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臁 瘡 臁瘡是發(fā)生于小腿下1／3脛骨兩旁部位的肌膚慢性潰瘍。文獻(xiàn)有“褲邊瘡”、“裙邊 瘡”之稱。又因患病后常纏綿難愈，愈后仍遺留靜脈曲張和色素沉著，每因外傷而復(fù)發(fā)， 故名“老爛腳”。 本病多發(fā)生于長(zhǎng)期站立，負(fù)重行走，伴有下肢筋脈橫解(靜脈曲張)的患者?；疾?BR>后，局部膚色烏黑、潰瘍凹陷，邊若缸口，膿水淋漓，久不愈合。若遷延時(shí)日，治療不 當(dāng)，偶可發(fā)生癌變。 關(guān)于本病的病因、治療、預(yù)后，歷代文獻(xiàn)均有記載．如《瘍醫(yī)大全》指出本病皆由 腎臟虛寒、風(fēng)邪毒氣外攻而成，由于瘡生臁骨，肉少皮薄，故難以愈合。《醫(yī)宗金鑒．外 科心法要訣》將臁瘡分成內(nèi)、外廉，指出外廉易治內(nèi)廉難愈，法宜搜風(fēng)除濕熱，外貼三 香夾紙餞治療。 (病因病機(jī)工 由于素體筋脈軟弱，復(fù)因長(zhǎng)期站立，負(fù)重行走，勞累耗傷氣血，中氣下陷，絡(luò)脈瘀 滯，影響局部氣血運(yùn)行，以致瘀血稽留于絡(luò)脈中，肌膚失養(yǎng)；加之腿部皮膚易受外傷破 損，蟲咬濕瘡等染毒而誘發(fā)。 西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病主要由于原發(fā)靜脈曲張或繼發(fā)靜脈曲張，淺靜脈破壞，深靜脈功 能不全，足部皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙及郁積性皮炎，繼發(fā)外傷感染而成潰瘍。 [辨病] 1 臨床表現(xiàn) 1．1 發(fā)病部位 潰瘍好發(fā)于小腿下1／3處，踝骨上方內(nèi)外側(cè)，以內(nèi)側(cè)多發(fā)?？梢砸?BR>側(cè)肢體；也可雙側(cè)發(fā)病。 1。2 潰瘍皮損形態(tài) 潰瘍大小不一，多呈圓形或橢圓形，邊緣清楚，基底凹陷，肉 芽淡紅或胬肉凸出，膿水清稀。潰瘍周圍大片皮膚烏黑，色素沉著或伴有濕瘡，腫脹流滋。 1．3 臨床分期 l。3。1 初期 小腿踝關(guān)節(jié)上方皮膚紅熱漫腫，癢痛交加，繼則潰破，滋水淋漓，漸 成潰瘍。潰瘍大小不一，可迅速擴(kuò)大，亦可邊緣增厚而局限，肉芽淡紅，水腫，上覆穢 腐，膿水臭穢，伴有脹痛。 1。3．2 后期 潰瘍?nèi)站貌挥?，瘡口深陷，邊緣高起若缸口，潰面灰暗或灰黃，滋流 污綠色分泌物帶有腐臭味。瘡口周圍皮色灰黑無光澤，或僵硬或伴濕瘡浸淫。經(jīng)年不愈 或反復(fù)發(fā)作． 1。4 并發(fā)癥 常伴有下肢腫脹，朝輕暮重，或小腿青筋暴露。臁瘡潰爛嚴(yán)重可損傷 絡(luò)脈致流血不止，或外肉脫盡，脛骨外露以致并發(fā)骨疽。少數(shù)臁瘡，多年不愈或治療不 當(dāng)，瘡口呈菜花樣凹凸不平，肉芽灰暗，臭穢不堪而成巖證。 2 診斷要點(diǎn) 2．1 發(fā)病部位在小腿下1／3處，內(nèi)臁多于外臁。 2。2 局部初起常先癢后痛，色紅，糜爛，迅速轉(zhuǎn)為潰瘍，潰瘍大小不等，呈灰白或 暗紅色，表面附有黃色腐苔，膿水稀穢惡臭。病久潰瘍邊緣變厚高起，周邊皮色黯黑，漫 腫或伴有濕瘡，難以收口，易反復(fù)發(fā)作。 