一、病 因

病因和發(fā)病機制至今尚未完全明確。我國2008版的指南對AD的病因作了簡單描述，指出該病是遺傳和環(huán)境因素共同“作用”的結(jié)果，即有過敏性疾病家族史者患病的概率顯著增加，生活方式改變、環(huán)境污染、工業(yè)化程度提高是AD發(fā)病的重要危險因素。食物對AD的發(fā)病也有一定的影響，特別是嬰幼兒。搔抓、洗滌、微生物定植以及精神心理因素在AD的發(fā)病中也起到重要作用。

二、臨床表現(xiàn)

根據(jù)發(fā)病年齡和皮疹特點，指南將AD分為3期：

①嬰兒期（出生至2歲），表現(xiàn)為嬰疹，分為滲出型和干燥型2種，多分布于兩面頰、額音部、頭皮；

②兒童期（2至｜2歲），多由嬰兒期演變而來，表現(xiàn)為濕疹型和癢疹型，多發(fā)生于肘窩、腘窩、小腿伸側(cè)；

③青少年成人期（＞12歲），與兒童期類似，多為局限性干燥性皮炎損害，主要發(fā)生在肘窩、腘窩、頸前、面部、手背等，有些患者12歲以后或到成年期才患特應性皮炎，稱為晚發(fā)性成人特應性皮炎。

AD的特征性皮膚改變有干皮癥、耳根裂紋、魚鱗病、掌紋癥、毛周角化癥、皮膚感染傾向。非特異性皮膚改變有手足皮炎、乳頭濕疹、唇炎、復發(fā)性眼結(jié)膜炎、眶下褶痕、眶周黑暈、蒼白臉、白色糠疹、頸前皺褶、白色劃痕／延遲發(fā)白征等。

根據(jù)有無合并全身過敏性疾病分為2型：

①單純型，僅有皮膚受累，又分為內(nèi)源性（缺乏變應原證據(jù)）和外源性（伴有IgE、嗜酸粒細胞升高）；

②混合型，合并其他過敏性疾病，如過敏性鼻炎、過敏性哮喘等。

三、診斷標準

國內(nèi)外有多種AD診斷標準，本指南推薦臨床使用方便、且與Hanifen標準（“金標準”）相比具有較高的特異度和敏感度的Williams標準，具體內(nèi)容為：皮膚瘙癢，加下列5條中的3條或3條以上者，即可診斷AD：

① 屈側(cè)皮炎濕疹史，包括肘窩、腘窩、踝前、頸部（10歲以下包括頰部）

② 個人哮喘或過敏性鼻炎史（或在4歲以下兒童的一級親屬中有特應性疾病史）

③ 近年來全身皮膚干燥史

④ 屈側(cè)可見濕疹（或4歲以下兒童在面頰部/前額和四肢伸側(cè)可見濕疹）

⑤ 2歲前發(fā)?。ㄟm用于4歲以上者）

病情嚴重程度評分有助于指導治療，目前國際上有多個評分標準，日本的分級標準供參考：輕度，少數(shù)部位輕度紅斑、皮膚干燥、脫屑；中度,＜10％的體表面積發(fā)疹，伴有明顯的炎癥（紅斑、丘疹、糜爛、滲出、苔蘚化)；重度，10％≦發(fā)疹面積＜30％體表面積，伴有嚴重的炎癥反應：極重度，發(fā)疹面積≥30％體表面積，伴有嚴重的炎癥反應。

四、鑒別診斷

雖然臨床診斷AD并不十分困難,但根據(jù)不同年齡段的發(fā)病特點,需與許多皮膚疾患相鑒別，如：嬰幼兒脂溢性皮炎、其他類型的濕疹、尋常型銀屑病、單純糠疹、魚鱗病、疥瘡、維生素缺乏癥、皮膚T細胞淋巴瘤、遺傳性皮膚病如Netherton綜合征、X連鎖的免疫缺陷綜合征等。

五、治 療

AD是一個慢性復發(fā)性疾病，在指南中提出的治療原則是恢復皮膚的正常屏障功能去除誘因，減輕和緩解癥狀，并強調(diào)要重視患者和家屬的健康教育，要選取正確的治療方法，要注意醫(yī)患間的配合。

指南從基礎治療、局部治療、系統(tǒng)治療三方面進行闡述。

一）基礎治療

1.避免誘發(fā)和加重因素

比如選用棉質(zhì)寬松的衣物、床單等生活用品，避免搔抓和過度清洗，注意居住環(huán)境的溫度和濕度，保持生活環(huán)境的清潔，減少吸入性變應原攝入，注意觀察食物的反應，避免食物性過敏原的攝入。目前尚無研究充分證明減少敏感食物的攝入對減少AD的發(fā)作有明顯作用，但對于中重度AD患兒,如果表現(xiàn)有與食物相關的速發(fā)或遲發(fā)反應，可以選擇必要的食物限制。

