激素的合理應(yīng)用

激素不合理使用的主要表現(xiàn)及危害

激素用于臨床已經(jīng)有半個(gè)多世紀(jì)，是臨床應(yīng)用最廣的藥物之一。幾乎每一個(gè)臨床醫(yī)生都有一套使用激素的經(jīng)驗(yàn)，有各自的使用激素的習(xí)慣。但是，臨床上不正確或不合理使用激素的現(xiàn)象確廣泛存在，主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面。

1.1 用藥指征不明確或完全無(wú)指征用藥這是不合理使用激素的最主要表現(xiàn)形式，在各級(jí)醫(yī)院都存在，在基層醫(yī)院更為普遍。有人對(duì)11所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院激素的使用情況進(jìn)行了調(diào)查，在抽查的使用激素的病例中，有用藥指征者不足lO％，完全無(wú)用藥指征或有禁忌癥者占60％以上；最突出的表現(xiàn)是有73 %以上的用藥目的是為了降低患者的體溫。調(diào)查者認(rèn)為，造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不合理的原因主要有以下幾個(gè)方面：①鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院部分臨床醫(yī)生對(duì)激素的藥理作用、不良反應(yīng)、應(yīng)用指征及禁忌癥缺乏清晰的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為激素退熱效果好，把激素當(dāng)作退熱藥使用；②鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床醫(yī)生對(duì)不合理使用激素所引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)缺乏足夠的感性認(rèn)識(shí)，對(duì)其危害性體會(huì)不深。因?yàn)橐坏┦褂眉に卦斐筛腥緮U(kuò)散等嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，病人往往已轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院救治；③少數(shù)醫(yī)生業(yè)務(wù)差，對(duì)激素的藥理作用毫無(wú)了解，卻錯(cuò)誤地總結(jié)所謂的“經(jīng)驗(yàn)”，把激素用到一些診斷不清、治療效果不好的病例身上，以圖緩解癥狀；④近年來(lái)，農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，為了吸引、留住病人，明知無(wú)用藥指征，還把激素當(dāng)退熱藥使用。而農(nóng)村病人文化素質(zhì)相對(duì)較低，缺乏衛(wèi)生常識(shí)，治療時(shí)急于退燒，認(rèn)為體溫下降了就是病情好轉(zhuǎn)了，這是導(dǎo)致將激素

當(dāng)作退熱藥使用的社會(huì)基礎(chǔ)。

1.2 無(wú)適應(yīng)癥不恰當(dāng)?shù)夭捎谩皼_擊療法”或超大劑量長(zhǎng)療程使用激素這種形式的激素不合理使用的情況主要發(fā)生在大、中型醫(yī)院中，一些醫(yī)生對(duì)激素的用量很隨意，尤其對(duì)危重病人的用藥更是無(wú)所顧忌，主觀(guān)上有激素用量越大越好的思想，或是盲目追隨權(quán)威。事實(shí)上，臨床上很少有確實(shí)需要使用超大劑量激素或沖擊療法治療的情況，國(guó)內(nèi)外關(guān)于沖擊療法“有效”的報(bào)道都缺乏循征醫(yī)學(xué)的證據(jù)。越來(lái)越多的臨床資料表明，沖擊療法或超大劑量激素治療都是弊大于利。

1.3 濫用于慢性疾病的治療在農(nóng)村地區(qū)風(fēng)濕及類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性腎炎、椎間盤(pán)突出等慢性疾病的患者較多，這些病人使用激素后常感疼痛減輕，因而把激素當(dāng)成“靈丹妙藥”，盲目使用。更有甚者，一些江湖郎中打者祖?zhèn)髅胤降幕献?，將激素碾成藥粉摻人自制的所謂“祖?zhèn)髦兴帯敝?，患者在毫不知情下長(zhǎng)期使用可造成嚴(yán)重不良后果。

1.4 用于預(yù)防輸液反應(yīng)有些醫(yī)生經(jīng)常在靜脈輸液中加入地塞米松、氫化可的松等，利用其抗過(guò)敏作用，預(yù)防和減輕輸液反應(yīng)。

1.5 作為改善胃腸功能的藥物使用前面已經(jīng)提到激素能增強(qiáng)消化腺的分泌功能使胃酸和胃蛋白酶分泌增加，可提高食欲，促進(jìn)消化。也有人利用這一藥理特性，將激素用作改善胃腸功能的藥物。

1.6 其他激素類(lèi)藥物的不合理使用還表現(xiàn)在誤把激素當(dāng)作抗生素使用、用法不當(dāng)、配伍不合理、制劑和給藥途徑不合理、用藥劑量不準(zhǔn)確等方面。

2、合理使用激素的基本原則

激素藥理作用廣泛，大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)臨床不良反應(yīng)多見(jiàn)而嚴(yán)重，不恰當(dāng)?shù)呐R床應(yīng)用還可能掩蓋疾病的某些重要癥狀，導(dǎo)致臨床判斷失誤。鑒于目前基層醫(yī)療單位激素使用非常廣泛，存在引起不良反應(yīng)的危險(xiǎn)或潛在危險(xiǎn)，故臨床合理使用至關(guān)重要。激素臨床應(yīng)用應(yīng)遵守如下原則：

2.1 用藥目的明確藥物的應(yīng)用目的必須符合藥物的藥理作用。使用激素的目的主要是利用其抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克作用。在不同的疾病中，應(yīng)用激素的目的是不同的，如在SARS、急性粟粒型肺結(jié)核、中毒性菌痢等急性重癥感染中，應(yīng)用激素的目的是作為輔助治療手段，發(fā)揮抗炎和抗毒作用；自身免疫性疾病、過(guò)敏性疾病及器官移植患者，應(yīng)用激素的主要目的是抗炎和免疫抑制。因此，臨床醫(yī)生在準(zhǔn)備使用激素之前要有明確的用藥目的，避免濫用。

2.2 用藥指征明確任何疾病只有存在用藥指征時(shí)，才能使用藥物治療。如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎應(yīng)用激素的指征為：①?lài)?yán)重關(guān)節(jié)外并發(fā)癥，如心包炎、胸膜炎、血管炎及虹膜睫狀體炎等；②常規(guī)治療無(wú)效。由于激素作用廣泛，藥理活性強(qiáng)，一定要嚴(yán)禁無(wú)指征用藥，以免產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果。

2.3 用藥劑量適宜臨床上一般將激素的治療劑量劃分為小劑量、中劑量、大劑量、超大劑量和沖擊劑量。在有明確用藥指征的前提下，激素劑量的選擇取決于疾病威脅生命或器官的危險(xiǎn)程度，危險(xiǎn)度越高，激素用量也越大。

(1)小劑量：相當(dāng)于潑尼松≤7.5mg／日。完全通過(guò)基因效應(yīng)發(fā)揮作用，不良反應(yīng)趣于零。多用于腎上腺皮質(zhì)功能減退的替代治療、自身免疫性疾病和器官移植的維持治療等。

(2)中劑量：相當(dāng)于潑尼松7.5mg～30mg／日?；蛐?yīng)呈顯著的劑量依賴(lài)性，不良反應(yīng)也隨用藥劑量的加大和用藥時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。大多數(shù)自身免疫性疾病、血液病和過(guò)敏性疾病的起始治療劑量均選擇中劑量。

