一、問(wèn)題的提出

綜觀《侵權(quán)責(zé)任法》施行以來(lái)的判決，在判斷醫(yī)務(wù)人員過(guò)失的具體依據(jù)方面，法院一般會(huì)適用第55條的“說(shuō)明義務(wù)”、第57條的“當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平”、第58條第1項(xiàng)的“法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”、第58條第2、3項(xiàng)的“病歷資料相關(guān)瑕疵”。在適用第54條一般規(guī)定時(shí)，“醫(yī)療常規(guī)”也常常見(jiàn)諸于相關(guān)判決之中。除此之外，醫(yī)療糾紛案件的專(zhuān)業(yè)性也使得法官會(huì)倚重于醫(yī)療鑒定意見(jiàn)，特別是鑒定意見(jiàn)中的過(guò)失鑒定。

在這些依據(jù)中，需要辨析的是醫(yī)療水平、醫(yī)療常規(guī)、鑒定意見(jiàn)和法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，因?yàn)閷?shí)踐中對(duì)它們的適用多有偏差，往往使得過(guò)失在實(shí)踐中的結(jié)果與理論中的預(yù)設(shè)相左。而這種情況其實(shí)反映了實(shí)踐中對(duì)一些深層次問(wèn)題的忽視或者誤解，比如過(guò)失判斷標(biāo)準(zhǔn)是否有一致的具體內(nèi)容可循，違反規(guī)范是否必然屬過(guò)失，過(guò)失判斷是價(jià)值性抑或事實(shí)性等等。因此有必要對(duì)這些依據(jù)進(jìn)行辨析，考察它們能否承擔(dān)判斷醫(yī)務(wù)人員過(guò)失的任務(wù)以及其中所存在的問(wèn)題，以此確定它們的真正作用并準(zhǔn)確適用。

目前，我國(guó)學(xué)界的相關(guān)研究多集中于純理論的討論或國(guó)外案例的介紹，對(duì)我國(guó)司法實(shí)踐中的實(shí)際做法缺乏關(guān)注，因此所做出的研究成果難以針對(duì)性地解決實(shí)踐中的具體問(wèn)題。而《侵權(quán)責(zé)任法》自2010年施行以來(lái)已近5年之久，法院在判斷醫(yī)務(wù)人員過(guò)失方面已積累了很多經(jīng)驗(yàn)，值得我們研究。只有加強(qiáng)此類(lèi)研究，才能有針對(duì)性地解決實(shí)際中存在的問(wèn)題?；谶@些考慮，本文主要考察《侵權(quán)責(zé)任法》施行以來(lái)的相關(guān)司法判決，在此基礎(chǔ)上提出解決此類(lèi)問(wèn)題的可行性建議?！　?/span>

二、判斷依據(jù)（1）：醫(yī)療水平　　

《侵權(quán)責(zé)任法》第57條規(guī)定了一個(gè)具體的判斷依據(jù)，即醫(yī)療水平。如果醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，即屬過(guò)失。適用該依據(jù)能否準(zhǔn)確判斷醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失？這需要通過(guò)對(duì)其具體內(nèi)容的考察方能確定。由于條文中“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”這一表述較為抽象，也沒(méi)有進(jìn)一步的具體界定，因此需要在適用第57條的相關(guān)案件判決中考察其內(nèi)容。在可參考的判例中，筆者擇其典型予以解析。

（一）醫(yī)療水平的確定與當(dāng)事醫(yī)方的客觀情況

“宗某與某鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療損害賠償糾紛案”。法院認(rèn)為，判斷未確診右側(cè)恥骨上支骨折的行為是否屬醫(yī)療過(guò)失，應(yīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別及其他條件相聯(lián)系。被告屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，受醫(yī)療條件、資質(zhì)等限制，無(wú)法據(jù)患者骨盆DR攝片（數(shù)字式X線(xiàn)攝片）發(fā)現(xiàn)右側(cè)恥骨上支異常。且被告已囑原告轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院，原告于當(dāng)天轉(zhuǎn)市某醫(yī)院就診，并未延誤。因此，被告已盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)（江蘇省溧陽(yáng)市人民法院（2012）溧民初字第3077號(hào)民事判決）。

“王某等與鄭州某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”。被告對(duì)原告母親施行了腰椎后路切開(kāi)復(fù)位椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后病人被診斷出雙側(cè)股神經(jīng)損傷，系手術(shù)中造成的。后患者無(wú)法恢復(fù)，遂自殺。法院認(rèn)為，作為醫(yī)務(wù)人員，有義務(wù)具備同一或相似地區(qū)在相同條件下從業(yè)醫(yī)務(wù)人員所應(yīng)具有的學(xué)識(shí)和技術(shù)，有義務(wù)保持同一或相似地區(qū)在相同條件下從業(yè)醫(yī)務(wù)人員在相同病例中的注意使用相應(yīng)技術(shù)，有義務(wù)在實(shí)施技術(shù)或應(yīng)用學(xué)識(shí)時(shí)保持合理的智慧并做出最佳判斷。被告作為三級(jí)綜合醫(yī)院，應(yīng)具備同一地區(qū)的醫(yī)療水準(zhǔn)，但在手術(shù)中未盡謹(jǐn)慎注意義務(wù)致患者損傷。同時(shí)對(duì)原告實(shí)施的手術(shù)也并非最先進(jìn)的，而是最傳統(tǒng)的。盡管最傳統(tǒng)的手術(shù)方式并未被廢止，但在降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、治愈病患方面最先進(jìn)的手術(shù)方式更有效果。因此被告未盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)（河南省鄭州市管城回族區(qū)人民法院（2011）管民初字第1357號(hào)民事判決）。

上述案件說(shuō)明了醫(yī)療水平的確定與當(dāng)事醫(yī)方的客觀情況有關(guān)。第一個(gè)案件的被告是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，法院對(duì)醫(yī)療水平的判斷以鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院這一級(jí)別為基準(zhǔn)，由于這類(lèi)醫(yī)院限于設(shè)備、條件等因素都無(wú)法診治出該案的病情，因此認(rèn)定已經(jīng)超出當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平而判定被告不具有過(guò)失。第二個(gè)案件的被告是三級(jí)綜合醫(yī)院，法院判斷時(shí)的參照對(duì)象也就鎖定在該地區(qū)三級(jí)綜合類(lèi)醫(yī)院這一級(jí)別，認(rèn)為這類(lèi)醫(yī)院具備實(shí)施病患手術(shù)的相應(yīng)設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員，可以完成上述手術(shù)，然而該案的醫(yī)務(wù)人員卻造成患者雙側(cè)股神經(jīng)損傷的損害后果。因此，法院認(rèn)定未達(dá)到當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平而判斷被告具有過(guò)失。從上述判決可以看出，法院在適用醫(yī)療水平時(shí)對(duì)當(dāng)事醫(yī)方的情況進(jìn)行了考量。根據(jù)當(dāng)事醫(yī)方所具有的級(jí)別、資質(zhì)、所屬地區(qū)等客觀因素，把同一地區(qū)、同等級(jí)別的醫(yī)院、同類(lèi)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員作為參照對(duì)象，將其視為醫(yī)療水平的代表。當(dāng)事醫(yī)方的診療結(jié)果達(dá)到或者優(yōu)于該參照對(duì)象所達(dá)到的結(jié)果，方能符合當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平。如果當(dāng)事醫(yī)方在診療活動(dòng)中產(chǎn)生了損害，而作為參照的同類(lèi)醫(yī)務(wù)人員卻能夠避免類(lèi)似損害的發(fā)生，那么即存在過(guò)失。

需指出的是，醫(yī)方所具有的級(jí)別、資質(zhì)等情況指的是“醫(yī)療水平”層面的情況，而非“醫(yī)學(xué)水平”層面的情況。在不少判決中，法院適用第57條時(shí)沒(méi)有使用法條中的“醫(yī)療水平”，而是使用了“醫(yī)學(xué)水平”，這顯然是混淆了兩者的差別：后者是指醫(yī)學(xué)學(xué)科在學(xué)術(shù)研究上的理論水平，其診療方法僅處于試驗(yàn)階段，沒(méi)有經(jīng)過(guò)確定性的驗(yàn)證，在臨床中并沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。而前者則是指在醫(yī)學(xué)水平之下、臨床實(shí)踐中所達(dá)到的水平，其診療方法被一般的同科醫(yī)生所認(rèn)識(shí)，在臨床醫(yī)學(xué)界經(jīng)過(guò)廣泛運(yùn)用而獲得共識(shí)，具有臨床適用的可能性。對(duì)于兩者的差別，我國(guó)司法判決尚無(wú)實(shí)例對(duì)此作出明確區(qū)分性說(shuō)明。不過(guò)，上海市高級(jí)法院《醫(yī)療過(guò)失賠償糾紛案件辦案指南》在第3條的說(shuō)明中明確指出判斷時(shí)依據(jù)的是具體醫(yī)療行為發(fā)生時(shí)“臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的醫(yī)療水準(zhǔn)”，而非醫(yī)學(xué)水平。