2.皮膚護理

(1)對抗皮膚干燥：外用親水的軟膏，包括尿素軟膏、類肝素制劑、水溶性膠原制劑、水解彈力蛋白制劑等。

(2)對抗皮膚損傷：瘙癢時避免用指甲搔抓皮膚，沐浴時避免使用工具用力搓擦，外用含有皮膚保護活性物質(zhì)的油性軟膏。

(3)保持皮膚衛(wèi)生：沐浴是基礎的皮膚護理措施，尤其對于易產(chǎn)生金黃色葡萄球菌寄生的有結(jié)痂的皮膚，沐浴有助于減少細菌的數(shù)量，但不推薦搓澡。最好選擇無香的、少人工添加劑的、少表面活性劑的肥皂和香波，水溫控制在27～30℃，提倡5min短時間沐浴以避免皮膚脫水，沐浴后即刻外涂潤膚劑和（或）保濕劑，以保持皮膚水合狀態(tài)而保護屏障功能和減輕瘙癢。

(4)潤膚劑的使用：潤膚劑的種類很多，包括乳液、乳膏、啫喱和噴霧劑等，可以根據(jù)不同的皮膚類型和皮損表現(xiàn)選擇多種劑型的潤膚劑。通常霜劑較油膩，而乳液較清爽，可以春夏天使用乳液，秋冬天使用霜劑。潤膚劑使用要足量，通常1周至少需使用250g的軟膏。與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用時主張最好在糖皮質(zhì)激素前使用潤膚劑，以減少糖皮質(zhì)激素的吸收。研究證明，花生、燕麥提取物的潤膚劑可以增加皮膚過敏反應的風險，故2歲前的兒童避免使用添加含類似蛋白質(zhì)成分的護膚品。規(guī)律使用潤膚劑可以減少糖皮質(zhì)激素軟膏的用量，即使是緩解期無任何皮損，如果能很好地使用潤膚劑，也有助于皮膚屏障功能的恢復，起到預防復發(fā)的作用。

二）藥物治療

1.局部治療

(1)糖皮質(zhì)激素：仍然是目前我國治療AD的一線選擇，根據(jù)年齡、皮損部位、病情程度、有無合并疾病等選擇不同類型和強度的糖皮質(zhì)激素制劑。

糖皮質(zhì)激素制劑分為弱效、中效和強效。原則是面部、外陰部使用弱效糖皮質(zhì)激素，其他部位使用中強效糖皮質(zhì)激素，通常外用3～5d后起效，中重度AD最長可以連續(xù)使用2周。

我國指南建議初始治療時選用強度足夠的制劑，避免突然停藥，避免長期用藥。面頸部、褶皺部位、生殖器部位、兒童建議使用中弱效糖皮質(zhì)激素，控制后逐漸過度到中弱效激素，要避免長期大面積應用以防產(chǎn)生系統(tǒng)反應。急性期局部外用糖皮質(zhì)激素制劑每日1～2次。國外也有指南提出尚無循證醫(yī)學依據(jù)表明每日2次比1次效果更好，因此推薦每日使用1次即可。瘙癢減輕、炎癥控制后逐漸減少使用次數(shù)和用量。慢性肥厚浸潤性的皮損應選用較為強效的制劑，短期內(nèi)控制后改為弱效的或非糖皮質(zhì)激素類；對手足部位嚴重浸潤肥厚性的皮損，可以短期局部糖皮質(zhì)激素封包，達到快速起效的作用。對于中重度兒童患者，先用稍低于成人對應等級的糖皮質(zhì)激素如果效果不佳，再用更強等級的。

長期局部外用糖皮質(zhì)激素制劑產(chǎn)生的不良反應有表皮萎縮、毛細血管擴張、色素減退或沉著痤瘡等，但停藥后多數(shù)可以恢復。

目前臨床上一方面存在糖皮質(zhì)激素濫用的現(xiàn)象導致局部及系統(tǒng)不良反應增多，另一方面因激素恐懼而拒絕用藥者也并不少見，或者在皮損尚未完全清除、療程尚未足夠時就自行停藥，最終導致治療失敗和后續(xù)治療困難，這些問題都要引起皮膚科醫(yī)生高度重視。

(2)鈣調(diào)磷酸酶抑制劑：也稱外用免疫調(diào)節(jié)劑，包括他克莫司和吡美莫司，已經(jīng)廣泛應用于AD患者，尤其適合面頸部、褶皺部位和中重度AD兒童患者，可以采用短期連續(xù)或長期間斷使用的治療方案，也可以與糖皮質(zhì)激素制劑聯(lián)合使用。國外研究表明，每周2次外用他克莫司軟膏較糖皮質(zhì)激素軟膏能更好地預防AD發(fā)作。