(3)大劑量：相當(dāng)于潑尼松30mg～lOOmg／日。由于激素受體的飽和度增加，劑量依賴(lài)性越來(lái)越小，當(dāng)達(dá)到100mg／日時(shí)幾乎全部受體都被結(jié)合，激素的基因效應(yīng)達(dá)到最大值。大劑量激素的不良反應(yīng)嚴(yán)重，不能長(zhǎng)期使用。重癥自身免疫性疾病、腎上腺危象、急性過(guò)敏反應(yīng)和器官移植的起始用藥等，常中短期應(yīng)用大劑量激素。

(4)超大劑量：相當(dāng)于潑尼松＞100mg／日。激素與其受體已經(jīng)全部結(jié)合，加大劑量后主要通過(guò)非基因效應(yīng)增加療效。超大劑量激素對(duì)血糖、血壓等生理指標(biāo)影響巨大，只能短期應(yīng)用。

(5)沖擊療法相當(dāng)于潑尼松＞500mg／日。一般靜脈給藥，多為甲基潑尼松龍1g／日，連用3～5天后減量至1mg／(kg·日)。沖擊治療時(shí)非基因效應(yīng)所起的作用可能更大，要注意避免引起感染、高血壓、高血糖及類(lèi)固醇性肌炎等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.4 療程安排妥當(dāng)不同疾病應(yīng)用激素治療的目的不同，療程也不一樣，原則上時(shí)間越短越好。小劑量激素的用量與激素的生理分泌量相近，幾乎無(wú)不良反應(yīng)，可長(zhǎng)期維持治療；在病情活動(dòng)期一般將一日量分次給藥，病情穩(wěn)定后改為模擬激素生理分泌周期，晨起1次頓服或間日頓服給藥。中、大劑量的療程一般不超過(guò)4～6周，超大劑量療程在l周左右，沖擊療法一般3～5天，隨后逐漸遞減至小劑量維持或停藥。

2.5 正確地減量與停藥激素的減量與停藥是維持鞏固療效的關(guān)鍵。停藥前應(yīng)逐漸減量，不宜驟停，以免引起停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。激素減量一般應(yīng)遵循“先快后慢”的原則，如潑尼松沖擊治療可直接減至1mg／(kg·日)；初始劑量為60mg／日，可直接減至40mg／日，然后l～2周減少原劑量的10％或5mg，當(dāng)劑量小于7.5mg／日后方可停藥。

2.6 采取措施減少不良反應(yīng)盡可能小劑量、短療程使用激素，這是預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生的最佳方式。要根據(jù)患者所患疾病的特點(diǎn)選擇適當(dāng)?shù)募に仄贩N和劑型；頓服時(shí)間應(yīng)定在早晨8點(diǎn)左右，飯后服用，以盡可能符合激素的生理分泌規(guī)律并減少對(duì)胃腸道的刺激；老年患者在長(zhǎng)期服用激素時(shí)，應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充鈣劑和維生素D，以防止骨質(zhì)疏松或股骨頭壞死；教育患者嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，定期隨訪(fǎng)，以便及早發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整用藥；教育患者注意保持健康的生活方式，養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，防止各種感染的發(fā)生。

3、激素在臨床疾病治療中的合理使用

激素在臨床應(yīng)用廣泛，合理使用尤為重要。受篇幅限制，本文僅就激素在嚴(yán)重感染性疾病中、風(fēng)濕性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及兒科疾病中的合理使用作簡(jiǎn)要介紹。

3.1 在嚴(yán)重感染性疾病中的合理使用

激素用于治療治療嚴(yán)重感染及感染性休克一直存在爭(zhēng)論。近年的研究顯示，大劑量、短療程的激素沖擊療法并不能改善感染性休克的預(yù)后，反而因降低機(jī)體的抵抗力而增加嚴(yán)重感染和繼發(fā)感染的機(jī)會(huì)，并且損害肝腎功能，增加胃腸道出血的發(fā)生率；而小劑量、較長(zhǎng)療程激素可明顯改善微循環(huán)指標(biāo)，改善受損器官的功能，有利于感染性休克的逆轉(zhuǎn)，降低病死率。因此《2004嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南》就激素的使用提出以下意見(jiàn)：①感染性休克患者不推薦使用大劑量激素，氫化可的松每日用量不高于300mg(推薦級(jí)別A級(jí))；②對(duì)于經(jīng)足夠液體復(fù)蘇治療仍需升壓藥來(lái)維持血壓的感染性休克患者，推薦靜脈使用激素，氫化可的松200—300mg／d，分3～4次或恒速給藥，持續(xù)7天(推薦級(jí)別C級(jí))；③無(wú)休克的全身性感染患者，不推薦使用激素，但對(duì)于長(zhǎng)期服用激素或有內(nèi)分泌疾病的患者，則繼續(xù)使用維持量。

在嚴(yán)重感染性疾病中應(yīng)用激素的目的是為了改善患者所處的兇險(xiǎn)狀態(tài)，激素所起的主要作用是調(diào)節(jié)血壓和抗炎作用。因此，嚴(yán)重感染性疾病中應(yīng)用激素主要適應(yīng)癥是感染性休克合并腎上腺皮質(zhì)功能相對(duì)不全或經(jīng)充分液體擴(kuò)容后仍依賴(lài)血管活性藥物維持循環(huán)的危重患者。通常采用小劑量替代療法，所用藥物以氫化可的松為主，具體用法是：氫化可的松100mg，快速靜脈注射，q8h，共5天；隨后氫化可的松50rag，靜脈注射，q8h，共3天。若在48小時(shí)內(nèi)有休克逆轉(zhuǎn)表現(xiàn)或其他癥狀的改善，則完成8天的療程，如果無(wú)效則停藥。

3.2 在風(fēng)濕性疾病中的合理使用

在風(fēng)濕性疾病包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療中，激素的作用一直受到重視。

(1)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)：激素強(qiáng)大的抗炎作用和免疫抑制作用使其成為SLE治療的基石。在SLE治療中通常選用中短效的潑尼松口服或甲潑尼龍靜滴，一般根據(jù)病情的嚴(yán)重程度選擇相應(yīng)的治療策略。

輕型SLE僅需小劑量激素即可，多聯(lián)合抗瘧藥，必要時(shí)考慮加用小劑量的甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等細(xì)胞毒藥物。

重型SLE的治療包括誘導(dǎo)緩解和鞏固維持。誘導(dǎo)緩解的目的在于迅速控制病情，阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損害，使疾病進(jìn)入緩解狀態(tài)。重癥SLE的標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)劑量是每日潑尼松lmg／kg，分2～3次口服；在有重要臟器累及或出現(xiàn)狼瘡危象時(shí)可用較大劑量(每日≥2mg／kg)甚至沖擊治療。在使用激素的同時(shí)要聯(lián)用細(xì)胞毒性藥物。多數(shù)患者的誘導(dǎo)期需要O.5～1年。維持治療是SLE達(dá)到誘導(dǎo)緩解后，用風(fēng)險(xiǎn)最小的藥物和最小的劑量防止疾病復(fù)發(fā)，使患者維持在“無(wú)病狀態(tài)”，改善患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后。如果病情允許，維持劑量應(yīng)盡量小于10mg／天，并聯(lián)合使用小劑量的細(xì)胞毒性藥物。

