(píng)估；而 C-SSRS（the Columbia Suicide-Severity Rating Scale）量表則更加復(fù)雜一些。 在準(zhǔn)確評(píng)估以上 4 個(gè)維度的基礎(chǔ)上，應(yīng)用 MBC 給患者提供足夠的抗抑郁治療就比較簡(jiǎn)單了。首先，評(píng)估耐受性及安全性；如果沒(méi)有問(wèn)題，大概每?jī)芍茉黾铀幬飫┝浚ㄔ?FDA 推薦范圍內(nèi)）直至最低治療劑量或達(dá)到臨床治愈。如果未達(dá)臨床治愈，可以根據(jù)臨床醫(yī)生的判斷調(diào)整藥物劑量。有些臨床醫(yī)生用藥比較謹(jǐn)慎，可能維持最低治療劑量直至 6 周，而另有有一些加量方法更加激進(jìn)一些。具體治療選擇可參考 APA 抑郁癥治療指南。一旦病人獲得最大程度的治療反應(yīng)，隨訪及評(píng)估頻率可以適當(dāng)減低。 MBC 如何應(yīng)用想必大家都看明白了，但理想很豐滿、現(xiàn)實(shí)很骨感。 盡管 APA 指南呼吁在抑郁癥的日常治療中整合 MBC ，而且越來(lái)越多證據(jù)表明應(yīng)用 MBC 可以改善患者預(yù)后，但從業(yè)人員在日常實(shí)踐中多數(shù)還是采用比較任性的處方模式，因此在不同醫(yī)生之間缺少治療的連續(xù)性及策略性。 納尼？怎么會(huì)這樣？ 一方面是由于 MBC 理念的宣傳還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠充分，說(shuō)不定目前還有很多精神科醫(yī)生根本就沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò) MBC 呢（這讓小編現(xiàn)在做的事情有了更多意義，傲嬌的我?。?。 另一方面，有一種錯(cuò)誤觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)用 MBC 會(huì)花費(fèi)大量時(shí)間，大大加重臨床負(fù)擔(dān)，擔(dān)心自己用了 MBC 之后連上廁所的時(shí)間也木有了！但事實(shí)并非如此！為了減輕臨床負(fù)擔(dān)，患者可以在候診時(shí)完成標(biāo)準(zhǔn)的自我評(píng)估量表，在就診隨訪時(shí)醫(yī)生只需要花幾分鐘時(shí)間即可完成評(píng)估，因此采用 MBC 是完全可行的方案。 另外，移動(dòng)醫(yī)療現(xiàn)在可是非常地火火火火火，隨著研究的進(jìn)展及技術(shù)的進(jìn)步，未來(lái)可以采用電子化的決策和評(píng)估支持系統(tǒng)實(shí)現(xiàn) MBC，并將該系統(tǒng)整合到個(gè)人通信設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)等不同平臺(tái)，使 MBC 更加簡(jiǎn)單易行。 現(xiàn)在就行動(dòng)起來(lái)吧，騷年！ （本文改編自原文《MBC 在抑郁癥治療中的臨床應(yīng)用》，原作者系浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院醫(yī)生） |
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