另外，還需考慮新型診療方法的問(wèn)題。如果與當(dāng)事醫(yī)方處于同等區(qū)域、具有相同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員掌握了某種新型診療方法，而且在很大程度上已經(jīng)具有穩(wěn)定的適用性，使得病患足以期待當(dāng)事醫(yī)方具有該新型療法的知識(shí)，那么，無(wú)論該診療方法實(shí)際上在當(dāng)事醫(yī)方是否固定地施行，該診療方法即被視為屬于當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平的范圍之內(nèi)。在上述第二個(gè)案件中，被告醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)實(shí)施先進(jìn)手術(shù)可能并無(wú)足夠的經(jīng)驗(yàn)，但是這不妨礙醫(yī)療水平的確立。正如審判法院所言，他們“有義務(wù)具備同一地區(qū)或相似地區(qū)在相同條件下從業(yè)的醫(yī)務(wù)人員所應(yīng)具有的學(xué)識(shí)和技術(shù)”，并針對(duì)病患的具體情況，采取適合的診療方法。在該案中，最先進(jìn)的手術(shù)方法更適合病患的利益，而當(dāng)事醫(yī)方卻選擇了最傳統(tǒng)的方法，因此未能達(dá)到醫(yī)療水平。

（二）醫(yī)療水平的確定與診療當(dāng)時(shí)的具體情況

“楊某等與某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”。原告之子在被告醫(yī)院洗胃時(shí)死亡。法院認(rèn)為在對(duì)患兒洗胃時(shí)，應(yīng)盡到較成年人更高的診療注意義務(wù)，對(duì)患兒采取左側(cè)臥位，盡量避免患兒誤吸液體，防止急性肺水腫或窒息。但被告未采取左側(cè)臥位，而將其平臥，頭向右側(cè)，未盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，存在過(guò)錯(cuò)。

“鄒某等與某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”。醫(yī)生認(rèn)為患者語(yǔ)塞、聲嘶癥狀是腦梗死所致并據(jù)此治療。后患者語(yǔ)塞好轉(zhuǎn)，但聲嘶未緩解，導(dǎo)致病情延誤。法院認(rèn)為，雖腦梗死伴有聲嘶，但喉癌的癥狀也是聲嘶。盡管“一元論”和“多考慮常見(jiàn)病”等原則可解釋患者癥狀，但考慮患者是老年人，往往多病因并存，醫(yī)生診斷時(shí)應(yīng)先排除預(yù)后不良的疾病和對(duì)機(jī)體有顯著影響并可致死致殘的疾病，如惡性腫瘤。根據(jù)臨床表現(xiàn)確定可疑診斷后，再用排除法作鑒別診斷。據(jù)此可認(rèn)定醫(yī)生未盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)。

“王某等與某醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案”。原告之子受傷至被告醫(yī)院就診，醫(yī)生未對(duì)傷口分析而簡(jiǎn)單認(rèn)為是普通摔傷，未做出正確診斷，致患兒因狂犬病發(fā)作而死。法院認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)對(duì)傷口作分析，即患兒摔倒時(shí)，頭頂枕部不可能四點(diǎn)同時(shí)著地造成四處頭皮裂傷；若是摔傷，頭皮應(yīng)是擦傷或因皮下淤血起包；根據(jù)患兒體重、身高及行走速度，若是摔倒，不可能產(chǎn)生如此大撞擊力以至于頭皮四處裂傷。同時(shí)，若是摔倒，顱骨及顱內(nèi)必有損傷，但頭顱無(wú)畸形且顱內(nèi)未見(jiàn)出血征象。結(jié)合患者家屬所述的“被狗追”情節(jié)，患兒外傷應(yīng)是狗致傷，而非摔傷。醫(yī)生未基于常識(shí)作分析，沒(méi)有盡到審慎注意義務(wù)。因此，被告未盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)而存在過(guò)錯(cuò)。

“陸某與某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”。法院認(rèn)為，血管腔內(nèi)介入手術(shù)需盲視下在股動(dòng)脈處穿刺，可致術(shù)后進(jìn)行性滲血，造成假性動(dòng)脈瘤而再次手術(shù)，所以該手術(shù)需與患者談話(huà)，詳細(xì)、明確地告知風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后預(yù)防措施。然而該案醫(yī)師雖對(duì)患者及家屬作了談話(huà)，但其內(nèi)容過(guò)于格式化，解釋不夠詳盡，使他們對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生只存于概念性理解，對(duì)并發(fā)癥的演進(jìn)過(guò)程無(wú)從認(rèn)知，以致患者在術(shù)后發(fā)生滲血形成假性動(dòng)脈瘤的過(guò)程中醫(yī)患交流與銜接不足，造成并發(fā)癥且未能及時(shí)控制，因此被告未盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)而存在過(guò)錯(cuò)。

此類(lèi)判決說(shuō)明了醫(yī)療水平的確定與診療當(dāng)時(shí)的具體情況有關(guān)。在第一個(gè)案件中，患者是幼兒，針對(duì)患兒的特別情況，同類(lèi)醫(yī)生會(huì)盡到更高的注意義務(wù)，采取區(qū)別于成年人而符合兒童生理結(jié)構(gòu)的洗胃術(shù)。在第二個(gè)案件中，患者是有多病體質(zhì)的老年人，醫(yī)生一般都會(huì)考慮其特殊情況，通過(guò)仔細(xì)排除各種可能，鑒別出真正的病因，而不會(huì)以“一元論”和“多考慮常見(jiàn)病”等原則性方法進(jìn)行簡(jiǎn)單判斷。第三個(gè)案件針對(duì)病癥的具體情況，依據(jù)醫(yī)生的基本常識(shí)，都會(huì)根據(jù)傷口的情況分析出具體病因，并采取適當(dāng)?shù)脑\治措施，而不會(huì)不加甄別地簡(jiǎn)單處理。第四個(gè)案件針對(duì)診療手段的特殊性，凡實(shí)施該手術(shù)的醫(yī)生都應(yīng)當(dāng)根據(jù)手術(shù)的特點(diǎn)詳盡地解釋說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)，而不應(yīng)格式化地交談。在這四個(gè)案件中，被告醫(yī)務(wù)人員都忽視了個(gè)案的具體情況，沒(méi)有審慎地進(jìn)行具體診斷，采取了不符合具體情況的通用方法，而作為參照對(duì)象的與當(dāng)事醫(yī)方同等級(jí)別和資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員在同樣的情況下都會(huì)審慎地根據(jù)個(gè)案的具體情況作出準(zhǔn)確判斷，從而避免損害結(jié)果的發(fā)生。因此，當(dāng)事醫(yī)方具有過(guò)失。

從此類(lèi)判決可以看出，醫(yī)療水平的確定還需要考慮診療當(dāng)時(shí)的具體情況，包括病患的體質(zhì)、病情的特征、診療手段的特殊性等。在確定了與當(dāng)事醫(yī)方具有相當(dāng)性的比較對(duì)象之后，應(yīng)當(dāng)注意，作為參照對(duì)象的同類(lèi)醫(yī)方所盡到的注意義務(wù)在內(nèi)容上并非完全一致，且沒(méi)有統(tǒng)一的模式可遵循，而是應(yīng)依據(jù)診療當(dāng)時(shí)的具體情況，以最符合病患利益為原則，合理謹(jǐn)慎地作出診斷和治療。那么，當(dāng)事醫(yī)方也應(yīng)當(dāng)與其比較對(duì)象一樣，根據(jù)具體情況作出具體反應(yīng)，唯需遵守的是勤謹(jǐn)?shù)乇M到注意義務(wù)。

不過(guò)，在實(shí)踐中，很多判決往往忽視了以個(gè)案的具體性去確定醫(yī)療水平而是以具有一般適用性的醫(yī)療常規(guī)來(lái)確定醫(yī)療水平。對(duì)此，我們可以看一則案例：

“吳某與某醫(yī)院的醫(yī)療損害賠償糾紛案”。吳某之子因發(fā)熱、抽搐、意識(shí)障礙等癥狀到被告醫(yī)院就診，但被告未查明病因，最終病情惡化而死亡。死因鑒定為結(jié)核性腦膜炎、支氣管肺炎伴左心衰竭。法院認(rèn)為，原告吳某僅以患兒腦脊液檢查的兩項(xiàng)結(jié)果即“葡萄糖和氯化物下降”為依據(jù)，就認(rèn)為可確診結(jié)核性腦膜炎，依據(jù)不足，因?yàn)楦鶕?jù)醫(yī)學(xué)教材《兒科學(xué)（第7版）》，結(jié)核性腦膜炎“最可靠的診斷依據(jù)是腦脊液中查見(jiàn)結(jié)核桿菌”，腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)“是診斷結(jié)腦可靠的依據(jù)”，而在被告對(duì)患兒所做的腦脊液檢查中未找到該細(xì)菌。因此被告未作出結(jié)核性腦膜炎的診斷符合當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平，依據(jù)第57條的規(guī)定并不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。

