【摘 要】目的：探討髕骨外移的治療方法。方法：運(yùn)用針刀手法、中藥、功能鍛煉綜合療法治療髕骨外移。結(jié)果：治療優(yōu)良率達(dá)85%。結(jié)論：針刀綜合療法是治療髕骨外移的有效方法。

統(tǒng)計(jì)我院2005年1月到9月住院患者，其中髕骨外移患者56例，經(jīng)針刀、手法、埋藥、功能鍛煉綜合治療，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1．資料與方法

1.1 一般資料

本組病例中，男24例，女32例，最大年齡85歲，最小32歲。病史最長(zhǎng)30年，最短5個(gè)月。

1.2 臨床癥狀和體征及X線片顯示

1.2.1 乏力，走路尚可，主要是上下樓時(shí)吃力、甚至下蹲起來(lái)困難。

1.2.2 膝關(guān)節(jié)發(fā)涼、僵硬、髕骨活動(dòng)度降低。

1.2.3 膝痛，關(guān)節(jié)積液和響聲。

1.2.4 股四頭肌萎縮

1.2.5 X線片正、側(cè)、軸三位片，觀查髕骨的位置是否異常。

正位片（腓骨小頭應(yīng)有二分之一左右與脛骨重疊）髕骨外緣向外靠近或超出股骨外緣，（正常髕骨位置：髕骨中心點(diǎn)應(yīng)位于下肢軸線上或稍?xún)?nèi)側(cè)[1]。

側(cè)位片髕骨上移，上下緣骨 質(zhì)增生或者關(guān)節(jié)面損傷。

軸位片髕骨外緣骨質(zhì)增生。髕骨嵴沒(méi)有正對(duì)股骨滑車(chē)凹中,而是偏向外側(cè)。髕股傾斜角大于15度。

1.3 診斷

根據(jù)病史、查體及X線片髕骨的角度、位置變化，骨贅形成可作出診斷。

2. 治療方法

2.1 針刀治療

患者仰臥位屈膝30度，在髕骨外緣定3點(diǎn)，其余膝關(guān)節(jié)周?chē)袋c(diǎn)定點(diǎn)。

常規(guī)碘灑酒精消毒，1%利多卡因10ml局麻、帶手套 ，先穿刺抽出關(guān)節(jié)積液，然后行針刀術(shù)。用4號(hào)針刀操作，膝外側(cè)的進(jìn)針點(diǎn)每點(diǎn)切3刀，注意要切斷那些硬化的纖維束。膝關(guān)節(jié)周?chē)钠渌≡钣贸Ｒ?guī)方法松解、疏通、剝離。

2.2 手法治療

病人患肢伸直，術(shù)者站在患肢側(cè)，用手掌從外向內(nèi)推動(dòng)髕骨，此時(shí)髕骨已經(jīng)可推動(dòng)到內(nèi)側(cè)，維持推動(dòng)狀態(tài)，屬病人屈曲患肢膝關(guān)節(jié)到最大限度，反復(fù)幾次，在復(fù)位過(guò)程中可感到粘連的撕裂聲，有時(shí)在接近屈曲最大位時(shí)，可聽(tīng)見(jiàn)嘭的一聲，那是纖維束的斷裂聲，手法結(jié)束向，外偏移的髕骨復(fù)位，病人感下肢輕松。

2.3 外敷中藥

本組病人外敷賴(lài)志剛醫(yī)師發(fā)明的寸元散中藥，再用彈力繃帶包扎。針刀治療一般3次一療程。

2.4 康復(fù)鍛煉

股四頭肌鍛煉方法許多文章都有介紹，這里主要介紹股內(nèi)側(cè)肌的鍛煉。

股內(nèi)側(cè)肌的鍛煉：坐在堅(jiān)實(shí)的凳子上或者平躺在床上，交叉踝關(guān)節(jié)，將右下肢擱在左下肢的上方，。下肢須盡量伸直，足跟著地或者緊壓床墊，右上肢盡力推向下，而左下肢盡力推向上方，使得踝關(guān)節(jié)推擠在一起，（就如正在兩踝關(guān)節(jié)之間擠壓核桃）。練習(xí)時(shí)，只有肌肉的收縮而沒(méi)有實(shí)際上的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。

保持這種狀態(tài)5秒，然后放松肌肉。再將下肢的上下位置倒過(guò)來(lái)，重復(fù)以上的動(dòng)作。在開(kāi)始練習(xí)時(shí)，每次完成10個(gè)上下的動(dòng)作，每天練習(xí)7次。4天后每天每次增加動(dòng)作1-2個(gè)，一周后達(dá)到每次15個(gè)動(dòng)作，每天完成105個(gè)動(dòng)作，以后維持這個(gè)量就可以了。如果膝關(guān)節(jié)疼痛，可在練習(xí)前先熱敷20分鐘。可先做股四頭肌鍛煉，再做股內(nèi)側(cè)肌鍛煉。[2]