2．3 多見于下肢伴有青筋暴露(靜脈曲張)患者。 3 鑒別診斷 3．1 小腿放射性潰瘍 有明顯的接觸放射線史，病變局限于放射部位，常由多個(gè)小 潰瘍?nèi)诤铣善?。周圍皮膚亦有色素沉著，或夾雜有小白點(diǎn)。損傷的皮膚或肌肉明顯僵硬， 感覺減弱。 3。2 小腿結(jié)核性潰瘍 有肺結(jié)核或身體其他部位結(jié)核病史，皮損初為紅褐色丘疹或 結(jié)節(jié)，中央壞死，潰瘍較深，呈潛行性，邊緣呈鋸齒狀，周圍色紫。病程較長(zhǎng)者，可見 新舊重疊的疤痕?；虬橛邢?、低熱、盜汗、咳嗽等癥狀。 [辨證] ． 1 濕熱下注證 瘡面色暗，或上附腐苔，膿水浸淫，穢臭難聞，四周漫腫灼熱。伴 有濕瘡，痛癢時(shí)作，甚者伴有惡寒發(fā)熱，舌紅、苔黃膩、脈數(shù)。 2 脾虛濕聚證 病程日久，瘡面色暗，黃水浸淫，患肢浮腫，朝輕暮重，面色萎黃， 納呆，腹脹便溏。舌淡，苔白膩，脈沉無力． 3 氣虛血瘓證 潰爛經(jīng)年，腐肉已脫，潰瘍邊厚色白，瘡面肉色蒼白，四周皮膚烏 黑，板滯木硬。舌質(zhì)淡紫，苔薄白潤(rùn)，脈細(xì)澀。 [治療] 1 內(nèi)治法 1．1 辨證論治 1．1．1 濕熱下注證 治宜清熱利濕，和營(yíng)消腫。方用三妙丸合萆蘚滲濕湯加減。 1．1．2 脾虛濕聚證 治宜健脾化濕，利水消腫。方用參苓白術(shù)散合五苓散加減。 1．1。3 氣虛血瘀證 治宜補(bǔ)中益氣，養(yǎng)血和營(yíng)。方用桂枝加當(dāng)歸湯加黃芪． 1。2 成藥、驗(yàn)方 初期用三妙丸4．5g，工日2次?；蚯褰馄?，每次5片，每日2次。 后期可用補(bǔ)中益氣丸4。5g，工曰2次，或地龍片，每次5片，每日2次；附桂八味丸4．5g， 每日2次． 2 外治法 2．1 初期 2．1．1 濕敷 初期局部紅腫熱痛，創(chuàng)面分泌物多者，可用雙黃連或黃柏溶液濕敷， 每日1一2次。 2。1．2 外敷藥膏 一般用刺激性小的黃連素膏；周圍合并濕瘡者，可用氧化鋅油或 青黛麻油調(diào)敷；潰破后腐肉未脫者，用九一丹摻后加上述油膏敷貼，瘡面基底堅(jiān)硬，肉 芽不鮮，被以膿腐穢凝者，用Jk--丹加蓋金黃膏，以祛除表面壞死組織，軟化基底不健 康的肉芽組織為度。 2．2 后期 腐肉已脫，肉芽漸生，滲出漿液性粘液者，用生肌膏外敷以祛腐生肌。 若潰瘍縮小變淺，可用珍珠末外摻加蓋生肌膏促其生肌收口。 潰瘍經(jīng)久不愈，可用蛋黃油外敷以改善局部營(yíng)養(yǎng)。 2。3 潰瘍周圍合并濕瘡，腫癢交加者，用消炎止痛洗劑(苦參、地榆、大黃、大飛 揚(yáng)、地膚子、蛇床子、荊芥、枯礬、甘草)，以祛風(fēng)止癢，收濕消腫． 3 輔助療法 3．1 溫灸療法 用艾葉放在姜片或蒜片上，置潰瘍面上用線香點(diǎn)燃，或用艾條點(diǎn)燃 移近瘡面至自覺溫?zé)釣槎取Ｃ咳?次，溫通瘡面局部經(jīng)絡(luò)，促使陰消陽(yáng)回。 3．2 綁縛療法 臁瘡多伴有下肢靜脈曲張或深靜脈功能不全，宜配合綁縛療法，可 用彈力繃帶綁縛整個(gè)小腿或戴彈力護(hù)腿、穿彈力襪?；蛴媚z布剪成寬為2cm左右，長(zhǎng)為 小腿周徑一圈半的膠布若干條，先用新潔爾滅清潔患部，后將膠布條包扎在小腿，自潰 瘍面上2cm處開始，第二條膠布寬度的一半貼在第一條膠布上，另一半貼在瘡面上，如 疊瓦狀把瘡面封住，直到超過瘡面下緣2cm為止．