在該案中，法院所依據(jù)的《兒科學(xué)》是講授在兒童疾病臨床中已形成慣例的診斷和治療方法的通用著作，它描述的是對(duì)兒童病癥的通常表現(xiàn)形式及其一般性的治療方法，大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中都會(huì)對(duì)其進(jìn)行參考，屬于醫(yī)療常規(guī)。其中，該書(shū)所指出的“腦脊液中查見(jiàn)結(jié)核桿菌是最可靠的診斷依據(jù)”，僅僅是敘述了一般的、常見(jiàn)的情況。這里“最可靠的診斷依據(jù)”并沒(méi)有排除所有的診斷依據(jù)，在具體個(gè)案中完全可能存在特殊的情況，即依據(jù)其他因素也有可能診斷結(jié)核性腦膜炎。雖然不能如原告所主張的僅以患兒腦脊液檢查的兩項(xiàng)結(jié)果即“葡萄糖和氯化物下降”為依據(jù)就予以確診，但在排除該病情的存在方面，也應(yīng)當(dāng)全部排查完所有可能的情況之后，方能確定該病人未患有結(jié)核性腦膜炎。該案被告僅以對(duì)患者做了腦脊液檢查未找到該細(xì)菌為由斷定不存在上述病情，顯然只考慮了一般情況，并沒(méi)有盡到審慎地全面分析個(gè)案病情的注意義務(wù)，而對(duì)病情進(jìn)行審慎分析的注意義務(wù)是同類(lèi)醫(yī)生能夠盡到的。

該案法院在判定是否符合醫(yī)療水平時(shí)依據(jù)的是作為醫(yī)療常規(guī)的醫(yī)學(xué)教材，認(rèn)為醫(yī)學(xué)教材中記載的通常診斷方法就是當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平。顯然，這里并沒(méi)有將醫(yī)療水平與醫(yī)療常規(guī)區(qū)分開(kāi)來(lái)。關(guān)于兩者的關(guān)系，我國(guó)法學(xué)理論上鮮有辨析，而在涉及兩者的判決中，也鮮見(jiàn)明確的闡釋。對(duì)此，我們可以看一下日本的相關(guān)判例。

原告7歲接受了闌尾切除手術(shù)。在做腰椎穿刺及麻醉后開(kāi)始手術(shù)，醫(yī)師要求每5分鐘做一次血壓測(cè)量。手術(shù)中，原告休克，被告終止手術(shù)進(jìn)行急救。后雖搶救成功，但原告無(wú)法恢復(fù)意識(shí)成為植物人。被告在訴訟中抗辯稱(chēng)，根據(jù)當(dāng)時(shí)的慣例，血壓為每5分鐘測(cè)量一次。原審法院據(jù)此認(rèn)定被告不負(fù)過(guò)失責(zé)任。但最高法院否認(rèn)了被告的抗辯，廢棄了原審判決，認(rèn)為醫(yī)療水平是醫(yī)生注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)病情具體判斷，與醫(yī)生從事的醫(yī)療常規(guī)未必一致。醫(yī)生依據(jù)醫(yī)療常規(guī)記載的一般情況和方法所進(jìn)行的醫(yī)療行為，不能都認(rèn)為業(yè)已盡到醫(yī)療水平的注意義務(wù)。

在該案中，日本最高法院明確區(qū)分了醫(yī)療水平與醫(yī)療常規(guī)。對(duì)于醫(yī)療水平的判斷強(qiáng)調(diào)其具體性，即醫(yī)生要根據(jù)具體病情盡到勤謹(jǐn)注意義務(wù)，而沒(méi)有僵化的、刻板的標(biāo)準(zhǔn)。法官應(yīng)當(dāng)參酌個(gè)案的背景，合理決定醫(yī)生應(yīng)負(fù)的診療義務(wù)水平。而醫(yī)療常規(guī)是關(guān)于一般情況下醫(yī)生做出常規(guī)反映的標(biāo)準(zhǔn)，具有一般性、普適性，它不能針對(duì)特殊情況做出具體指導(dǎo)。因此，根據(jù)醫(yī)療常規(guī)無(wú)須進(jìn)行某種診療方法或檢查，但在個(gè)案中，基于具體情形認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)當(dāng)實(shí)施該項(xiàng)治療方法或檢查義務(wù)，那么當(dāng)醫(yī)生違反此項(xiàng)義務(wù)時(shí)，就屬于不符合醫(yī)療水平的要求。

從前述吳某的判決來(lái)看，在適用第57條時(shí)，將“醫(yī)療水平”等同于“醫(yī)療常規(guī)中確定的水平”。其混淆的原因大多源于對(duì)“通?！钡睦斫?。雖然醫(yī)療水平和醫(yī)療常規(guī)都有對(duì)“通?！钡膹?qiáng)調(diào)，但是因所指對(duì)象不同，兩者存在本質(zhì)的差異。前者所說(shuō)的通常是“醫(yī)生通常應(yīng)盡到的注意義務(wù)”，比如前述王某等訴某醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案，同等級(jí)別的醫(yī)生通常都會(huì)仔細(xì)分析病情，審慎地做出相應(yīng)地診療。而后者的通常則是“對(duì)病情通常情況的描述以及通常情況的診療措施”，比如前述吳某與某醫(yī)院的醫(yī)療損害賠償糾紛案中，《兒科學(xué)》對(duì)結(jié)核性腦膜炎一般癥狀通常診斷的說(shuō)明，但并沒(méi)有完全列舉所有情況下可能的情況。

總之，確定醫(yī)療水平必須要考察個(gè)案的具體性。對(duì)醫(yī)療水平的判斷不能按統(tǒng)一內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)后，單純地判斷醫(yī)生是否違背此標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)當(dāng)依據(jù)具體情況進(jìn)行個(gè)案分析。由此，對(duì)于醫(yī)療水平的認(rèn)定就表現(xiàn)出動(dòng)態(tài)化特征。雖然這種動(dòng)態(tài)化的判斷方法因沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)而具有非確定性的缺陷，在一定程度上可能會(huì)有礙于法律的安定，但是在無(wú)法具體、明確的情況中，法律規(guī)則保持一定的彈性，符合過(guò)失案件的動(dòng)態(tài)性特質(zhì)，也利于適應(yīng)社會(huì)生活變化的需要。

（三）“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”即理性人標(biāo)準(zhǔn)的具體適用

綜合上述兩類(lèi)判決來(lái)看，“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”作為我國(guó)法院評(píng)判當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員是否存在過(guò)失的依據(jù)，對(duì)其確定既與被評(píng)判者的級(jí)別、資質(zhì)等情況有關(guān)，又與診療病患時(shí)所針對(duì)的病情等具體情況有關(guān)，總之是通過(guò)與當(dāng)事醫(yī)方同類(lèi)的醫(yī)務(wù)人員在處理相同或類(lèi)似個(gè)案時(shí)的行為進(jìn)行比較，去確定醫(yī)務(wù)人員的診療行為是否符合診療當(dāng)時(shí)的合理期待，以促使其盡同類(lèi)醫(yī)務(wù)人員通常所盡的注意義務(wù)。從判斷方式來(lái)看，實(shí)踐中所適用的“醫(yī)療水平”與理論中的理性人標(biāo)準(zhǔn)是一致的。所謂“理性人”，是法律滌除了不同人在智力、性格等方面的差別而擬制出來(lái)的具有一般見(jiàn)識(shí)和能力的普通人。在專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域，該擬制人具體化為本職業(yè)中合格且具有合理謹(jǐn)慎的從業(yè)人員。他們無(wú)需展示過(guò)于高超的專(zhuān)業(yè)技巧，只需盡其所屬群體的合理謹(jǐn)慎的注意義務(wù)即可［1］。如果行為人的職業(yè)行為導(dǎo)致了損害，而與該行為人從事相同職業(yè)的人依據(jù)共同具有的技術(shù)和知識(shí)在類(lèi)同的情況下卻可以避免損害的發(fā)生，那么該行為人即具有過(guò)失。由此可以看出，理性人標(biāo)準(zhǔn)也是通過(guò)確定與當(dāng)事人相當(dāng)?shù)膮⒄諏?duì)象，看其在同樣情況下的具體反應(yīng)，從而判斷是否存在過(guò)錯(cuò)的。因此，醫(yī)療水平依據(jù)在判斷方式上與理性人標(biāo)準(zhǔn)是吻合的。

除此之外，實(shí)踐中醫(yī)療水平的確定并非如同醫(yī)療常規(guī)那樣是對(duì)某種醫(yī)療事實(shí)的純粹描述，而是在個(gè)案中，法官設(shè)定一個(gè)參照對(duì)象，該參照對(duì)象的擬制既從醫(yī)方的自身情況出發(fā)，又對(duì)病患的具體病情及其合理期待觀察，通過(guò)平衡醫(yī)患雙方的利益確定醫(yī)方應(yīng)盡的注意義務(wù)。這樣一來(lái)，既不會(huì)苛求醫(yī)方做出超出自身能力的事情，也不會(huì)使患方因醫(yī)方怠于對(duì)病情的謹(jǐn)慎注意而受損害?？梢钥闯觯爱?dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”代表了法律的價(jià)值取向。因此，該依據(jù)一方面具有法律的價(jià)值判斷性質(zhì)，法官可以據(jù)此對(duì)醫(yī)方的行為做出是否符合法律價(jià)值的判斷；另一方面又具有法律的價(jià)值引導(dǎo)性質(zhì)，通過(guò)該標(biāo)準(zhǔn)的適用可以引導(dǎo)醫(yī)方遵從法律的價(jià)值取向。理性人標(biāo)準(zhǔn)的屬性也是如此，即以擬制的理性人確定法律的價(jià)值評(píng)判準(zhǔn)則并以此引導(dǎo)當(dāng)事人的行為。因此，從本質(zhì)屬性上來(lái)看，兩者也是一致的。