(2)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)：激素并非RA治療的首選藥物。對(duì)于關(guān)節(jié)腫痛明顯。經(jīng)正規(guī)治療不能緩解的難治性RA患者，在無(wú)禁忌癥的前提下可考慮短期口服或局部注射激素以使病情得到緩解。一般認(rèn)為激素主要用于以下情況：①經(jīng)足量、足療程的改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARD)與非甾體抗炎藥(NSAID)聯(lián)合治療無(wú)效；②重要臟器損害或嚴(yán)重血管炎；③DMARD起效前的過(guò)渡治療；④關(guān)節(jié)腔的局部應(yīng)用。

使用激素治療RA時(shí)要注意以下原則：①根據(jù)患者的具體情況實(shí)行個(gè)體化用藥；②聯(lián)合治療。在使用激素的同時(shí)，聯(lián)用足量、足療程的DMARD治療，以控制病情的發(fā)展；③盡可能選用小劑量，一般潑尼松用量≤7.5mg／天；④盡可能縮短療程；⑤無(wú)特殊情況的患者應(yīng)盡量采用潑尼松等短效制劑；⑥用藥時(shí)間選擇在早晨8點(diǎn)以前；⑦注意不良反應(yīng)的防治。

3.3 在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理使用

激素治療呼吸系統(tǒng)疾病已有50多年的歷史，尤其在支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、呼吸衰竭、結(jié)核病等疾病的治療中應(yīng)用廣泛。

(1)支氣管哮喘：主要是利用激素的抗炎作用，控制氣道高反應(yīng)性。在臨床應(yīng)用中要嚴(yán)格掌握各類(lèi)激素的應(yīng)用方法、劑量和適應(yīng)癥。

“全球哮喘防治倡議(GINA)”的哮喘規(guī)范化治療方案主張：哮喘急性發(fā)作期若病情屬輕度，可在聯(lián)合其他藥物治療的基礎(chǔ)上每日定時(shí)使用吸入型激素如丙酸氟替卡松、二丙酸倍氯米松和布地奈德等，劑量可達(dá)600gg／日；如病情屬中度，主張使用大劑量吸入型激素(劑量>600／μg／日)或口服激素(一般選用半衰期較短的潑尼松或潑尼松龍)；如病情為重度或危重度，則需靜脈滴注，一般使用氫化可的松琥珀酸酯或甲潑尼龍，應(yīng)盡早用藥，并聯(lián)合使用支氣管擴(kuò)張劑。

(2)COPD：系一種以不完全可逆性氣流受限為特征的疾病，病情呈進(jìn)行性發(fā)展，多與肺部對(duì)有害顆粒或氣體的炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD的治療是一個(gè)棘手的問(wèn)題，是否有必要使用激素一直存在爭(zhēng)議。WHO制定的《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》及我國(guó)的《中國(guó)慢性阻塞性肺疾病診治指南》均提出：COPD急性加重期如FEV，<50％預(yù)期值，除支氣管擴(kuò)張劑外，可考慮加用口服潑尼松40mg／日，療程lO天。COPD穩(wěn)定期患者長(zhǎng)期接受常規(guī)吸人性激素治療，只適用于有癥狀且治療后肺功能有改善者。

(3)呼吸衰竭：系多種病因?qū)е碌姆瓮夂蛽Q氣功能障礙，當(dāng)達(dá)到一定程度的缺氧和二氧化碳潴留時(shí)，引起一系列的病理生理改變和臨床癥狀。激素具有抗炎、提高細(xì)胞耐缺氧能力、降低微血管壁的通透性、抑制血小板聚集及其活性等作用，是搶救呼吸衰竭患者的有效藥物之一。

臨床常用甲潑尼龍50～125mg／次，靜脈注射，6～8小時(shí)重復(fù)給藥1次，或用地塞米松10～20mg／日，靜脈給藥。病情緩解后即應(yīng)減量或停藥。

(4)肺結(jié)核：依據(jù)是認(rèn)為結(jié)核病是結(jié)合菌感染引起的Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)。只用于有嚴(yán)重中毒癥狀的急性粟粒型結(jié)核及干酪樣肺炎。一般口服潑尼松30～40mg／日，在中毒癥狀解除、病情改善后，可逐漸減量至停藥。

3.4 在兒科疾病中的合理使用

兒科使用激素主要用于小兒肺炎、小兒腎病綜合征、小兒哮喘及嬰兒支氣管肺發(fā)育不良等疾病的輔助治療。

(1)小兒肺炎：一般不需要激素治療，只有重癥細(xì)菌性肺炎出現(xiàn)下列情況時(shí)可加用激素：①中毒癥狀嚴(yán)重，如出現(xiàn)休克、中毒性腦病、體溫在40℃以上持續(xù)不退的超高熱等；②毛細(xì)支氣管痙攣明顯或分泌物較多；③早期胸腔積液，為了防止胸膜粘連，可局部應(yīng)用激素。小兒肺炎應(yīng)用激素時(shí)，應(yīng)在充分應(yīng)用有效抗菌藥物治療的前提下使用，療程一般不超過(guò)3天。

(2)小兒腎病綜合征：以原發(fā)性者多見(jiàn)，主要病變?yōu)槟I小球基底膜通透性增高，臨床常表現(xiàn)為大量的蛋白尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥、全身明顯凹陷性水腫及腎功能異常等一系列癥狀和體征。治療多采用休息、營(yíng)養(yǎng)、維持水鹽平衡、預(yù)防感染及利尿消腫等綜合措施，其中激素的使用尤為重要。小兒腎病綜合征使用激素的目的是抗炎和收縮血管，常用藥物為潑尼松，一般在控制或治愈隱性感染后小劑量使用。使用激素期間要定期隨訪(fǎng)。

(3)小兒哮喘：急性發(fā)作時(shí)，解除支氣管平滑肌痙攣是治療的首要問(wèn)題，一般以β受體激動(dòng)劑為主結(jié)合其他抗哮喘藥物迅速控制哮喘癥狀。在哮喘癥狀控制后，治療氣道炎癥就成為哮喘治療的主要問(wèn)題。哮喘患者的氣道炎癥是慢性過(guò)敏性炎癥，激素治療最為有效，需要長(zhǎng)期用藥。一般采用極小劑量吸入激素。

(4)支氣管肺發(fā)育不良：系早產(chǎn)兒常見(jiàn)的死亡原因，到目前為止尚無(wú)確切的治療方法。激素被廣泛用于嬰兒支氣管肺發(fā)育不良的防治，因?yàn)樵趮雰褐夤芊伟l(fā)育不良形成過(guò)程中起核心作用的是炎癥反應(yīng)，同時(shí)支氣管肺發(fā)育不良患兒都不同程度地存在內(nèi)源性皮質(zhì)醇生成不足。