0.1％他克莫司軟膏等同于中強效糖皮質(zhì)激素制劑，但適用于兒童的濃度是0.03％，他克莫司的適應證是中重度AD。1％吡美莫司乳膏作用相對稍弱，其適應證為輕中度AD，但因其是乳膏制劑而沒有油膩感鈣調(diào)磷酸酶抑制劑最常見的不良反應是使用部位短暫的燒灼感和針刺感，因此，在處方時應該進行患者教育，告知相應情況和預防、處理方法，如這樣的癥狀一般都比較輕微，且堅持數(shù)日后可逐漸耐受等，也可指導患者將藥物放在冰箱冷藏后使用。

(3)外用抗生素和抗真菌制劑：因AD患者皮膚屏障受損，容易繼發(fā)感染產(chǎn)生超抗原加重病情，最常見是金黃色葡萄球菌，其次是鏈球菌和真菌，因此，對于伴有感染的滲出性皮損，早期使用抗菌藥物有利于控制病情，但應避免長期使用。推薦外用抗菌劑時間＜2周。目前常用的外用抗菌劑有三氯生、氯己定、夫西地酸、大環(huán)內(nèi)酯類、酮康唑或環(huán)吡酮胺。

(4)止癢劑：其他外用抗組胺制劑、非甾體抗炎藥、麻醉藥、辣椒素、煤
焦油制劑等均有助于短期控制瘙癢癥狀，也可與上述其他藥物聯(lián)合使用。

2.系統(tǒng)治療

(1)口服抗組胺藥或抗變態(tài)反應藥：根據(jù)不同的病情和年齡選用一代或者二代抗組胺藥。有鎮(zhèn)靜作用的第一代抗組胺藥可有效緩解瘙癢，優(yōu)于二代抗組胺藥，尤其適用于伴有睡眠紊亂、皮膚劃痕癥、過敏性鼻結(jié)合膜炎的患者。建議有鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥在夜間使用，但不宜長期使用，如連續(xù)使用2周還未起效，建議換藥。要注意抗組胺藥的中樞抑制、抗膽堿能作用、消化道反應、致畸性和藥物相互作用?？棺儜B(tài)反應藥包括血栓素A2抑制劑、白三烯受體拮抗劑、細胞因子抑制劑以及經(jīng)典的抗組胺藥，作用為穩(wěn)定肥大細胞膜、抑制I型變態(tài)反應中的肥大細胞脫顆粒，抑制新的過敏性介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，拮抗介質(zhì)與受體的結(jié)合。這類藥物的優(yōu)點是無中樞抑制，適用于伴有過敏性哮喘的患者。孕婦首選馬來酸氯苯那敏和氯馬斯汀。

(2)口服糖皮質(zhì)激素：原則上盡量不用或者少用，尤其是兒童。病情嚴重的成人患者服用劑量10～15mg/d，與抗組胺藥聯(lián)合使用，推薦短期用藥和早晨頓服，也可用注射浸釋激素。

(3)口服抗生素：由于AD常繼發(fā)金黃色葡萄球菌和真菌的感染，可以短期服用抗生素或抗真菌藥物控制病情，療程一般為7～10d，不適合長期使用。

(4)免疫抑制劑：對于治療抵抗的嚴重患者，可以采用口服免疫抑制劑，如環(huán)孢素、硫唑嘌呤等，其中環(huán)孢素相對起效更快，但需要監(jiān)測血壓、腎功能。起始量一般2.5～3.5mg/（kg·d），最大量5mg/（kg·d），起效后每2周減少0.5～1.0mg/（kg·d）。硫唑嘌呤起效慢．2～3個月起效，推薦量1～3mg/（kg·d），用藥期間定期查血常規(guī)，停藥后維持時間較環(huán)孢素長。但是，目前我國使用該類藥物仍十分謹慎。

(5)生物制劑：國外一些指南指出一些生物制劑可以嘗試用于AD治療，如利妥昔單抗、依法利珠單抗等，但安全性和有效性缺乏大樣本、多中心、長期的研究。

(6)其他：中醫(yī)中藥，需辨證施治；曲尼司特、甘草酸和復合維生素等也可輔助治療。

3.物理治療 光療為二線治療，適用于12歲以上兒童，夏季重的患者不宜使用。以窄譜中波紫外線(narrow band-ultraviolet B,NB-UVB,310～312nm）和長波紫外線（ultraviolet A,UVA）1（340～400nm）療效為佳，急性期不宜使用。一般治療為3～5次／周，連續(xù)6～12周，對毛發(fā)和褶皺部位的療效較差。由于條件所限，UVA1在我國開展較少。

4.健康教育 病情評估是選擇個體化治療的基礎；患者和家屬的健康教育和心理咨詢是取得良好療效的重要保障；詳細的問診有助于了解患者及其父母的需求，增加治療的依從性；指導患者避免誘發(fā)或加重因素，指導正確的皮膚護理和用藥方法，均有助于控制癥狀，減少復發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。