分泌物少者，可每周更換1次，如分 泌物多則3—4日更換1次． 3。3 穴位注射療法 選用維生素B1或維生素B12 2ml，分足三里、承山穴位注射，隔 天1次，2周為工療程。 4手術(shù)治療 4．1 縫合止血法 臁瘡合并血管損傷出血不止者，行縫合結(jié)扎術(shù)。 、 4。2 伴嚴(yán)重大隱靜脈曲張或深靜脈辦膜功能不全影響潰瘍愈合者，可選用大隱靜脈 高位結(jié)扎、剝脫術(shù)或靜脈辦膜成型術(shù)。 4．3 潰瘍經(jīng)久不愈者，可考慮皮辦轉(zhuǎn)移植皮術(shù)。 [預(yù)防與護(hù)理] 1 患肢掣動(dòng)、抬高，有利于改善局部血運(yùn)，促進(jìn)潰瘍愈合。 2 進(jìn)食富含維生素、蛋白質(zhì)的食物，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。 3 換藥不宜過勤，不用刺激性大的藥物外敷瘡面。 4 潰瘍愈合后，亦應(yīng)盡量避免過度負(fù)重、經(jīng)久站立和遠(yuǎn)途跋涉，常戴彈力護(hù)腿或彈 力襪，避免外傷，引起復(fù)發(fā)。 (古籍選粹) 《外科正宗。臁瘡論第七十四》 臁瘡者，風(fēng)熱濕毒相聚而成，有新久之別，內(nèi)外之 殊。新者，只用三香膏、乳香法紙貼之自愈；稍久紫黑者，以解毒紫金膏搽扎漸可。又 年久頑臁，皮肉烏黑下陷，臭穢不堪者，用蜈蚣餞法，去風(fēng)毒、化瘀腐，方可得愈。外 臁多服四生丸，內(nèi)臁多服腎氣丸。 《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書．里外臁瘡》 里外臁瘡，三里之旁，陰交之側(cè)生之者，因腎經(jīng)寒氣 攻于下焦，內(nèi)因風(fēng)邪之所攻，外有冷氣之所搏，或因撞傷所致。生此漸然潰爛，膿水不 干，蓋因濕熱風(fēng)毒相搏而致然也． 《瘍醫(yī)大全．臁瘡門>> 周文采曰：夫臁瘡者，皆由腎臟虛寒，風(fēng)邪毒氣外攻三里之 旁，灌于陰交之側(cè)，風(fēng)熱邪氣流注，兩腳生瘡，腫爛疼痛，臭穢，步履艱難，此瘡生于 臁骨為重，以其骨上肉少皮薄，故難得愈也． 《醫(yī)宗說約。卷六．臁瘡》 臁瘡，紅者多熱，腫者多濕，癢者多風(fēng)，痛者多實(shí)，早 寬而暮腫者，屬氣虛下陷。 《醫(yī)宗金鑒。外科心法要訣．卷七十一．臁瘡》 臁瘡當(dāng)分內(nèi)外廉，外廉易治內(nèi)難痊， 外屬三陽(yáng)濕熱結(jié)，內(nèi)屬三陰虛熱纏，法宜搜風(fēng)除濕熱，外貼三香夾紙餞。 [現(xiàn)代研究] 1 辨證論治 韋永興將臁瘡分為脈絡(luò)濕熱，脈絡(luò)濕瘀和脾虛濕阻三型，分別用萆蘚 滲濕湯、桃紅四物湯合三妙散、參苓白術(shù)散加減。外敷拔毒生肌膏(豬板油、白蠟、輕 粉、鉛粉、硼砂)，每天換藥工一2次。治療78例，痊愈62例，好轉(zhuǎn)16例。 陳蕾等將臁瘡55例辨證分為兩型。寒凝型，用當(dāng)歸、黃芪、丹參、制附子、肉桂、 赤芍、茯苓、白術(shù)、路路通、土茯苓、防風(fēng)、炙甘草；虛損型，用黃芪、白術(shù)、陳皮、升 麻、黨參、當(dāng)歸、桂枝、路路通、土茯苓、制附子、丹參。1劑兩煎，分早晚2次內(nèi)服。 潰瘍周圍施以溫和灸，每日2次，每次30分鐘．治愈47例，無效8例。 