地塞米松是新生兒病房最常用的激素。系統(tǒng)性回顧分析顯示，全身性使用激素可在短期內(nèi)改善早產(chǎn)兒的呼吸功能，促使氣管插管盡早拔除。但使用激素治療的新生兒，其高血壓、高血糖和胃腸道并發(fā)癥危險(xiǎn)性增加；如果在出生頭4天內(nèi)使用，則易合并遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育延遲?；谶@些認(rèn)識(shí)，北美和歐洲的兒科組織等制定了早產(chǎn)兒激素應(yīng)用指南，其主要內(nèi)容相近。如歐洲圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會(huì)的新生兒激素治療指南的內(nèi)容包括：①盡可能避免使用激素；②出生頭3～4天禁用地塞米松；③可自主呼吸的患兒不應(yīng)使用激素；④依賴(lài)機(jī)械通氣的危重患兒可使用激素，但應(yīng)與患兒家長(zhǎng)協(xié)商，考慮利弊；⑤使用激素時(shí)，應(yīng)使用盡可能小的劑量和最短的療程。

出生后第2周行機(jī)械通氣的患兒，接受激素治療對(duì)呼吸系統(tǒng)療效最顯著。通常靜脈給予地塞米松，初始劑量每日O.2mg.／kg，分2次使用，連用3天；隨后減至每日O.1mg.／kg，連用3天；最后減至每日O.05mg.／kg，連用3天后停藥。

此外，激素在皮膚科疾病、血液系統(tǒng)疾病及器官移植等應(yīng)用也較多，這方面的合理用藥情況也值得關(guān)注。

風(fēng)濕免疫科：

糖皮質(zhì)激素（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為激素）在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中的療效讓人們渴望，但它的副作用也讓人們懼怕。所以激素在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療到底應(yīng)該如何應(yīng)用？經(jīng)過(guò)多年的反復(fù)臨床驗(yàn)證，專(zhuān)家們已基本大城共識(shí)，激素在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療中有兩大誤區(qū)。

誤區(qū)1是濫用，激素因有較強(qiáng)的抗炎作用，能快速有效的緩解類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀，40年代糖皮質(zhì)激素問(wèn)世初期，被視為治療RA的‘神藥’。許多患者長(zhǎng)期應(yīng)用，初期確實(shí)癥狀得到較好的控制，但理由是激素只能減輕癥狀，不能緩解病情，多年后患者不僅出現(xiàn)了嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形，而且還出現(xiàn)了激素的其他副作用，如高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松等。

誤區(qū)2是不用，由于人們發(fā)現(xiàn)了激素并不能阻止關(guān)節(jié)畸形，又有許多副作用，還有依賴(lài)性，使用激素的熱情很快降低，甚至70-80年代許多人堅(jiān)決反對(duì)用激素治療RA。使一些重癥類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情不能很好得到控制。

目前認(rèn)為，激素不是治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的首選藥，大多數(shù)病人都不必用激素治療。但有些患者關(guān)節(jié)腫痛明顯，NSAID無(wú)效，DMARDs起效又慢，就像下階梯治療方案中提出的那樣，在改善病情藥物起效之前，聯(lián)合用小劑量的類(lèi)固醇皮質(zhì)激素（強(qiáng)地松10-20mg/日）。近來(lái)的研究也提示了低劑量的類(lèi)固醇皮質(zhì)激素可延緩RA關(guān)節(jié)的骨質(zhì)破壞。甚至還有人提出對(duì)一些重癥類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可進(jìn)行激素靜脈沖擊（甲強(qiáng)龍200-500mg/日，連用3天），這些做法似激素為一種過(guò)渡用藥，盡快誘導(dǎo)病情達(dá)到緩解，只是起“橋梁”作用。當(dāng)關(guān)節(jié)腫痛基本緩解，DMARDs也開(kāi)始起效時(shí)，激素逐漸減量至停用。這樣即發(fā)揮了激素較強(qiáng)的抗炎作用，又避免了長(zhǎng)期應(yīng)用激素所造成的副作用。

治療IgA腎病 ACEI聯(lián)用類(lèi)固醇激素效果更佳

聯(lián)合治療可減少尿蛋白排泄量,延緩腎衰竭

　　中國(guó)和美國(guó)學(xué)者聯(lián)合完成的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示,與單獨(dú)應(yīng)用血管緊張素管轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)相比,類(lèi)固醇激素聯(lián)用ACEI對(duì)于免疫球蛋白A(IgA)腎病患者具有更好的抗蛋白尿效果以及更佳的腎臟保護(hù)作用。相關(guān)論文發(fā)表于《美國(guó)腎臟疾病雜志》

　　該研究以腎活檢診斷為IgA腎病且尿蛋白介于1~5 g/d的63例患者為對(duì)象,將他們隨機(jī)分入西拉普利治療組(ACEI組)或類(lèi)固醇激素聯(lián)合西拉普利組(聯(lián)合治療組)。主要研究終點(diǎn)為腎臟存活率,即血清肌酐水平比基線(xiàn)值升高50%的比例。

　　隨訪(fǎng)48個(gè)月后,ACEI組和聯(lián)合組分別有24.1%和3%的患者達(dá)主要終點(diǎn)。聯(lián)合組尿蛋白排泄量也顯著低于A(yíng)CEI組(時(shí)間平均尿蛋白:1.04 g/d對(duì)1.57 g/d,P=0.01)。多變量分析表明,聯(lián)合治療(HR=0.1)和尿蛋白排泄量(HR=14.3)是腎臟存活的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

　　免疫熒光檢測(cè)示IgA腎病(綠色為IgA抗體)

　　點(diǎn)評(píng)：澳大利亞悉尼大學(xué)斯特里波利(Strippoli)教授

　　IgA腎病是常見(jiàn)的腎臟疾病,人們對(duì)其自然病程、預(yù)后因素及發(fā)病機(jī)制等已進(jìn)行了廣泛研究。最初認(rèn)為它的病理過(guò)程與“良性復(fù)發(fā)性血尿”有關(guān),但目前發(fā)現(xiàn)它不完全是一種“良性”疾病,約有15%~40%的患者在腎穿刺確診后的20年內(nèi)進(jìn)展為腎功能衰竭,因此仍需進(jìn)一步探索其治療和預(yù)后因素。該研究發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合ACEI比單用ACEI能夠降低IgA患者尿蛋白排泄量,延緩腎衰竭的發(fā)生。盡管研究者提及這僅是初步研究,存在研究樣本量較小等不足之處,但其結(jié)論的說(shuō)服力在于對(duì)患者進(jìn)行了隨機(jī)分組,建議開(kāi)展多中心的臨床研究對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

以急性胰腺炎為首發(fā)表現(xiàn)的SLE，應(yīng)及早應(yīng)用激素治療

最近有這樣一例病人，以急性胰腺炎為首發(fā)表現(xiàn)的SLE，因?yàn)樯僖?jiàn)，與大家分享。

女性，45歲，主因“納差、腹脹、惡心伴面部紅斑2個(gè)月”收入院。入院前2個(gè)月患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、納差，并出現(xiàn)鼻梁、雙顴部蝶形紅斑及明顯脫發(fā)。隨后出現(xiàn)腹脹、惡心，無(wú)明顯腹痛，嘔吐2次，為胃內(nèi)容物。并出現(xiàn)雙踝關(guān)節(jié)、雙手掌指關(guān)節(jié)腫痛，伴晨僵，約5-10分鐘。 4周前關(guān)節(jié)腫痛消失。1周前患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.2℃。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)示白細(xì)胞減少、輕度貧血。遂來(lái)我院急診就診，患者仍有腹脹、惡心、偶有咳嗽，查血、尿淀粉酶及血脂肪酶升高，考慮為急性胰腺炎，予抑制胰酶、抑酸、抗感染治療并收入院。既往體健。入院查體：T36.5℃，P75bpm，R19次/min，BP100/70mmHg。神清，查體合作。面部可見(jiàn)蝶形紅斑。雙肺呼吸音清。心界正常，心律齊。腹軟，中上腹壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy 征(－) ，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次/分。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查示：血淀粉酶最高317U/L，血脂肪酶大于2000U/L。血常規(guī)示三系減低。ANA1:640，dsDNA1:20。免疫球蛋白： C3 0.3g/L輕度下降。腹部CT：膽囊內(nèi)膽泥形成。