綜上比對(duì)來(lái)看，司法實(shí)踐中適用的醫(yī)療水平依據(jù)是理性人標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)療案件中的具體適用。對(duì)此，我國(guó)學(xué)者也主張將“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”視為合理的專(zhuān)家標(biāo)準(zhǔn)或者合理醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)［2］。由于理性人標(biāo)準(zhǔn)在理論上視為判斷過(guò)失的有力工具甚至是通說(shuō)標(biāo)準(zhǔn)［3］，因此醫(yī)療水平依據(jù)在正確適用的前提下也當(dāng)然能夠?qū)︶t(yī)務(wù)人員的過(guò)失做出準(zhǔn)確判斷。該依據(jù)的適用對(duì)于法官在法律上裁判涉及醫(yī)學(xué)方面的案件有重大意義，即通過(guò)設(shè)定具有法律價(jià)值的參照對(duì)象，將當(dāng)事醫(yī)方與之比較，確定是否盡到注意義務(wù)，從而判定是否存在過(guò)失，這樣使得法官可以利用自身熟知的法律知識(shí)進(jìn)行裁決，避免法官在醫(yī)療案件審理中因不懂專(zhuān)業(yè)而處于被架空的尷尬境地?！　?/span>

三、判斷依據(jù)（2）：醫(yī)療常規(guī)　　

在《侵權(quán)責(zé)任法》的條文中并沒(méi)有明確提及“醫(yī)療常規(guī)”，但如前所述，有些法院在適用第57條時(shí)會(huì)以醫(yī)療常規(guī)來(lái)確定醫(yī)療水平，間接影響過(guò)失的判斷。除此之外，在單獨(dú)適用第54條一般規(guī)定時(shí)，法院常常會(huì)直接依據(jù)醫(yī)療常規(guī)來(lái)判斷醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失。不僅如此，在案件的審理中，病人常常以診療活動(dòng)不合常規(guī)為由主張權(quán)利，而被告也常常以診療行為符合醫(yī)療常規(guī)進(jìn)行抗辯。在鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定中，是否符合醫(yī)療常規(guī)也是必備的考察對(duì)象。于是，我們往往會(huì)看到一些案件爭(zhēng)論的焦點(diǎn)就在于診療活動(dòng)是否符合醫(yī)療常規(guī)。 在此，本文針對(duì)直接適用醫(yī)療常規(guī)的判決，對(duì)醫(yī)療常規(guī)能否準(zhǔn)確判斷醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失再作辨析。

醫(yī)療常規(guī)是醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中形成的通用慣例，為醫(yī)務(wù)人員的廣泛參考。它通常表現(xiàn)為對(duì)病癥一般診斷和治療方法的描述。如前述“吳某與某醫(yī)院的醫(yī)療損害賠償糾紛案”中《兒科學(xué)》一書(shū)在實(shí)踐中為眾多醫(yī)務(wù)人員參考，其中對(duì)兒童病癥診斷的著述即可構(gòu)成醫(yī)療常規(guī)。依據(jù)醫(yī)療常規(guī)來(lái)判斷醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失，主要是通過(guò)將醫(yī)務(wù)人員的行為與醫(yī)療常規(guī)進(jìn)行比較，如果當(dāng)事醫(yī)方的診療行為符合醫(yī)療常規(guī)，那么即為無(wú)過(guò)失，否則即屬過(guò)失。這種判斷實(shí)際上是將專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的理性人標(biāo)準(zhǔn)替換為醫(yī)療常規(guī)中的通常規(guī)定，即依照通常的情況診斷病情，依照一般的方法來(lái)治療病患。這里的問(wèn)題是，兩者可否進(jìn)行替換？

對(duì)此，我們先看兩則案例：

“王某等訴某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”?；颊咭蚓坪箢^暈、惡心分別于4點(diǎn)、14點(diǎn)至被告醫(yī)院就診，均未診斷出原因，僅做簡(jiǎn)單處理。對(duì)病人的疼痛并未重視，僅以年紀(jì)輕、疼痛是正常為由予以忽視。該患者于20點(diǎn)因重度甲醇中毒死亡。在法院采納的鑒定意見(jiàn)中指出，醫(yī)方處理符合醫(yī)療常規(guī)，目前醫(yī)院的常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目無(wú)法檢出甲醇中毒。在沒(méi)有診斷出甲醇中毒致死問(wèn)題上，法院以符合醫(yī)療常規(guī)為由沒(méi)有確認(rèn)被告存在過(guò)錯(cuò)。

依據(jù)醫(yī)療常規(guī)，以一般的檢驗(yàn)項(xiàng)目無(wú)法檢查出甲醇中毒。但是，在現(xiàn)今的醫(yī)療條件下，對(duì)甲醇中毒的檢驗(yàn)并非難事，可以通過(guò)相關(guān)癥狀以及特別項(xiàng)目的檢驗(yàn)確診。在該案中，僅以醫(yī)療常規(guī)判定醫(yī)方不存在過(guò)失并不妥當(dāng)。因?yàn)楸M管依據(jù)常規(guī)無(wú)法檢出甲醇中毒，但是當(dāng)患者兩次因同一原因就診時(shí)，理性醫(yī)生通常就不會(huì)簡(jiǎn)單地以常規(guī)檢驗(yàn)進(jìn)行檢查，而是會(huì)根據(jù)患者喝酒以及是否可能喝到假酒等情形進(jìn)一步問(wèn)診并進(jìn)行特別檢查。即使該醫(yī)院沒(méi)有相關(guān)設(shè)備無(wú)法檢測(cè)，從第一次就診至死亡的16個(gè)小時(shí)里，完全可以進(jìn)行轉(zhuǎn)診，但是從診療過(guò)程來(lái)看，當(dāng)事醫(yī)方?jīng)]有做出這些行為，因此當(dāng)屬未盡到相應(yīng)的注意義務(wù)而存在過(guò)失。

“毛某等與某醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案”。周某高處墜落致癱，被送往被告醫(yī)院。醫(yī)生實(shí)施頸椎體骨折次全切除減壓、鈦網(wǎng)植骨、前路鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后患者出現(xiàn)呼吸不暢、意識(shí)障礙，于是醫(yī)生再行右側(cè)側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)。術(shù)后患者一直處于昏迷狀態(tài)，后心跳停止，搶救無(wú)效死亡。鑒定意見(jiàn)認(rèn)為診療常規(guī)中未規(guī)定對(duì)頸椎手術(shù)需進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療，因此對(duì)患者術(shù)后不使用抗凝劑并無(wú)過(guò)錯(cuò)。法院采納了鑒定意見(jiàn)。

在該案中，盡管醫(yī)療常規(guī)未規(guī)定對(duì)頸椎手術(shù)需進(jìn)行抗凝治療，但是并不能因此確定對(duì)患者不用抗凝劑并無(wú)過(guò)失。因?yàn)槭欠裥栌每鼓齽硇葬t(yī)務(wù)人員會(huì)根據(jù)患者手術(shù)的具體情況進(jìn)行全面分析，審慎地予以判斷。如果根據(jù)個(gè)案的特殊情況需要使用，且這樣能夠避免出現(xiàn)更大的損害，那么就會(huì)使用。醫(yī)療常規(guī)僅僅規(guī)定了一般情況下無(wú)需使用抗凝治療，而無(wú)法預(yù)見(jiàn)各種特殊的情況。因此，該案中僅以醫(yī)療常規(guī)未規(guī)定為由判定被告無(wú)過(guò)失并不妥當(dāng)。

上述案例都顯示出了依據(jù)醫(yī)療常規(guī)來(lái)判定過(guò)失的欠妥當(dāng)性。在這些情況中，將理性人標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)盡的義務(wù)替換為醫(yī)療常規(guī)中的規(guī)定，對(duì)病患嚴(yán)重不利。當(dāng)然，診療行為是一項(xiàng)復(fù)雜的專(zhuān)業(yè)性活動(dòng)，醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、職業(yè)經(jīng)驗(yàn)對(duì)病癥及其診療方法進(jìn)行裁量?；谶@種裁量選擇了醫(yī)療方法中通常的一種后導(dǎo)致醫(yī)療結(jié)果不理想的，其不承擔(dān)賠償責(zé)任并無(wú)不妥。然而，醫(yī)務(wù)人員裁量權(quán)的行使不應(yīng)是不受約束的，即使選擇了通用的診療方法或者通常的注意事項(xiàng)并沒(méi)有規(guī)定，但是根據(jù)具體病情不能適用該通常方法時(shí)，或者具體個(gè)案要求應(yīng)特別注意時(shí)，那么在這種情況之下裁量及選擇通常方式時(shí)就應(yīng)當(dāng)審慎，否則會(huì)違背醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有的注意義務(wù)。

從我國(guó)司法實(shí)踐的現(xiàn)有情況來(lái)看，大多傾向于只要診療行為符合醫(yī)療常規(guī)，即判定不存在過(guò)失。不過(guò)，在少數(shù)的判決中，還是有些法院注意到了醫(yī)療常規(guī)的局限性，并未因醫(yī)務(wù)人員的行為與醫(yī)療常規(guī)相符而判定其不存在過(guò)失，比如：