陸惠銘強(qiáng)調(diào)“脈為血府，以氣為本”，用藥應(yīng)氣血兼顧，因氣為血之帥，血為氣之母， 氣行則血行、氣阻則血瘀。或行氣以消瘀，或調(diào)氣以和瘀，或補(bǔ)氣以生血。具體為消、通、 和三法。消即消其瘀滯之濕濁；通即通其經(jīng)脈之阻塞；和即調(diào)和氣血，恢復(fù)運(yùn)行之常度． 大體上臁瘡初起宜消和通，后期以和為治。常用方為四物湯加丹參、川芎、牛膝、水蛭、 雞內(nèi)金、香附、陳皮。 2 專方治療 孫興龍等用臁瘡飲(黃芪；人參、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、赤白芍、桃仁、 紅花、牛膝、柴胡、連翹、蒲公英、銀花、地龍、全蝎、皂刺、白芷、甘草，水煎內(nèi)服； 用芝麻油，爐甘石按3比1比例配制成膏外敷。治療臁瘡27例，總有效率96．1％。 3 中藥外治 張雪珍用朱砂膏(爐甘石、朱砂、冰片、鉛粉、麻油調(diào)膏)外敷治療 臁瘡50例，治愈39例，好轉(zhuǎn)9例，無效2例。 王永泉等根據(jù)“腐去肌生”理論，經(jīng)篩選制成化腐生肌膏。治療50例經(jīng)久不愈潰瘍， 治愈率90％?；「嘤苫幖t粉、雄黃，活血藥血竭、兒茶，生肌收口藥石膏、東 丹等以凡士林或蛋黃油為基質(zhì)配成軟膏外敷。指出“化腐”是瘡口愈合的先決條件；“活 血”是生肌的物質(zhì)基礎(chǔ)；“生肌收口”是愈合的結(jié)局．外敷藥膏后分泌物增多是由于壞死 (失活)組織的流化和腐脫，預(yù)示瘡口供血改善，肉芽生肌吐糜，為瘡口恢復(fù)創(chuàng)造條件， 從而加速愈合。 ． 4 西藥外治 紀(jì)輝通過實(shí)驗(yàn)研究，認(rèn)為維生素B，。油有較強(qiáng)的解痙生肌、促進(jìn)肉芽生 長(zhǎng)和上皮再生或修復(fù)、抑制金黃色葡萄球菌及某些桿菌生長(zhǎng)作用，因此采用慶大霉素鹽 水紗布(O。9％鹽水500ml，內(nèi)加慶大霉素12萬單位)直接敷在創(chuàng)面上，在濕紗布上再添 已滅菌的復(fù)方B、。油，治療慢性潰瘍93例，其中下肢潰瘍工3例，加速了創(chuàng)面愈合速度． 5 中西醫(yī)結(jié)合治療 金海光采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療小腿慢性潰瘍750例，外敷藥 膏(黃柏、黃連、黃芩、虎杖、乳香、沒藥、象皮、爐甘石)每天1次，合并靜脈曲張 用彈力繃帶纏扎。內(nèi)服補(bǔ)血、益氣、健脾、補(bǔ)腎中藥，合并感染時(shí)適當(dāng)選用抗生素。治 愈688例，占91．7％(其中1月治愈占44．9％，2月治愈占19％，3月治愈占8。6％)， 好轉(zhuǎn)4l例占5。6％，無效21例占2。8％。 錢小強(qiáng)以祛腐生肌膏藥和生肌玉紅膏等藥，配合郵票式植皮或網(wǎng)狀皮片植皮，治療 臁瘡38例，治愈30例，好轉(zhuǎn)6例，無效2例． 于益鵬對(duì)22例小腿慢性潰瘍先行清創(chuàng)后用新潔爾滅濕敷30分鐘，繼用抗生素紗布 濕敷3天，后用濕潤(rùn)燒傷膏外敷，取得滿意療效。 段忠世等外用白糖甲硝唑治療臁瘡工7例。方法是洗凈瘡面后用白砂糖填平創(chuàng)面，厚 約1—1．5mm，覆蓋0．5％甲硝唑濕紗布2—3層包扎固定，每天換藥1—2次．