初步診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性胰腺炎。

診治經(jīng)過(guò)：入院后予禁食，加貝酯抑制胰酶、奧美拉唑抑酸、頭孢哌酮/舒巴坦抗感染，補(bǔ)液、保肝、祛痰等對(duì)癥治療，并予甲基強(qiáng)的松龍80mg靜點(diǎn)?；颊吒姑洝盒臒o(wú)明顯好轉(zhuǎn)，查血淀粉酶、脂肪酶無(wú)明顯下降。考慮患者急性胰腺炎控制欠佳與狼瘡活動(dòng)有關(guān)，故予甲強(qiáng)龍200mg沖擊治療3天。監(jiān)測(cè)患者血淀粉酶、脂肪酶明顯下降，腹脹、惡心癥狀好轉(zhuǎn)。后改用口服強(qiáng)的松龍60mg/日，并予口服埃索美拉唑、胰酶等治療，復(fù)查血淀粉酶、脂肪酶降至正常，患者無(wú)腹痛、腹脹、惡心及嘔吐等不適癥狀，大小便正常。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療后，患者面部蝶形紅斑亦逐漸消退。

體會(huì)：

本例患者為中年女性，初診時(shí)以胰腺損害為主要表現(xiàn)，伴面部蝶形紅斑，關(guān)節(jié)炎，血液系統(tǒng)異常表現(xiàn)為三系均減低，抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體陽(yáng)性，符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）1997年制定的SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，故系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷明確。考慮其急性胰腺炎與SLE相關(guān)。

急性胰腺炎是SLE的一種少見(jiàn)的并發(fā)癥，往往與SLE活動(dòng)相關(guān)。以急性胰腺炎為首發(fā)表現(xiàn)的SLE報(bào)道甚少。狼瘡性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制尚不清楚, 目前有以下觀(guān)點(diǎn):

(1) 胰腺組織的血管炎。

(2) 微血栓形成及抗磷脂綜合征相關(guān)的血管病變。

(3) 抗胰腺自身抗體的損害等。狼瘡性胰腺炎可發(fā)生在狼瘡活動(dòng)期，亦可在靜止期。臨床表現(xiàn)多樣，可為自限性，亦可為出血壞死性或慢性。

目前認(rèn)為, 對(duì)于首發(fā)表現(xiàn)胰腺炎的SLE，在積極進(jìn)行常規(guī)治療的同時(shí)，應(yīng)及早應(yīng)用激素治療。本病預(yù)后較差，因此，對(duì)疾病的早期診斷，尤其是對(duì)于病因的診斷格外重要。

婦產(chǎn)科：

雌激素替代治療應(yīng)遵循五原則

絕經(jīng)后的更年期婦女會(huì)出現(xiàn)一些更年期癥狀，比如頭痛、煩躁不安、盜汗和陰道萎縮、骨質(zhì)疏松等，這時(shí)醫(yī)生常建議服用一點(diǎn)雌激素，上述癥狀明顯減輕。最近幾年的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用雌激素治療中老年婦女的骨質(zhì)疏松癥甚至比服用鈣制劑更有效。然而，雌激素替代治療卻不可盲目濫用，因?yàn)橛凶C據(jù)顯示，雌激素替代品的使用與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病有關(guān)，也可能增加某些人群患乳腺癌的危險(xiǎn)性。所以，為興利除弊，建議在應(yīng)用雌激素替代治療時(shí)，遵循以下原則：
　?。ǎ保┰诮邮艽萍に刂委熤?，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的醫(yī)療檢查，確認(rèn)是因缺少雌激素而出現(xiàn)的癥狀，并排除患者處在乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)之中，方可應(yīng)用雌激素替代治療。
　?。ǎ玻┲委煏r(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始，謹(jǐn)遵醫(yī)囑。
　　（３）對(duì)于患有骨質(zhì)疏松的中老年婦女，應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期服用，效果更好；而對(duì)于有嚴(yán)重更年期綜合征的婦女，短期療效更好。
　?。ǎ矗┗加谢蛟?jīng)患過(guò)乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、冠心病、心動(dòng)過(guò)速或肝病的婦女，子宮切除的婦女，以及有乳腺癌家族史、患有乳腺纖維瘤的婦女，都應(yīng)避免使用雌激素替代治療。
　?。ǎ担┰趯?shí)施一段時(shí)間的治療后，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行乳房和婦科檢查，若發(fā)現(xiàn)乳房腺體增厚或腫塊、陰道出血等異常癥狀，應(yīng)立刻停藥，并做相應(yīng)檢查。

兒科：

NICHD：早產(chǎn)兒使用地塞米松害處大
常規(guī)用于早產(chǎn)兒的一種激素──地塞米松，不但不能預(yù)防早產(chǎn)兒肺病，相反對(duì)早產(chǎn)兒有損害。早產(chǎn)兒，特別是出生體重低于1千克的，出現(xiàn)慢性肺部疾病風(fēng)險(xiǎn)很高，需要額外多的氧氣。通常醫(yī)生會(huì)給他們使用地塞米松，目的是預(yù)防慢性肺部疾病的發(fā)生。

為了確定地塞米松是否確實(shí)對(duì)早產(chǎn)兒有益，美國(guó)國(guó)立兒童健康與人類(lèi)發(fā)育研究所(National Instituteof Child Healthand Human Development，NICHD)新生兒研究網(wǎng)絡(luò)的成員，波士頓布來(lái)漢姆和婦女醫(yī)院的研究人員進(jìn)行了一項(xiàng)研究，論文發(fā)表在近期《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上。

這項(xiàng)研究中一共觀(guān)察了220名早產(chǎn)兒，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期中等劑量的地塞米松治療既不能增加早產(chǎn)兒的生存率，也不能預(yù)防慢性肺部疾病，反而有可能威脅其健康。

用地塞米松治療的早產(chǎn)兒比未治療的早產(chǎn)兒患并發(fā)癥的危險(xiǎn)性更大，這些并發(fā)癥包括高血壓、需要注射胰島素治療的高血糖以及發(fā)育遲緩。更重要的是，接受地塞米松治療的早產(chǎn)兒更容易出現(xiàn)發(fā)育遲緩和自發(fā)性腸穿孔，這也是導(dǎo)致該臨床試驗(yàn)提前中斷的主要原因。