“張某等與某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”。丁某入被告醫(yī)院治療，在診療中左大腦嚴(yán)重腦梗，最終死亡。被告辯稱(chēng)，其診療行為符合診療常規(guī)，不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。法院認(rèn)為，被告在對(duì)丁某行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后，按常規(guī)進(jìn)行了華法林抗凝治療，用法用量都符合要求，并嚴(yán)格進(jìn)行了抗凝監(jiān)測(cè)。盡管按常規(guī)對(duì)死者的診療無(wú)明顯過(guò)錯(cuò)，但存在對(duì)死者特殊體質(zhì)及個(gè)體差異并未盡到謹(jǐn)慎注意及預(yù)防義務(wù)的過(guò)錯(cuò)，調(diào)整抗凝用藥過(guò)于保守以致腦梗塞。因此，被告存在過(guò)錯(cuò)。

在該案中，法院強(qiáng)調(diào)了對(duì)死者特殊體質(zhì)及個(gè)體差異的謹(jǐn)慎注意及預(yù)防義務(wù)，這是理性醫(yī)務(wù)人員所能達(dá)到的程度，而當(dāng)事醫(yī)方卻沒(méi)有達(dá)到，盡管其診療行為符合醫(yī)療常規(guī)，但仍判定其具有過(guò)失。這實(shí)際上是以理性醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)否定了以醫(yī)療常規(guī)對(duì)過(guò)失的判定。

除此之外，在前述“鄒某等訴某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，當(dāng)事醫(yī)方所遵循的“一元論”和“多考慮常見(jiàn)病”等原則也是醫(yī)療常規(guī)，但法院指出應(yīng)當(dāng)考慮患者是老年人，往往是多種病因和疾病并存，醫(yī)生在診斷時(shí)要首先排除預(yù)后不良和對(duì)機(jī)體有顯著影響并可致死、致殘的疾病，如惡性腫瘤。根據(jù)臨床表現(xiàn)確定可疑診斷后，再用排除法作鑒別診斷。這同樣也是以理性醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)排除醫(yī)療常規(guī)判定過(guò)失的做法。

在國(guó)外的判例中，對(duì)于醫(yī)療常規(guī)判定過(guò)失的局限性以及不能替代理性人標(biāo)準(zhǔn)也有明確的認(rèn)識(shí)。除了前述日本判例之外，我們還可以看一則美國(guó)的案例：

“Helling訴CaRey案”。原告24歲時(shí)由被告做了眼睛檢查，7年后再檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)患青光眼。經(jīng)查原告患病已10年，但無(wú)明顯癥狀。原告主張被告因當(dāng)年未查出而具有過(guò)失。被告則抗辯，40歲以下的人青光眼的患病率低于25萬(wàn)分之一，因此眼科醫(yī)療常規(guī)確立青光眼檢查只對(duì)40歲以上的人進(jìn)行。那么，未對(duì)原告做檢查符合醫(yī)療常規(guī)而無(wú)過(guò)錯(cuò)。原審法院判定原告敗訴。但上訴法院卻認(rèn)為，醫(yī)療常規(guī)不足以作為醫(yī)生注意義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)具體情況酌定。對(duì)于40歲以下病人做青光眼檢查，即使患病率極低，與眼科醫(yī)生職業(yè)慣例不和，但法院仍有義務(wù)宣示該檢查屬醫(yī)生義務(wù)，應(yīng)列為例行檢查項(xiàng)目，使所有人享受同等保護(hù)，以避免低年齡者遭受青光眼損害。并且此項(xiàng)檢查僅為簡(jiǎn)單的眼壓檢查，安全且便宜。因此就法律而言，沒(méi)有進(jìn)行檢查，被告具有過(guò)失。

在該案中，上訴法院指出，盡管醫(yī)療常規(guī)中有因40歲以下人患青光眼的概率極低這一事實(shí)而確立不做眼檢的慣例，但就極個(gè)別特殊情況的可能發(fā)生、患青光眼這一后果的嚴(yán)重性以及檢查成本的便宜性等情況綜合考慮，理性醫(yī)務(wù)人員仍會(huì)對(duì)低概率事件做出應(yīng)對(duì)，即在眼檢時(shí)做眼壓檢查，以防罹患青光眼。這其實(shí)是運(yùn)用理性人標(biāo)準(zhǔn)否定原審法院以醫(yī)療常規(guī)判定過(guò)失的做法。在該案之后，美國(guó)法院重申對(duì)醫(yī)生行為的過(guò)失判斷應(yīng)回歸到一般認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，即以理性醫(yī)生的注意程度為準(zhǔn)在個(gè)案中做出判斷，放棄了以醫(yī)療常規(guī)作為判定醫(yī)生行為過(guò)失與否的標(biāo)準(zhǔn)［4］。

綜合上述案例可以發(fā)現(xiàn)，我國(guó)實(shí)踐中傾向性意見(jiàn)的不足在于沒(méi)有注意到理性人標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療常規(guī)所確定的注意程度的差異。理性人標(biāo)準(zhǔn)注重要求醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)具備與其他同級(jí)別醫(yī)生在相同或類(lèi)似情況下具有的注意程度，這種注意程度需要醫(yī)務(wù)人員對(duì)個(gè)案情況的特殊性盡到審慎對(duì)待、具體診斷的義務(wù)。而醫(yī)療常規(guī)則不同，它僅僅對(duì)病癥通常情況以及一般治療方法進(jìn)行描述，而沒(méi)有也不可能對(duì)千差萬(wàn)別的個(gè)案情況完全列明，以此為醫(yī)務(wù)人員的注意標(biāo)準(zhǔn)只需以病癥的通?，F(xiàn)象進(jìn)行診斷，并以一般的方法進(jìn)行治療，無(wú)需考慮個(gè)案的特殊性，比如病癥的緊急性、病患體質(zhì)的特殊性等。然而，醫(yī)療行為的個(gè)體性、特殊性等性質(zhì)決定了醫(yī)務(wù)人員要考察個(gè)案的具體情況，應(yīng)當(dāng)根據(jù)個(gè)案的特殊性確定合適的診療方法。即使所患疾病屬于同類(lèi)型，也不能采取完全相同的治療方法。另外，現(xiàn)代醫(yī)療講求對(duì)病人意愿的尊重，也就是說(shuō)通過(guò)向病人充分說(shuō)明診療方法的優(yōu)勢(shì)與風(fēng)險(xiǎn)，由其根據(jù)自身情況進(jìn)行自主選擇。而且，病患在經(jīng)濟(jì)能力方面的好壞以及個(gè)人的偏好等原因也會(huì)導(dǎo)致診療方法存在巨大差異［5］。因此，醫(yī)務(wù)人員不能將醫(yī)療常規(guī)中所規(guī)定的通常病癥的診斷方法以及一般性的治療方法無(wú)差別地應(yīng)用到不同的個(gè)案當(dāng)中。醫(yī)療問(wèn)題的個(gè)案性特征決定了醫(yī)療常規(guī)的規(guī)定無(wú)法獨(dú)立解決臨床問(wèn)題，必須要結(jié)合個(gè)案的具體情況進(jìn)行處理。那么，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員過(guò)失的判斷也就不能完全依據(jù)醫(yī)療常規(guī)所確定的注意程度而進(jìn)行。除此之外，醫(yī)療常規(guī)是醫(yī)務(wù)人員之間的行業(yè)慣例，它可以作為醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)務(wù)中的操作指南，在法律上判斷過(guò)失時(shí)也可以作為其中的一個(gè)依據(jù)，但是如果將它絕對(duì)化，完全依據(jù)它來(lái)判定過(guò)失，那就存在疑問(wèn)了。一方面，法院完全依據(jù)醫(yī)療常規(guī)判斷過(guò)失實(shí)際上是源于對(duì)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的不了解，對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生過(guò)度的信賴(lài)。然而，醫(yī)務(wù)人員也有自利性或者職業(yè)上的偏好，他們所形成的慣例非常可能存在有利于自身的偏向性，以此作為裁判案件特別是衡量醫(yī)患雙方利益糾紛的依據(jù)顯屬不當(dāng)［4］909－969。另一方面，以醫(yī)療常規(guī)替換理性人標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際上是讓醫(yī)務(wù)人員自己設(shè)定法律上的行為標(biāo)準(zhǔn)。由此，法官在法律層面的價(jià)值判斷被醫(yī)務(wù)人員的行業(yè)規(guī)定所取代。在此標(biāo)準(zhǔn)之下，法院所需做的工作并非判斷醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該從事怎樣的醫(yī)療行為，而是判斷被告行為是否符合醫(yī)療專(zhuān)業(yè)的慣例。換言之，將規(guī)范性質(zhì)的判斷，交由醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員決定。這樣實(shí)質(zhì)上就是使醫(yī)療專(zhuān)業(yè)的慣例凌駕于法律之上。由此，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療常規(guī)的保護(hù)下，即使醫(yī)療人員構(gòu)成過(guò)失，被害人仍無(wú)法請(qǐng)求賠償。這樣使得醫(yī)生更容易固守舊有的醫(yī)療慣例而不思勤謹(jǐn)盡到應(yīng)盡的注意義務(wù)?？傊?，醫(yī)療常規(guī)描述的是醫(yī)生通常實(shí)際所適用的臨床操作指南，而并非規(guī)定理性醫(yī)生“當(dāng)為”的醫(yī)療行為標(biāo)準(zhǔn)。完全以醫(yī)療常規(guī)來(lái)判斷過(guò)失，無(wú)疑降低了醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有的注意義務(wù)，因此它不能作為判斷過(guò)失的全然性標(biāo)準(zhǔn)，只能作為參考依據(jù)之一。倘若某醫(yī)療常規(guī)本身并不合理，其適用不能使得醫(yī)務(wù)人員盡職盡責(zé)，或者該常規(guī)在具體個(gè)案的適用中可能產(chǎn)生臨床風(fēng)險(xiǎn)，那么法院 理應(yīng)宣示對(duì)其排除適用。　　