3．治療結(jié)果

臨床療效標(biāo)準(zhǔn)分痊愈：膝關(guān)節(jié)乏力疼痛消失，上下樓自如、下蹲起來(lái)不困難；顯效，上下樓可以，下蹲起立稍費(fèi)力；好轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，行走有改善；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善。本組56個(gè)病例全都隨訪1年以上，治痊愈18，顯效32例，好轉(zhuǎn)6例，優(yōu)良率85%。

4．討 論

膝關(guān)節(jié)由髕股關(guān)節(jié)和內(nèi)外側(cè)股脛關(guān)節(jié)組成。髕股關(guān)節(jié)主要結(jié)構(gòu)是髕骨和股骨。髕骨位于股四頭肌肌腱之中，集中股四頭肌各方的拉力，通過(guò)髕韌帶傳導(dǎo)到脛骨[1]。

當(dāng)膝關(guān)節(jié)作伸屈運(yùn)動(dòng)時(shí)，髕骨沿著一定的軌跡運(yùn)行，這個(gè)軌跡就是髕骨兩側(cè)關(guān)節(jié)面貼著股骨滑車(chē)關(guān)節(jié)面，而髕骨嵴始終正對(duì)股骨滑車(chē)凹中心。只有髕骨在正常軌跡運(yùn)行，股四頭肌的拉力才能完全傳達(dá)到脛骨。然而髕骨的運(yùn)動(dòng)不是一條直線，不同的角度髕骨與滑車(chē)接觸面也不一樣[1]。

當(dāng)下述因素外傷、髕骨先天異常、股外髁發(fā)育不良、膝外翻、股內(nèi)側(cè)肌萎縮或股外側(cè)肌肥大、內(nèi)支持結(jié)構(gòu)松弛或外支持結(jié)構(gòu)攣縮等存在時(shí)，又因?yàn)镼角的關(guān)系，髕骨就可能向外傾斜，髕骨運(yùn)行就易向外偏離正常軌跡，發(fā)生髕骨外移。一但髕骨外移，髕骨運(yùn)行軌跡不正，拉力的力線就不正，傳導(dǎo)到脛骨的拉力也會(huì)出現(xiàn)異?；驕p弱，臨床上患者就會(huì)感到膝關(guān)節(jié)乏力，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有響聲。

由于髕骨外移主要發(fā)生在膝關(guān)節(jié)伸屈30-70度的時(shí)候，這個(gè)范圍正是上下樓的活動(dòng)范圍，所以髕骨外偏的患者大都有上下樓吃力的癥狀。髕骨出現(xiàn)外移后，隨著時(shí)間推移，髕骨外側(cè)支持帶和關(guān)節(jié)囊組織增厚，甚至纖維化，形成較高張力，針刀治療時(shí)明顯感到髕骨外側(cè)緣比內(nèi)側(cè)緣組織厚硬、張力高。由于髕骨外側(cè)緣張力高，該處易于發(fā)生骨質(zhì)增生，本組病例在軸位片上均可見(jiàn)髕骨外側(cè)有骨質(zhì)增生。

由于髕骨外側(cè)緣張力高，使髕骨上下緣髕韌帶附著處拉應(yīng)力出現(xiàn)異常，該處也易發(fā)生骨質(zhì)增生，形成骨贅。在X線片上常見(jiàn)到上下緣和外緣出現(xiàn)骨贅。另一方面，髕骨外偏使髕股關(guān)節(jié)內(nèi)壓力分布發(fā)生改變，內(nèi)側(cè)壓力減小，關(guān)節(jié)外側(cè)壓力增高。內(nèi)側(cè)應(yīng)力減少，軟骨表、中層蛋白多糖合成減少，深層軟骨細(xì)胞變性，基質(zhì)形成裂隙，軟骨表層破潰，軟骨退變。

[3]關(guān)節(jié)外側(cè)由于負(fù)荷壓力增加，使軟骨發(fā)生變性、退變。變性、退變的軟骨細(xì)胞刺激關(guān)節(jié)滑膜，誘發(fā)關(guān)節(jié)滑膜炎及關(guān)節(jié)滲出，產(chǎn)生關(guān)節(jié)積液，本組患者大多存在關(guān)節(jié)積液。

髕骨外移的治療目的就是糾正髕骨的偏移 使其回到正常運(yùn)行的軌道，恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)的力線。本組病例全部運(yùn)用針刀、手法、埋藥、功能鍛煉4個(gè)步驟進(jìn)行綜合治療：針刀松解髕骨外緣粘連，切斷攣縮的纖維束；手法撕斷殘存的粘連帶，在膝關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動(dòng)中使髕骨完全復(fù)位；中藥可維持和加強(qiáng)上述療效；功能鍛煉恢復(fù)伸膝時(shí)的內(nèi)外側(cè)力量的動(dòng)平衡。這樣髕骨外移就能得到有效的治療。從本組病例來(lái)看髕骨外移效果滿(mǎn)意。

髕骨外移骨科是以關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)為主進(jìn)行治療[4][5]。我們的方法創(chuàng)傷小，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境干擾小,真正體現(xiàn)了微創(chuàng)；可以在疾病任何階段進(jìn)行治療；而且具有可重復(fù)性。適合在各級(jí)醫(yī)院開(kāi)展。