因此建議，對(duì)極低體重兒沒(méi)有必要早期應(yīng)用地塞米松治療來(lái)預(yù)防慢性肺部疾病

呼吸科：
哮喘不發(fā)作也要堅(jiān)持用激素

【病例1】哮喘門(mén)診來(lái)了一位中年女性，臉呈滿(mǎn)月形氣喘噓噓，一副痛苦不堪的樣子。一問(wèn)病史，原來(lái)這個(gè)病人反復(fù)哮喘發(fā)作8年，急性發(fā)作時(shí)就去急診靜脈注射地塞米松，平時(shí)間斷服用強(qiáng)的松。由于長(zhǎng)期靜脈和口服激素，出現(xiàn)了滿(mǎn)月臉和骨質(zhì)疏松，但是哮喘還是頻繁發(fā)作，以至于長(zhǎng)期病假在家。

哮喘病人在急性發(fā)作期可以用全身激素治療，但在急性發(fā)作期后應(yīng)盡早撤掉全身激素，改用吸入激素長(zhǎng)期控制治療。這樣既可做到控制哮喘，減少或預(yù)防發(fā)作，又可避免發(fā)作時(shí)使用靜脈或口服激素的副作用。這個(gè)病人由于平時(shí)沒(méi)有用吸入激素維持控制治療，所以導(dǎo)致哮喘反復(fù)發(fā)作，因此導(dǎo)致了嚴(yán)重后果。

【病例2】哮喘病史20年，哮喘發(fā)作時(shí)只用氨茶堿和博利康尼，氣喘得厲害時(shí)就去急診靜脈注射氨茶堿和地塞米松，晚上睡覺(jué)常常夜間憋醒，白天也動(dòng)則氣急。哮喘發(fā)作嚴(yán)重影響了睡眠和生活質(zhì)量，25歲的小青年看上去像50多歲的小老頭。

哮喘是氣道的慢性炎癥性疾病，即使平時(shí)哮喘不發(fā)作，氣道的炎癥也是持續(xù)存在的，所以哮喘治療是長(zhǎng)期的，應(yīng)該用吸入激素類(lèi)的抗炎藥物長(zhǎng)期維持治療。而這個(gè)病人平時(shí)只用口服平喘藥，沒(méi)有用抗炎藥，以致哮喘未能控制，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

后來(lái)，這兩個(gè)病人都改用沙美特羅氟替卡松作為長(zhǎng)期的控制治療，并給予萬(wàn)托林氣霧劑按需使用，癥狀明顯改善，3個(gè)月后達(dá)到完全控制。

治療哮喘不要怕用激素

支氣管哮喘是一種危害人們健康的常見(jiàn)病，規(guī)律吸入激素治療是最常用的哮喘治療方法。但目前仍有部分患者對(duì)吸入激素治療心存疑慮，擔(dān)心吸入激素會(huì)對(duì)他們的身體產(chǎn)生副作用。另外，對(duì)于吸入激素正規(guī)治療方案也不太了解，從而影響了用藥的療效。

治哮喘要有長(zhǎng)期觀(guān)念

　　哮喘是一種慢性反復(fù)發(fā)作的疾病，需長(zhǎng)期治療。部分患者采取應(yīng)急手段，只在哮喘發(fā)作時(shí)才想起治療，而在緩解期則不用任何藥物。這樣反復(fù)發(fā)作，久而久之會(huì)對(duì)患者的肺功能造成不可逆的嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致肺氣腫、肺心病等嚴(yán)重并發(fā)癥。緩解期不規(guī)律用藥還是哮喘嚴(yán)重發(fā)作甚至突然死亡的一個(gè)重要原因。

　　支氣管哮喘的本質(zhì)是一種多種細(xì)胞和細(xì)胞因子參與的慢性氣道炎癥，這種炎癥屬于變態(tài)反應(yīng)性炎癥，不同于細(xì)菌感染性炎癥，應(yīng)用抗菌素治療是無(wú)效的，只有規(guī)律應(yīng)用激素才能抑制此類(lèi)炎癥。哮喘治療重點(diǎn)應(yīng)放在緩解期，通過(guò)規(guī)律吸入激素，達(dá)到抑制氣道炎癥，維持正常或大致正常的肺功能，預(yù)防哮喘發(fā)作，保證患者生活質(zhì)量的目的。患者必須堅(jiān)持定時(shí)用藥，才可延長(zhǎng)哮喘的緩解期，盡可能減少發(fā)作次數(shù)，即使有急性發(fā)作，也可使發(fā)作程度減輕。

緩解期不能停止治療

　　一些患者很擔(dān)心，長(zhǎng)期吸入激素會(huì)不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重副作用呢？長(zhǎng)時(shí)間全身應(yīng)用（如口服、靜脈輸注）激素的確有一些副作用，可能造成向心性肥胖、血糖升高、低血鈣、骨質(zhì)疏松甚至股骨頭壞死。這樣就產(chǎn)生了矛盾，一方面是哮喘患者需要長(zhǎng)期應(yīng)用激素，另一方面是長(zhǎng)期口服激素又會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用。

　　為解決這一矛盾，吸入激素療法應(yīng)運(yùn)而生。通過(guò)吸入激素治療，藥物直接吸入氣管，直接作用于氣道，吸收入血液循環(huán)的藥物劑量極小。吸入激素治療所需的激素劑量也比口服給藥所需劑量小得多，大約只相當(dāng)于口服劑量的1/10~1/20。所以長(zhǎng)期吸入激素治療不會(huì)造成全身性的副作用。只有很少一部分患者（2%~3%）可能出現(xiàn)口腔潰瘍、聲音嘶啞、咽喉痛等輕微反應(yīng)，只要注意用藥后漱口，就會(huì)使以上反應(yīng)減輕或消失。相反，由于不了解吸入激素治療的特點(diǎn)，過(guò)分擔(dān)心所謂的副作用，在緩解期不用任何藥物，使哮喘反復(fù)發(fā)作，久而久之會(huì)出現(xiàn)氣道重塑，使患者的肺功能受到不可逆的嚴(yán)重?fù)p害，失去了最佳的治療時(shí)機(jī)，那就悔之晚矣了。

自行減量用激素不可取

　　還有一些哮喘患者，在吸入藥物1~2周，自覺(jué)喘憋癥狀明顯減輕，就自行將激素劑量減少。這種做法也是錯(cuò)誤的。因?yàn)橄且环N慢性氣道炎癥，控制需要一個(gè)過(guò)程，喘憋癥狀減輕并不意味著氣道炎癥已經(jīng)得到了很好的控制。如果在這時(shí)候就草率地減少吸入激素的劑量，很容易出現(xiàn)哮喘復(fù)發(fā)。

　　按照哮喘診療指南，應(yīng)用某一劑量的激素吸入治療，達(dá)到無(wú)明顯急性發(fā)作、峰流速基本正常，至少要維持3個(gè)月以上，才可以考慮減少激素劑量。對(duì)于某一個(gè)哮喘患者來(lái)說(shuō)，從開(kāi)始應(yīng)用較大的吸入劑量到應(yīng)用最小的維持劑量往往需要一年甚至幾年的時(shí)間。遵照醫(yī)囑用藥，定期復(fù)查，在醫(yī)生的指導(dǎo)下嚴(yán)格按照哮喘診療指南調(diào)整藥物種類(lèi)和劑量，才可能做到對(duì)哮喘的長(zhǎng)期良好控制。