四、判斷依據(jù)（3）：法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定

根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第58條的規(guī)定，“違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”導(dǎo)致患者損害的，推定具有過(guò)失?；诖?，“法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”就成為了司法實(shí)踐中判斷醫(yī)務(wù)人員過(guò)失的依據(jù)。對(duì)于該依據(jù)的適用，司法實(shí)踐中的態(tài)度非常明確，只要診療活動(dòng)違反了法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，就推定為過(guò)失，且沒(méi)有反證的可能。從各地法院的判決情況來(lái)看，鮮有例外。

這種態(tài)度可以追溯到《侵權(quán)責(zé)任法》頒行之前各地高級(jí)人民法院的指導(dǎo)意見(jiàn)中。比如，安徽省高級(jí)人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療賠償糾紛民事案件的若干意見(jiàn)（試行）》（皖高法［2004］11號(hào)）第12條規(guī)定“有證據(jù)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，可以直接認(rèn)定其存在過(guò)失：明顯違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范……”。再比如，江西省高級(jí)人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)（試行）》（贛高法［2009］210號(hào)）第37條規(guī)定“醫(yī)方……具有其他明顯違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范的醫(yī)療行為的，應(yīng)認(rèn)定為有過(guò)失?！?/span>

這種態(tài)度也與理論乃至立法中的一種觀點(diǎn)相符合。該觀點(diǎn)認(rèn)為，第58條的推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)失，屬于不允許被告以相反的證據(jù)予以推翻的推定。區(qū)別于第85、88、90條的許可被推定人以相反的證據(jù)予以推翻的推定。嚴(yán)格地來(lái)說(shuō)，第58條的推定不是真正的推定，實(shí)際上是立法者預(yù)先作出的直接認(rèn)定，而非假定，其法律效力等同于“視為”，即法律的直接認(rèn)定，不允許被告推翻此項(xiàng)認(rèn)定。法院一經(jīng)審理查明案件存在法定情形，即應(yīng)認(rèn)定被告有過(guò)失，并駁回被告關(guān)于不存在過(guò)失的主張［6］。

在法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他診療規(guī)范中，是有關(guān)于醫(yī)務(wù)人員基本義務(wù)的規(guī)定，因此，在判斷過(guò)失時(shí)對(duì)其予以參照是沒(méi)有疑義的。但是，將此絕對(duì)化，作為全然決定性標(biāo)準(zhǔn)判定過(guò)失的存在，這就值得商榷了。以診療實(shí)務(wù)中常見(jiàn)的診療規(guī)范為例，在臨床中很有可能出現(xiàn)這樣的情況，即醫(yī)務(wù)人員針對(duì)患者的具體情況采取了適合該個(gè)案的診療方法，但是卻不符合診療規(guī)范的規(guī)定。在這種情況下依據(jù)上述觀點(diǎn)必然被判定為過(guò)失，而且在目前的司法判決中也尚未發(fā)現(xiàn)有違反診療規(guī)范而通過(guò)其他事實(shí)證明不存在過(guò)錯(cuò)的先例。

對(duì)于此類(lèi)情況，美國(guó)的司法判例卻采取了不同的做法。在LowRy訴HenDRy　Mayo　NewHall　Me－MoRial　Hospital案中，原告主張，被告醫(yī)生在使用高級(jí)心臟維持器時(shí)，使用兩種藥物，增加心臟跳動(dòng)頻率，違反了美國(guó)心臟協(xié)會(huì)建立的診療規(guī)范。被告抗辯稱(chēng)，基于個(gè)案的臨床判斷，若嚴(yán)格遵守心臟協(xié)會(huì)的診療規(guī)范，則可能危及患者生命，而醫(yī)生的違規(guī)行為有利于患者病情的治療，因此診療規(guī)范可以不予遵守。該案法院判決被告勝訴，認(rèn)為診療規(guī)范與案件本身事 實(shí)相比較，并 非 更 具 說(shuō) 服 力。 “在Denton　Regional　MeDiCal　CentRe訴LaCRoiX案”中，法院同樣指出，判斷醫(yī)生的過(guò)失，診療規(guī)范并非絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)。除此之外，還需考量其他因素進(jìn)行綜合審查。 在美國(guó)判例中，醫(yī)生沒(méi)有完全遵守診療規(guī)范時(shí)，法院并沒(méi)有因此判定被告具有過(guò)失。反之，醫(yī)生遵守診療規(guī)范時(shí)，法院也沒(méi)有確定地認(rèn)為醫(yī)生不存在過(guò)失。也就是說(shuō)，是否遵守診療規(guī)范并不必然對(duì)應(yīng)于過(guò)失的存在與否［7］。

之所以將是否遵守診療規(guī)范與過(guò)失判定進(jìn)行區(qū)分，理論緣由與醫(yī)療常規(guī)類(lèi)同：診療規(guī)范是醫(yī)療專(zhuān)家集體制定的，針對(duì)多數(shù)共同臨床醫(yī)療行為的操作指南。這類(lèi)規(guī)范具有一般性、普遍性的特征。而醫(yī)療行為具有個(gè)體性、特殊性，需要醫(yī)生的個(gè)案例斷。這類(lèi)規(guī)范無(wú)法針對(duì)個(gè)別病情予以具體指導(dǎo)，僅可以作為醫(yī)生在診療活動(dòng)中的參考，而無(wú)法替代醫(yī)生針對(duì)具體情況的臨床判斷。如果將診療規(guī)范作為判斷醫(yī)療過(guò)失的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)使得對(duì)患者的診療活動(dòng)“教條化”，使得醫(yī)方無(wú)需根據(jù)具體病情進(jìn)行審慎判斷，而例行公事式地予以敷衍，以逃避法律的審查，這樣對(duì)患者的治療不利。除此之外，即使診療規(guī)范可以用來(lái)個(gè)案指導(dǎo)，但其中立性和正確性也是值得懷疑的。醫(yī)患雙方并非利益的共同體，在很大程度上存在激烈的沖突。這種情況很可能影響到診療規(guī)范的制定。在此類(lèi)規(guī)范的制定過(guò)程中，參與起草的醫(yī)務(wù)人員，頒布的機(jī)構(gòu)，都不可避免地受到醫(yī)療類(lèi)利益團(tuán)體的影響而有所偏向，從而導(dǎo)致了對(duì)組織分散的病患方保護(hù)不夠充分。同時(shí)，由于該類(lèi)規(guī)范制定者的信息不足、政策分析不合理、制定者專(zhuān)業(yè)知識(shí)和能力的不足、時(shí)過(guò)境遷等原因，也可能導(dǎo)致這類(lèi)規(guī)范本身所確定的行為標(biāo)準(zhǔn)存在不合理之處［8］。因此，在具體個(gè)案中，司法者不應(yīng)不加分辨地一概以診療規(guī)范等為標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定過(guò)失與否，而應(yīng)當(dāng)對(duì)這類(lèi)規(guī)范在個(gè)案適用中的合理性進(jìn)行具體審查。

綜上，本文認(rèn)為，在我國(guó)司法判決中將“法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”作為全然性決定性標(biāo)準(zhǔn)，在法理上說(shuō)不通，在實(shí)踐中也存在諸多弊端。法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定只能作為判斷醫(yī)療過(guò)失的重要證據(jù)。因此，對(duì)于第58條的推定，宜采通常的理解：即使可以證明醫(yī)務(wù)人員的診療活動(dòng)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，但是如果醫(yī)務(wù)人員能夠證明其采取的診療手段是針對(duì)病人的具體情況所能采取的最合適的方法，即可推翻此推定?！　?/span>

五、判斷依據(jù)（4）：鑒定意見(jiàn)　

