幾年前在多個國家出現(xiàn)了一種新的抗生素耐藥機制，即部分大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌能產(chǎn)生一種新的新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶（簡稱為NDM-1），被眾多媒體稱為“超級細菌”。其能破壞目前所有的β-內(nèi)酰胺類抗生素，僅對個別新的或臨床少用的抗生素（如替甲環(huán)素和多粘菌素）部分敏感。在2013年，美國至少有205萬人感染多重耐藥菌，2300人死于多重耐藥菌感染。我國多家細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)近年的監(jiān)測結(jié)果也顯示，多重耐藥菌感染患者病死率高，住院時間延長，醫(yī)療費用比敏感細菌感染患者明顯增加。

　　控制細菌耐藥性的發(fā)生、發(fā)展可從三個方面入手：第一，通過加強抗菌藥物的管理，減輕抗菌藥選擇壓力，延緩細菌耐藥性的產(chǎn)生；第二，加強感染控制，阻止耐藥細菌的傳播；第三，加強開發(fā)新抗菌藥物、研究新的感控方法和工具，救治感染患者，提高感控效能。最后一步是科學研究的過程，離我們有點遠，當下最重要的是做好前兩項工作。

　　1 評估病原體和耐藥性確保合理用藥

　　除了某些細菌的固有耐藥性外，細菌產(chǎn)生耐藥性因為：1.細菌基因突變適應環(huán)境突變。2.獲得其他細菌的耐藥基因。3.抗菌藥物誘導耐藥性生成和選擇耐藥菌的結(jié)果。抗菌藥物選擇壓力，不僅實際成為細菌產(chǎn)生耐藥性的動力，同時又為耐藥菌提供了生存環(huán)境。任何抗菌藥物只要使用一定時間后，細菌都會對其產(chǎn)生耐藥性，因此合理使用抗菌藥物，防止抗菌藥物濫用是減少耐藥性產(chǎn)生的根本措施之一。

　　應嚴格按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》的要求做，有指征使用抗菌藥物，只有初步考慮細菌感染者方可使用抗菌藥物。在使用抗菌藥物之前，盡可能進行病原學檢查及有助于確定或排除感染的有關檢查；對于普通感冒、麻疹、流行性腮腺炎等非細菌感染者，發(fā)熱原因不考慮感染者，堅決不使用抗菌藥物。

　　選擇抗菌藥物時，要根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素綜合考慮。對于外科來說，清潔手術只能針對高危情況和有關指南選擇性使用抗菌藥物。

　　使用抗菌藥物時既要評估病原體，又要評估其耐藥性。根據(jù)評估結(jié)果選擇恰當?shù)目咕幬?、劑量、給藥方式和療程。僅在具備聯(lián)合使用指征時才可聯(lián)合用藥。

　　同時要關注患者的特殊病理生理情況，如妊娠、肝腎功能損害等情況，密切觀察和及時處置抗菌藥物的不良反應。利用循證醫(yī)學證據(jù)不斷優(yōu)化抗菌藥物的使用，提高療效。

　　對于缺乏細菌感染證據(jù)者，加強觀察，不隨意使用抗菌藥物。既要防止用藥過度和越位，也要防止抗菌治療不到位，該出手時才出手。

　　總之，合理使用抗菌藥物，提高臨床醫(yī)生抗菌藥物的處方水平，可避免因藥物使用不當帶來的細菌耐藥問題。

　　2 發(fā)現(xiàn)耐藥菌防擴散不留死角

　　加強多重耐藥菌感染防控，一旦有多重耐藥菌，要采取以下基本措施防止擴散。這需要多學科、多部門密切配合來完成。

　　1.開展細菌耐藥性監(jiān)測與新的耐藥機制研究，了解不同場合細菌耐藥狀態(tài)及變遷，了解是否出現(xiàn)新的耐藥機制。這些資料對于制定抗菌藥物管理策略和臨床應用策略十分重要。比如監(jiān)測某種抗菌藥物在一定時間、空間，人群的使用量和細菌對其耐藥性的影響；遵照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》等的要求，監(jiān)測多重耐藥菌的構成情況和絕對值的變化，畫出院內(nèi)細菌耐藥分布圖，指導臨床用藥。