內(nèi)科：
治療感冒你們用激素嗎？

早上剛上班，有位家長(zhǎng)把自己的女兒帶來(lái)，說(shuō)昨天打的藥無(wú)效，要求退還藥費(fèi)。他女兒是昨天下午來(lái)就診的，當(dāng)時(shí)體檢體溫為38度，，心率120次/分，肺部呼吸音低，未聞及啰音，扁桃體一度重大，診斷為上感，給予的治療藥物為青霉素和病毒唑。其家長(zhǎng)稱(chēng)孩子晚上還是在發(fā)燒，并開(kāi)始破口大罵。后來(lái)為女孩測(cè)量體溫為37.5度。我給其家長(zhǎng)的解釋是，殺菌是有個(gè)過(guò)程的，現(xiàn)在體溫已經(jīng)有所下降了，說(shuō)明藥物是有效的。但是這位家長(zhǎng)根本聽(tīng)不進(jìn)去，說(shuō)以前在外面診所看的醫(yī)生都是一針下去當(dāng)晚就退燒了，于是我繼續(xù)解釋?zhuān)f(shuō)在外面診所里面一般都加了激素，但是，第一，孩子年齡?。?歲）第二，其癥狀也不是非常的嚴(yán)重，所以為了孩子以后的身體健康我們一般不采用激素。但是依舊是解釋不通。無(wú)奈了。。。。。。
作為一位社區(qū)醫(yī)生究竟應(yīng)該怎樣處理這樣的事情？患者有時(shí)候認(rèn)為癥狀消失的越快就是效果越好，那么就認(rèn)為這個(gè)醫(yī)生技術(shù)高明。相反的，為了他的孩子好，不使用激素的在他看來(lái)反而是庸醫(yī)了。以后再遇到這樣的情況我們應(yīng)該如何處理？

皮膚科：
接觸性皮炎不用激素也治愈了

前兩個(gè)月來(lái)的個(gè)病人，５０多歲，在水泥瓦廠(chǎng)做工，全身皮膚都很癢的，到處抓破，幫他打了八天針。最后治愈了
我不知道這位病人癥狀稱(chēng)接觸性皮炎是否恰當(dāng)。他來(lái)叫我治療的時(shí)候雙手，頸部，額頭裸露的皮膚遍布大小不一的抓搔破潰皮損痕跡。他說(shuō)：“我這病有一年了，自從我到水泥瓦廠(chǎng)工作之后，每天攪拌原料，接觸水泥、制瓦添加劑等成份，就開(kāi)始全身癢了。也去人民醫(yī)院，皮防站看過(guò)，打針、吃藥也有一些效果，但是都好不了多少。醫(yī)生都叫我不在這個(gè)廠(chǎng)干了，說(shuō)每天接觸這個(gè)，治不好的?？墒遣辉谶@廠(chǎng)做我還能做什么？我要吃飯?。∥叶迹担岸鄽q了，還有什么地方能招我？這里的工作雖然累點(diǎn)，但是每個(gè)月能掙兩千多啊，做別的掙不了這么多錢(qián)的。聽(tīng)別人說(shuō)你這治皮膚癢很好，我也來(lái)看看?！闭f(shuō)實(shí)話(huà)，當(dāng)時(shí)我一點(diǎn)把握都沒(méi)有，因?yàn)椴∪瞬辉该撾x過(guò)敏環(huán)境，我又能有什么高招呢？但對(duì)病人可不能這么說(shuō)，我們也要掙錢(qián)吃飯啊。也不去仔細(xì)察看病人體表癥狀，就說(shuō)那我?guī)湍愦驇滋灬樤囋嚢?。邊記錄病人一般資料邊考慮用藥，想到之前他去醫(yī)院也無(wú)非是抗過(guò)敏治療，我再用激素加抗過(guò)敏藥，效果也一定和他之前治療差不多，干脆換藥試試。處方：
　　　　氟康唑針　　　　　　　?。啊ⅲ玻财?br> 　　　　用法　?。?、４　　靜滴　?。担暗危?br> 　　　　灰黃霉素片　　　　?。?、１＊１０片
　　　　用法　　０、５　　口服　　１次／天
　　　　氯雷他定片　　　　　?。保埃停牵财?br> 　　　　用法　　１０ＭＧ　口服　?。贝危?br> 　　　　維生素Ｂ２片　　　?。保埃停牵保财?br> 　　　　用法　?。玻埃停恰】诜　。炒危?br> 　　　　酮康唑軟膏　　　　　?。保埃牵敝?br> 　　　　用法　　　外用涂患處　　?。泊危?
當(dāng)時(shí)他身上的癥狀一點(diǎn)也不象有真菌感染，但我想他的皮膚病久治不愈也許會(huì)有這方面因素，反正按常規(guī)是治不好了，不如這樣給他試一試。當(dāng)時(shí)給他打針只能在左手背還找得出一塊既能扎到靜脈還能貼上膠布的完好肌膚，剩下的就是深淺不一、破潰滲液的痕跡了。給藥的時(shí)候，病人還叫多給一支藥膏，說(shuō)我全身都癢。

第二天，病人過(guò)來(lái)輸液，說(shuō)昨晚感覺(jué)好點(diǎn)了，沒(méi)打針的時(shí)候多難受，全身癢，連頭發(fā)都癢啊。見(jiàn)皮損滲液處變干，還是在原位穿刺靜脈，氟康唑針減至０.２。注完病人又叫給開(kāi)藥膏，問(wèn)怎么用這么快？答全身都是這樣的抓痕，兩瓶一下就用完了。真不知道他有這么嚴(yán)重！

第三天過(guò)來(lái)，還是給他靜滴０.２氟康唑，口服用藥如前。
沒(méi)想到病人還是照常在水泥瓦廠(chǎng)上班，但皮損處一天天好起來(lái)，用藥到第六天，除了手部較深的皸裂還存在之外，淺表的皮損都愈合了。繼續(xù)用藥兩天，裂痕全部結(jié)痂后不見(jiàn)他再來(lái)。后來(lái)證實(shí)痊愈，我也很開(kāi)心。

骨科：

激素引起的股骨頭壞死
目前，臨床研究發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死病因第一位就是激素，超過(guò)總發(fā)病率的57%。股骨頭壞死的發(fā)生與攝入激素的途徑和劑量有關(guān)，也與每個(gè)人各體差異和敏感性有關(guān)。長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，總劑量過(guò)大，或短期過(guò)大劑量使用腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇激素，能引起股骨頭壞死，有報(bào)道患者攝入總劑量超過(guò)相當(dāng)強(qiáng)的松總劑量200mg以上時(shí)，其股骨頭壞死發(fā)生率明顯增高；

　　攝入途徑與壞死的關(guān)系：關(guān)節(jié)腔注射>靜注>口服，但也有個(gè)體差異。而大量飲酒者，以及糖尿病、類(lèi)風(fēng)濕病患者，再大量應(yīng)用激素，其股骨頭壞死發(fā)病率會(huì)更高。

　　有研究證明:短期大劑量應(yīng)用激素導(dǎo)致股骨頭壞死的發(fā)生率小于等于5%，應(yīng)用激素量超過(guò)20mg/d即可能導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死，故臨床中應(yīng)防止濫用激素.