在醫(yī)療糾紛案件中，由于涉及醫(yī)療方面的專(zhuān)業(yè)問(wèn)題，法官需要借助醫(yī)療專(zhuān)家的意見(jiàn)方能判定過(guò)失，因此，鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定意見(jiàn)成為法院判斷醫(yī)務(wù)人員過(guò)失的重要依據(jù)，在很多時(shí)候甚至成為主要判斷依據(jù)。 不過(guò)，在有些情況下，法院也并不必然以鑒定意見(jiàn)為依據(jù)做出過(guò)失判定：有的情況是鑒定意見(jiàn)本身存在問(wèn)題，法院不予采納；有的情況是法院不同意鑒定意見(jiàn)的判斷，而自行判定是否存在過(guò)失；還有的情況則是因當(dāng)事人放棄鑒定或者無(wú)法進(jìn)行鑒定，由法院自行判定是否存在過(guò)失。由此可以看出，盡管法院判斷醫(yī)務(wù)人員過(guò)失時(shí)相較于其他類(lèi)型案件會(huì)倚重于鑒定意見(jiàn)，但并沒(méi)有將其視為不可或缺的唯一依據(jù)，而僅僅是一種證據(jù)。在各地高級(jí)人民法院的指導(dǎo)意見(jiàn)中，也都強(qiáng)調(diào)了它的證據(jù)性質(zhì)。比如陜西省高級(jí)人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件的指導(dǎo)意見(jiàn)》第24條規(guī)定“醫(yī)療鑒定結(jié)論經(jīng)法庭質(zhì)證確認(rèn)后，具有證據(jù)效力?！睆V東省高級(jí)人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》第13條規(guī)定“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論與醫(yī)療過(guò)失鑒定結(jié)論均屬于民事訴訟證據(jù)，能否作為定案的最終依據(jù)，應(yīng)由人民法院根據(jù)最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第27條的規(guī)定進(jìn)行認(rèn)定?！?/span>

鑒定意見(jiàn)被定位為證據(jù)，那么它應(yīng)當(dāng)是對(duì)涉案醫(yī)療事實(shí)的描述，包括醫(yī)務(wù)人員診療行為的過(guò)程、病癥的樣態(tài)、病患的情況、診斷治療方法等等，而不應(yīng)涉及價(jià)值性法律評(píng)判，即對(duì)涉案的醫(yī)療行為是否符合法律的價(jià)值取向進(jìn)行判斷。然而，作為法律價(jià)值評(píng)判結(jié)果的過(guò)失，卻成為絕大多數(shù)鑒定意見(jiàn)的必備鑒定項(xiàng)目。同時(shí)，從各地高級(jí)人民法院的指導(dǎo)性意見(jiàn)來(lái)看，法院也有意將醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失判斷交由鑒定機(jī)構(gòu)做出。 由此可以看出，在實(shí)踐中對(duì)于過(guò)失判斷屬事實(shí)判斷還是價(jià)值判斷以及判定機(jī)構(gòu)的確定仍待澄清。

對(duì)過(guò)失的判定必須以事實(shí)為前提，但是案件事實(shí)的核定與過(guò)失的判定卻并非一回事。前者是對(duì)客觀世界的探知，而后者則是客觀事實(shí)與在法律上為了達(dá)到某種價(jià)值目標(biāo)所確定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比對(duì)的結(jié)果。在醫(yī)療方面，涉及病癥、診療方法等事實(shí)問(wèn)題是依照醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)方法確定的，而對(duì)于醫(yī)務(wù)人員過(guò)失的認(rèn)定則應(yīng)當(dāng)探知在案件發(fā)生時(shí)醫(yī)務(wù)人員的診療行為是否合理。對(duì)于這種合理性的判斷，法官必須擬制出一個(gè)具有法律價(jià)值取向的參照體系進(jìn)行比較，即一個(gè)合理謹(jǐn)慎的同行處在當(dāng)事人的位置上該怎樣去做。兩者的區(qū)別說(shuō)明了過(guò)失并非單純的客觀事實(shí)，對(duì)其的認(rèn)定也不是對(duì)案件事實(shí)的描述，而是一種具有價(jià)值評(píng)價(jià)性質(zhì)的法律判斷，它不能隨著案件事實(shí)的核定而自然得出。對(duì)于過(guò)失的評(píng)判屬于法律判斷也是由于過(guò)失在民法中的功能所決定的。在民法中，過(guò)失作為歸責(zé)基礎(chǔ)直接與不利的法律效果聯(lián)系在一起。如果認(rèn)定當(dāng)事人具有過(guò)失，那么該當(dāng)事人即負(fù)不利的侵權(quán)責(zé)任；與此相反，侵權(quán)損害的事實(shí)卻并不直接與不利的法律效果相連。在事實(shí)得到核定之后，過(guò)失判定的任務(wù)即為說(shuō)明當(dāng)事人的行為在案件當(dāng)時(shí)環(huán)境中是正當(dāng)?shù)囊只虿徽?dāng)?shù)?，從而為法律?zé)任的認(rèn)定鋪平道路。因此，案件事實(shí)只是過(guò)失判定中的一部分論據(jù)而已［9］。

過(guò)失判定由醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)做出，其準(zhǔn)確性也是值得懷疑的。一方面，從它們的判斷依據(jù)來(lái)看，大多以醫(yī)療常規(guī)、相關(guān)的法律法規(guī)或診療規(guī)范為依據(jù)判定過(guò)失存在與否。如前所述，這類(lèi)依據(jù)并不能作為判定醫(yī)務(wù)人員過(guò)失的全然性標(biāo)準(zhǔn)。另一方面，在醫(yī)療案件中使用鑒定意見(jiàn)是為了以醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)來(lái)彌補(bǔ)法官的知識(shí)欠缺；法官所欠缺的是關(guān)涉醫(yī)療的技術(shù)性知識(shí)，即關(guān)于病患的病情以及診療活動(dòng)是什么的知識(shí)，而并不欠缺關(guān)涉法律價(jià)值評(píng)判的知識(shí)，即醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)如何做才是合理的知識(shí)。對(duì)醫(yī)務(wù)人員過(guò)失的判定就是確定醫(yī)務(wù)人員的診療行為是否合理，那么其標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定就需要通曉法律價(jià)值取向的法官來(lái)完成，而醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)顯然不能勝任；因此，以醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)來(lái)做過(guò)失鑒定是以其之短而為越俎代庖之事。

基于此，在實(shí)踐中應(yīng)明確鑒定意見(jiàn)的證據(jù)性質(zhì)，即它是醫(yī)療專(zhuān)家依據(jù)自身的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)對(duì)案件的事實(shí)問(wèn)題所做的技術(shù)分析和解釋?zhuān)瑧?yīng)當(dāng)將鑒定的內(nèi)容限定在對(duì)涉及醫(yī)療專(zhuān)業(yè)性問(wèn)題的核實(shí)上，以通俗易懂的語(yǔ)言盡可能地說(shuō)明案件所面臨的技術(shù)問(wèn)題。在明確鑒定意見(jiàn)的作用的基礎(chǔ)上，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員過(guò)失的判定則屬于法院的職權(quán)范圍之內(nèi)。即使鑒定意見(jiàn)就醫(yī)務(wù)人員是否有過(guò)失發(fā)表意見(jiàn)，但醫(yī)務(wù)人員是否具有過(guò)失最終還是應(yīng)由法院綜合種種證據(jù)來(lái)判斷，不應(yīng)受鑒定意見(jiàn)中結(jié)論的拘束?！　?/span>

六、判斷醫(yī)務(wù)人員過(guò)失之綜合考量

由于醫(yī)療案件的專(zhuān)業(yè)性，在判斷醫(yī)務(wù)人員過(guò)失時(shí)，為了避免因醫(yī)療專(zhuān)業(yè)知識(shí)的欠缺而導(dǎo)致誤判，法官往往倚重于醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范、相關(guān)的法律法規(guī)等具有可操作性的依據(jù)，即使是醫(yī)療水平這種需要法官在個(gè)案中根據(jù)具體情況進(jìn)行裁斷的依據(jù)，在很多判決中其具體判斷的特性也被拋棄，取而代之的是內(nèi)容一致的通用標(biāo)準(zhǔn)。除此之外，法官在大多數(shù)案件中還將判斷過(guò)失的重任讓渡給不具備法律專(zhuān)業(yè)知識(shí)的醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)，依據(jù)鑒定意見(jiàn)中的過(guò)失鑒定來(lái)判定過(guò)失。從前文的論述來(lái)看，實(shí)踐中的這種傾向已經(jīng)偏離了公平公正的價(jià)值目標(biāo)，依據(jù)這種方法往往造成個(gè)案中過(guò)失存否的誤判。

實(shí)際上，上述依據(jù)都是判斷醫(yī)務(wù)人員過(guò)失與否的可靠依據(jù)，應(yīng)當(dāng)在個(gè)案中根據(jù)具體情況加以妥當(dāng)適用：

對(duì)于醫(yī)療常規(guī)和法律、行政法規(guī)、規(guī)章及其他有關(guān)診療規(guī)范來(lái)說(shuō)，首先應(yīng)考慮醫(yī)務(wù)人員的診療行為是否與它們相符。如果不相符合，則推定其具有過(guò)失。反之，則無(wú)過(guò)失。其次，允許當(dāng)事人舉證證明診療行為是否符合患者診療當(dāng)時(shí)的具體情況，即以患者診療當(dāng)時(shí)的具體利益為準(zhǔn)，判斷診療行為遵守或違反醫(yī)療常規(guī)和法律、行政法規(guī)、規(guī)章及其他有關(guān)診療規(guī)范時(shí)是否合理，以此肯定或推翻前述推定。不得僅以是否符合醫(yī)療常規(guī)和法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范為準(zhǔn)，全然肯定或否定過(guò)失。

