全科診療 ▎ 心悸≠心臟病，有一種重要因素莫忽視

醫(yī)學草屋 2015-05-23

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【案例1】心悸、心慌，檢查卻無異常

患者，男，45歲，主因“心悸、胸悶、頭暈、惡心20 min”來診，心悸重，胸悶為前胸部憋悶感，伴呼吸困難、出汗，程度較重。

既往體健，有吸煙史10余年，10支/d左右，否認高血壓病、糖尿病、腦血管病及其他病史。平素緊張后容易有心率增快，具體不詳。

急診查體：BP 145/90 mmHg，神清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率105次/min，律齊。肝脾不大。雙下肢無水腫。

輔助檢查心電圖示竇性心動過速，V1～3導聯(lián)ST段稍抬高。急診血生化示腎功能、電解質、心肌酶譜組合均正常。

懷疑診斷：急性冠脈綜合征？心律失常？腦動脈供血不足？甲狀腺功能異常？血壓波動所致？頸椎??？

輔助檢查：心電監(jiān)測未見明顯心律失常。冠脈造影示未見明顯狹窄。入院各項檢查，胸片、甲狀腺功能、血糖等均正常，心電圖無動態(tài)演變。

出院診斷：高血壓1級。后因類似癥狀2次到急診就診，心電圖無明顯變化，均給予輸液治療后好轉，并建議到心內科就診。

心內科就診2次均無明顯處置，患者仍有間斷發(fā)作。第3次就診情況時患者述平時工作壓力較大，家庭壓力大；沒查出病，可是很難受；每次都很痛苦，胸悶得出不來氣，心慌覺得馬上就要死了，出汗、頭暈、手腳發(fā)麻、惡心、想吐，每次回憶發(fā)病情形都害怕，不知道什么時候又這樣了。

患者沒有器質性心臟病變，心悸、胸悶、窒息感和瀕死感等類似心臟病發(fā)作，但無相應的陽性檢查結果相匹配，伴有自主神經(jīng)癥狀(強烈的恐懼、預期性焦慮)。

心內科考慮驚恐發(fā)作，介紹到精神?？凭驮\。精神科給予抗抑郁及抗焦慮藥物后逐漸好轉。

心悸的原因

各種心律失常：快速性心律失常、緩慢性心律失常。

器質性心臟?。?/span>先心病、風心病、高心病、冠心病等。

高動力循環(huán)狀態(tài)：甲亢、貧血、低血糖、嗜鉻細胞瘤、發(fā)熱等。

植物神經(jīng)功能紊亂：更年期綜合征、心臟神經(jīng)官能癥。

生理性：劇烈運動，大量煙、酒、茶刺激。

【案例2】因應激事件致心悸

患者，男，65歲，主因“發(fā)作性胸悶8年，心悸1周”來診。既往有吸煙史10年，10～20支/d，糖尿病史。8年前出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶，置入2枚支架。1年前出現(xiàn)心肌梗死，后冠脈造影示病變彌漫，給予冠脈搭橋治療。2周前父親去世，較忙碌、勞累，后開始出現(xiàn)心悸，伴有胸部針刺感、悶感，出汗，每次持續(xù)時間約幾分鐘，含服藥物緩解不是很明顯。

性格特點：平素較仔細、認真。入院查體：BP 125/80 mmHg，神清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率62次/min，律齊。肝脾不大。雙下肢無水腫。

疑診不典型心絞痛？心律失常？

進行相關輔助檢查。心電圖：較前無動態(tài)變化。血生化：肝腎功能及電解質正常，血脂達標。動態(tài)心電圖：竇性心律，偶發(fā)室早、房早。冠脈造影：未見明顯狹窄。運動平板試驗陰性。

追問生活細節(jié)及情緒情況　有應激事件，父親因心臟病在半月前去世，一直在忙此事。逐漸出現(xiàn)過度的緊張、憂慮和煩惱，微小事情即可引起心煩、發(fā)脾氣，擔心自己的心臟不知道什么時候也衰竭了。睡眠差，多夢，易醒。

診斷：冠心病、糖尿病、焦慮狀態(tài)。

處理：給予冠心病預防藥物(阿司匹林、他汀類藥物、ACEI、控制血糖藥物等)，心臟情況的解釋，告訴患者放松心情及控制情緒，擬給患者加用苯二氮　類藥物，患者因擔心不良反應而拒絕，因此使用中藥治療(中醫(yī)科給予養(yǎng)心安神方劑)，患者好轉。

【問題】與心悸相關的精神性因素有哪些？

心內科中焦慮/抑郁患者常出現(xiàn)與心血管癥狀相似的表現(xiàn)，一項對1 047例心血管疾病伴焦慮/抑郁患者的心血管病癥狀回顧性分析，結果發(fā)現(xiàn)，最常與心悸有關的心身疾病包括焦慮、恐慌、抑郁和軀體化障礙。必須要注意的是，心律失常和心身疾病不是相互排斥；導致激烈的情緒和焦慮的腎上腺素過度分泌可以使易感患者更易發(fā)生室上性和(或)室性心律失常。研究調查表明，焦慮可促進心律失常發(fā)生及增強患者對心律失常感知。因此，宜綜合評估患者的情緒因素、基礎疾病。注意精神及器質性疾病的同時評估，才能不誤診、不漏診。

作者

北京市垂楊柳醫(yī)院心內科　姜紅巖