　　2.控制感染源，隔離多重耐藥菌感染者和定植者（攜帶多重耐藥菌但未感染者），防控耐藥菌感染暴發(fā)。對多重耐藥菌感染/定植患者的管理，應按《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求采取接觸隔離措施。盡管多重耐藥菌感染者較易識別，其定植者的識別卻十分困難，往往需要時間。接觸隔離首選單間隔離，也可以將同類患者安置在同一房間。

　　近年來，有人主張對住院患者（或者住ICU的患者）在入住時即進行主動篩查培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)感染者和定植者即進行接觸隔離，以此阻斷多重耐藥菌在院內(nèi)或病房擴散。但因涉及篩查成本等問題，尚未取得共識。

　　3.切斷傳播途徑，這是阻止多重耐藥菌傳播的關鍵。多重耐藥菌傳播的最重要途徑是接觸傳播，包括呼吸道飛沫、排泄物、分泌物、皮膚攜帶細菌，通過污染手、各種環(huán)境物體表面和醫(yī)療器械而傳播。在院內(nèi)切斷傳播途徑的主要措施包括：對醫(yī)療環(huán)境物體表面進行恰當?shù)那鍧嵪荆岣哚t(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性。二者同等重要，相輔相成。

　　4.堅持預防第一，保護易感者。保護易感者最有效的措施是使用相應的疫苗。但除了多價肺炎球菌疫苗外，目前尚無預防多重耐藥菌感染的疫苗可用。在這種情況下，特別強調(diào)實施預防感染措施，如在醫(yī)療機構強調(diào)盡早拔除各種導管等。

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合理應用抗菌藥有相對性

　　湖北省監(jiān)利縣第二人民醫(yī)院 吳秋芳

　　一位結(jié)核性胸膜炎患者，抗結(jié)核治療半年，出現(xiàn)惡心、納差、鞏膜黃染、血肝酶增高。根據(jù)臨床資料，醫(yī)生判斷為藥源性肝損傷，停用抗結(jié)核藥。藥師建議查乙肝病毒相關指標，結(jié)果確診為乙肝。那么停用抗結(jié)核藥物就不合理了，應該聯(lián)合抗乙肝病毒和結(jié)核。這說明判斷抗菌藥應用是否合理的依據(jù)較多，包括醫(yī)學和藥學知識以及患者的病情變化等。

　　還有一腦外傷患者，用利尿劑和脫水劑降低顱壓，尿量每天3000毫升以上。患者同時患金黃色葡萄球菌膿毒血癥，藥敏顯示對萬古霉素敏感。應用萬古霉素靜滴似乎很合理，但該患者的尿量多，可造成萬古霉素清除增加，血藥濃度低于有效濃度范圍，應當判為不合理用藥。

　　以上案例證明，用好抗菌藥不是一件容易的事情，合理與否是相對概念。同種藥品對患同類疾病的患者，因病情不同，可能并非都適宜。此外，通過多年的臨床積累，我對抗菌藥合理使用還有如下體會：

　　1.常用廣譜抗菌藥往往作為經(jīng)驗性治療的首選藥，在重癥感染中多聯(lián)合用藥。像-內(nèi)酰胺類、氨基糖甙類（現(xiàn)在極少應用）、氟喹諾酮類、多肽類殺菌劑被經(jīng)常選用。少數(shù)特定感染中，克林霉素、甲硝唑及利福霉素等藥用得較多，磺胺類制劑則基本不用。2.在有指征并選用合適抗菌藥的前提下，應釆用適當?shù)膭┝亢童煶?，以期達到殺死致病菌、控制感染、避免細菌耐藥性產(chǎn)生的目的。3.在足量應用抗菌藥的同時，盡最大努力改善病人的全身狀況，如糾正水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，改善機體微循環(huán)，補充血容量，處理原發(fā)性感染病灶和局部病灶等。4.盡早借助相關檢測技術明確感染性疾病的病原學診斷，盡量選擇熟悉適應證、藥動力學和不良反應較低、性價比較好的抗菌藥，并在此基礎上根據(jù)病人的病情變化進行實時監(jiān)控，適時調(diào)整。

　　在臨床工作中我們不能將抗菌藥合理應用絕對化，盡力達到“用其利，避其害”，使抗菌藥既是抗感染的利器，還不會帶來耐藥菌。