對(duì)于鑒定意見(jiàn)來(lái)說(shuō)，其主要作用在于鑒定關(guān)涉診療活動(dòng)的技術(shù)性事項(xiàng)，包括醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范等專(zhuān)業(yè)問(wèn)題的解釋?zhuān)淮_定診療行為是否與之相符；鑒定不符合常規(guī)、規(guī)范的診療行為是否有利于在當(dāng)時(shí)情形下對(duì)患者病癥的診療；等等?？傊?，鑒定意見(jiàn)只能提供相關(guān)的證據(jù)作為法官最終判定過(guò)失存否的素材，而不能做出過(guò)失的鑒定以直接或者間接地影響法官的判斷。

對(duì)于醫(yī)療水平的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)說(shuō)，由于它是理性人標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)療專(zhuān)業(yè)案件中的具體表現(xiàn)形式，因此對(duì)其適用應(yīng)符合理論中理性的專(zhuān)業(yè)人員標(biāo)準(zhǔn)的判斷方法。

首先，應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)事醫(yī)方的客觀情況確定參照對(duì)象。專(zhuān)業(yè)人員所具有的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、技能會(huì)影響到他預(yù)見(jiàn)危險(xiǎn)及避免損害的能力。同時(shí)，該專(zhuān)業(yè)人員所處的環(huán)境等因素比如儀器、設(shè)備、輔助人員等會(huì)影響其到知識(shí)與技能的發(fā)揮［10］。因此，判定專(zhuān)業(yè)人員過(guò)失時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮這些客觀因素，將從事同類(lèi)職業(yè)、具有同類(lèi)資質(zhì)、處于同類(lèi)環(huán)境的人確定為參照對(duì)象。比如，骨科主任醫(yī)師的參照對(duì)象應(yīng)是同科別、同等資質(zhì)的醫(yī)師。青海某地二等乙級(jí)醫(yī)院副主任醫(yī)師的參照對(duì)象只能是同一或類(lèi)似地區(qū)的同級(jí)別醫(yī)院的副主任醫(yī)師，而不能是上海三甲醫(yī)院的副主任醫(yī)師。前述例舉的“宗某與某鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療損害賠償糾紛案”、“王某與鄭州某醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案”即依此確定。

其次，應(yīng)當(dāng)根據(jù)診療當(dāng)時(shí)的個(gè)案具體情況確定參照對(duì)象的行為模式。由于醫(yī)務(wù)人員的診療活動(dòng)以其自身的知識(shí)性、經(jīng)驗(yàn)性判斷為主，需根據(jù)診療當(dāng)時(shí)的情況自由裁量，因此其行為并無(wú)內(nèi)容絕對(duì)一致的模式可循，只能在個(gè)案中具體確定。但是，自由裁量并非不受任何約束，法律對(duì)此所設(shè)定的限制是行為的合理性，即以維護(hù)病患的利益為宗旨，合理謹(jǐn)慎地履行注意義務(wù)。這里的合理性是抽象的，在具體案件中應(yīng)參酌兩大方面綜合確定：

一方面是患者自身的具體情況。在對(duì)病患診斷和治療時(shí)，要考慮其年齡、性別、身高、體重、體質(zhì)等個(gè)體情況，根據(jù)這些具體情況診斷病情并選擇合適的治療方法。如前述“鄒某等與某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，在診斷病情時(shí)應(yīng)考慮老人的多病體質(zhì)。“王某等與某醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案”中醫(yī)生在分析傷口時(shí)應(yīng)考慮患兒的體重、身高。“楊某等與某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中醫(yī)生應(yīng)考慮到兒童的特殊性，選擇與成年人不同而適合兒童的治療方法。另外，還要考慮患者自己的選擇，即患者出于自身的經(jīng)濟(jì)能力、疼痛的承受能力等考慮選擇治療方法。那么，合理的診療行為也應(yīng)當(dāng)尊重患者的選擇。

另一方面是診療行為的具體情況。這方面應(yīng)主要斟酌五個(gè)因素：1．診療行為的風(fēng)險(xiǎn)：診療行為本身的風(fēng)險(xiǎn)有大小之分，在可選擇的診療方式中，應(yīng)根據(jù)前述患者的具體情況盡量選擇風(fēng)險(xiǎn)較小的方案。2．診療行為的收效：如果實(shí)施的某診療行為越能有效地治愈病患，則該行為就越合理。3．診療行為的成本：一般情況下，治愈疾病在同樣前提下的花費(fèi)越低，該診療行為就越合理。4．發(fā)病的概率：如果沒(méi)有或沒(méi)有正確實(shí)施某診療行為所導(dǎo)致的病患發(fā)病的概率越高，那么醫(yī)務(wù)人員就越可能存在過(guò)失。5．損害后果的嚴(yán)重程度：如果沒(méi)有或沒(méi)有正確實(shí)施某診療行為導(dǎo)致病患所生病癥越嚴(yán)重，那么醫(yī)務(wù)人員就越可能存在過(guò)失。

當(dāng)然，在實(shí)際的個(gè)案中，對(duì)這五個(gè)要素的考慮一般不會(huì)單獨(dú)進(jìn)行，而是根據(jù)具體情況綜合權(quán)衡。比如前述的“Helling訴CaRey案”中法院最終確定醫(yī)生的行為屬于過(guò)失就是對(duì)上述五個(gè)要素做了綜合的權(quán)衡：被告沒(méi)有對(duì)原告眼睛進(jìn)行眼壓例檢導(dǎo)致了罹患青光眼這一后果，與簡(jiǎn)單眼壓例檢的成本相比，差異巨大。盡管原告作為40歲以下的人發(fā)病概率極低，但以便宜無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的眼壓檢查以及有效防止發(fā)病這一收益相比，進(jìn)行例檢是有必要的?？傊?，當(dāng)病人有遭受重大損害的危險(xiǎn)時(shí)，即使醫(yī)療常規(guī)因該概率的微小而沒(méi)有規(guī)定，但法院仍應(yīng)宣示醫(yī)生的義務(wù)，尤其在該損害后果可以簡(jiǎn)單且便宜地予以避免時(shí)。

我國(guó)法院在個(gè)案中對(duì)上述因素進(jìn)行衡量以確定過(guò)失的先例也不少。比如“宗某與某鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療損害賠償糾紛案”中，法官對(duì)于轉(zhuǎn)診問(wèn)題的考慮就體現(xiàn)了成本與損害后果嚴(yán)重性的綜合考量。醫(yī)生及時(shí)告知轉(zhuǎn)診所花費(fèi)的成本極少，但如果沒(méi)有告知轉(zhuǎn)診，病人因延誤可能發(fā)生的損害后果卻是嚴(yán)重的。因而，如果被告醫(yī)生沒(méi)有告知轉(zhuǎn)診，那么即屬過(guò)失。再比如“陸某與某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”，血管腔內(nèi)介入手術(shù)具有較大的風(fēng)險(xiǎn)性，但能有效治愈患者疾病，因此應(yīng)采用該手術(shù)的方法。在此情況下，為了盡量降低風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)對(duì)病患告知術(shù)后的并發(fā)癥并采取預(yù)防措施，這種術(shù)前告知所需成本與可能產(chǎn)生的損害后果相比是極其低微的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行詳細(xì)地告知，然而醫(yī)生卻未盡該義務(wù)，因此存在過(guò)失。還有在“王某等與鄭州某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，傳統(tǒng)手術(shù)方式所存在的風(fēng)險(xiǎn)較之先進(jìn)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)更大，而可能產(chǎn)生的收益卻較小，因此應(yīng)選擇后者，而醫(yī)生卻適用了前者，因未達(dá)到醫(yī)療水平而具有過(guò)失。

最后，在確定了參照對(duì)象及其個(gè)案確定的行為模式的基礎(chǔ)之上，將當(dāng)事醫(yī)方的診療行為與其相比，如果前者達(dá)到甚至優(yōu)于后者，那么即判定無(wú)過(guò)失，否則即屬過(guò)失。

另外需指出的是，對(duì)于醫(yī)療水平依據(jù)的理解不能狹隘，它不僅僅是指醫(yī)療技術(shù)的先進(jìn)或落后，更是指醫(yī)務(wù)人員能否在個(gè)案中盡到參照對(duì)象能盡到的注意義務(wù)，與參照對(duì)象處于同水平，這才是法條中“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”的準(zhǔn)確范圍。因此，第55條規(guī)定的說(shuō)明義務(wù)也是與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相符的診療義務(wù)的一種。如果不能正確履行，那么也屬存在過(guò)失。　　

結(jié)語(yǔ)　

醫(yī)療是一門(mén)依靠醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)在個(gè)案中作出裁量判斷的技藝，無(wú)統(tǒng)一模式可循。這就決定了對(duì)醫(yī)務(wù)人員過(guò)失的判斷不僅要依據(jù)法律、行政法規(guī)、規(guī)章及其他有關(guān)診療規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)中的通用性規(guī)定，更要由法官考察個(gè)案的具體情況，包括當(dāng)事醫(yī)方的客觀情況，患者自身的特殊情況，斟酌診療行為的風(fēng)險(xiǎn)、收益、成本、發(fā)病的概率以及損害后果的嚴(yán)重程度。只有綜合妥當(dāng)?shù)睾饬可鲜龈鞣N因素，方能準(zhǔn)確判斷醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失，實(shí)現(xiàn)個(gè)案的正義。