治療2個(gè) 月，有效率100％，治愈率88．2％。 6 手術(shù)治療 郭文榮等指出臁瘡大多伴有大隱靜脈曲張、淺靜脈破壞、深靜脈不健 全，用游離皮辦治療，皮辦靜脈易瘀血，血栓形成致皮辦壞死。介紹一種以小腿雙筋膜 皮辦治療，皮辦具有雙重血供，除了有小腿內(nèi)后及外后側(cè)上方順流的皮動(dòng)脈供血，還有 腓腸肌穿支供應(yīng)皮辦血循環(huán)，手術(shù)方法簡(jiǎn)單，損傷輕，成功率高，抗感染力強(qiáng)。治療8例， 全部成功。 7 實(shí)驗(yàn)研究 王民憲等用松節(jié)油0．5ml注射到大白鼠皮下制成動(dòng)物潰瘍模型，同 時(shí)分西組分別敷以祛腐生肌1一4號(hào)，兩組均以制成模型后的第11天和14天分別向腹腔 注射H—TdR．2小時(shí)后處死動(dòng)物，實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果：祛腐生肌膏創(chuàng)面壞死組織已脫盡，肉 芽大量增生，而凡士林紗條組仍有壞死組織，肉芽增生慢，表明祛腐生肌藥對(duì)動(dòng)物潰瘍 有較強(qiáng)的祛腐生肌作用。 魏振東等用松節(jié)油1—5號(hào)及生肌玉紅膏或生肌膏、生肌象皮膏，對(duì)照組用凡士林紗 布，12天、15天和20天后3次自潰瘍中央取材送檢，觀察到局部經(jīng)化腐生肌散等藥物 治療的實(shí)驗(yàn)性皮膚潰瘍其創(chuàng)面較潔凈，毛細(xì)血管豐富，血管較粗大，而炎性水腫的程度 輕微，對(duì)照組較差．證明化腐生肌膏等藥能為潰瘍的修復(fù)和愈合提供良好的營(yíng)養(yǎng)條件和 生長(zhǎng)環(huán)境。 (述評(píng)} 臁瘡是發(fā)生于小腿下1／3，內(nèi)外踝的慢性潰瘍。由于瘡生臁骨，皮薄肉少，難以痊愈。 且多由于小腿青筋暴露(靜脈曲張)，局部血流回流受阻，營(yíng)養(yǎng)障礙而致病，故病程長(zhǎng)纏 綿難愈，容易復(fù)發(fā)。中醫(yī)辨證早期多屬血瘀濕熱，后期以氣虛脾濕為主。治療宜中西醫(yī) 結(jié)合，內(nèi)外治并舉．內(nèi)治法早期以清熱利濕、活血通絡(luò)為法，常用方劑為三妙散、萆蘚 滲濕湯加減，后期以補(bǔ)中益氣，健脾利濕為法，方用參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯加減。本 病重在外治。外治法內(nèi)容相當(dāng)豐富，有中醫(yī)藥、西藥、中西藥結(jié)合、手術(shù)等方法，其中 中藥?kù)罡》ň哂幸欢ǖ膬?yōu)勢(shì)和特色，有關(guān)這方面．臨床報(bào)道較多，而且逐步由臨床實(shí) 踐向?qū)嶒?yàn)研究發(fā)展，有關(guān)祛腐生肌的機(jī)理逐步闡明。但部分藥物組方復(fù)雜，藥味太多，且 有一些含低濃度汞化合物和鉛類成分，長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)人體有一定損害，如何通過中醫(yī)臨床 科研設(shè)計(jì)，嚴(yán)格篩選有效藥物，以便推廣應(yīng)用，仍是今后值得研究的課題。 |
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