　　激素性股骨頭壞死患者中，大多是因眼科疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎病、皮膚病、腦部疾患或發(fā)熱不退而應(yīng)用了大量激素，短則1周，長(zhǎng)至數(shù)月或數(shù)年，后會(huì)出現(xiàn)膝部或髖部隱痛，并進(jìn)行性加重漸跛行，伴有髖關(guān)節(jié)功能不同程度的受限，經(jīng)X線(xiàn)片、CT或核磁檢查，即可明確診斷。因該病早期癥狀不典型易造成誤診，常見(jiàn)的誤診原因：早期膝關(guān)節(jié)疼痛誤診為關(guān)節(jié)炎；髖及下肢痛誤診為腰椎間盤(pán)突出癥，早期發(fā)病誤診為髖關(guān)節(jié)結(jié)核等，應(yīng)引起注意。故對(duì)于有上述癥狀體征者，應(yīng)盡快到醫(yī)院檢查，以便及時(shí)治療。

腫瘤科：

前列腺癌雄激素依賴(lài)特性轉(zhuǎn)變的生物學(xué)機(jī)制的研究進(jìn)展

前列腺癌(PCa)是男性泌尿生殖系統(tǒng)的常見(jiàn)腫瘤，其發(fā)病率不但在歐美國(guó)家高居首位，而且在中國(guó)的發(fā)病率也呈顯著上升趨勢(shì)。早期，激素依賴(lài)性前列腺癌(HDPC)可以通過(guò)內(nèi)分泌治療達(dá)到縮小瘤體、降低血PSA的目的，但在治療1-2年后，逐漸演化為激素非依賴(lài)性前列腺癌(HIPC)，導(dǎo)致患者最終死于激素不敏感細(xì)胞的廣泛轉(zhuǎn)移。為了解釋這種生物學(xué)現(xiàn)象，并為PCa臨床治療的突破尋找理論依據(jù)，學(xué)術(shù)界對(duì)PCa激素敏感性的轉(zhuǎn)變機(jī)制進(jìn)行了大量研究，并產(chǎn)生過(guò)諸如克隆選擇學(xué)說(shuō)、癌細(xì)胞適應(yīng)學(xué)說(shuō)、信號(hào)傳導(dǎo)途徑改變學(xué)說(shuō)、雄激素受體(AR)變異學(xué)說(shuō)等多種推測(cè)。但是隨著相關(guān)研究的不斷深入，前兩種學(xué)說(shuō)由于缺乏重要的實(shí)驗(yàn)依據(jù)而逐漸淡出研究人員的視野；相反，AR及其所介導(dǎo)的信號(hào)傳導(dǎo)通路逐漸成為該領(lǐng)域的主要研究方向，并取得了許多重要結(jié)論。因此，本文將重點(diǎn)圍繞這部分研究成果進(jìn)行綜合歸納并展開(kāi)討論。

1 AR與HIPC發(fā)生的關(guān)系

　　AR屬于配基激活的核轉(zhuǎn)錄因子超家族成員，其結(jié)構(gòu)可分為：①N末端結(jié)構(gòu)域，主要涉及轉(zhuǎn)錄調(diào)控；②DNA結(jié)合結(jié)構(gòu)域；③鉸鏈區(qū)；④C末端配基結(jié)合結(jié)構(gòu)域。AR在胞漿內(nèi)與熱休克蛋白(HSP)結(jié)合呈失活狀態(tài)，當(dāng)睪酮在前列腺組織內(nèi)轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮，與AR結(jié)合，使后者與HSP分離，新的AR復(fù)合物進(jìn)入核內(nèi)與目的基因的DNA 雄激素反應(yīng)因子結(jié)合，激活促細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖的基因轉(zhuǎn)錄和蛋白表達(dá)。

　　AR在HIPC的發(fā)生、發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用，大部分HIPC細(xì)胞中，均有AR的表達(dá)，且通過(guò)AR突變、AR過(guò)表達(dá)、AR調(diào)控因子表達(dá)失調(diào)以及旁路途徑等多種機(jī)制，使AR對(duì)雄激素的敏感性增加。這些變異的AR能夠被去勢(shì)治療后體內(nèi)低濃度的雄激素激活，從而維持PCa細(xì)胞的生長(zhǎng)，增殖。因此，從某種意義上說(shuō)，HIPC并非激素非依賴(lài)性，而是去勢(shì)治療非依賴(lài)性[1]。

　　1.1 AR突變 AR常見(jiàn)突變位點(diǎn)在C末端配基結(jié)合結(jié)構(gòu)域，該位點(diǎn)可影響受體與配體的結(jié)合特異性，使得睪酮和雙氫睪酮外的其他激素與AR的親和性增加。而鉸鏈區(qū)的突變主要是DNA結(jié)合結(jié)構(gòu)域和配基結(jié)合結(jié)構(gòu)域的延長(zhǎng)，從而提高了AR的轉(zhuǎn)錄活性。因此，AR突變使PCa細(xì)胞能夠在雄激素低濃度的去勢(shì)環(huán)境中生存下來(lái)[2]，并顯著影響著PCa的進(jìn)展，同原發(fā)腫瘤相比，已發(fā)生轉(zhuǎn)移的PCa細(xì)胞中AR突變頻率明顯增高[3]。對(duì)HDPC細(xì)胞株的研究發(fā)現(xiàn)，C末端配基結(jié)合結(jié)構(gòu)域T877A點(diǎn)突變能改變AR的功能，發(fā)生突變后，不僅雄激素，而且孕激素、雌二醇等均能激活A(yù)R，甚至非固醇類(lèi)抗雄激素制劑亦能激活A(yù)R，使得抗雄激素治療對(duì)HIPC無(wú)效。迄今為止，已發(fā)現(xiàn)多種突變能夠影響AR的功能，如V715M，L701A等。

　　1.2 AR表達(dá)上調(diào) 學(xué)術(shù)界曾一度認(rèn)為AR在HIPC中的表達(dá)水平降低了，但是現(xiàn)在的研究資料表明，大多數(shù)HIPC仍然穩(wěn)定表達(dá)AR。AR在HIPC進(jìn)展過(guò)程中不但沒(méi)有消失，而且在抗雄激素治療后反而有基因擴(kuò)增的現(xiàn)象。Koivisto[4]利用熒光原位雜交技術(shù)，從DNA和mRNA水平發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌去勢(shì)治療后有28%的病例出現(xiàn)AR過(guò)度表達(dá),而治療前則無(wú)1例有雄激素受體過(guò)表達(dá)現(xiàn)象出現(xiàn)。單鏈構(gòu)象多態(tài)性分析表明這些過(guò)度表達(dá)的AR基因均屬野生型。此外，多項(xiàng)研究也表明，HIPC細(xì)胞的AR表達(dá)明顯高于HDPC細(xì)胞。PCa細(xì)胞通過(guò)AR的擴(kuò)增來(lái)適應(yīng)低水平的血清雄激素，使細(xì)胞對(duì)低濃度雄激素的敏感性增加。AR過(guò)表達(dá)既是腫瘤細(xì)胞對(duì)雄激素低濃度環(huán)境的適應(yīng)性反應(yīng)，也是抗雄激素治療失敗的因素之一[5]。

　　1.3 AR的協(xié)同作用因子 正常情況下AR與HSP結(jié)合于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，雙氫睪酮(DHT)是睪丸雄激素丙睪的活性形式，它與AR結(jié)合后，使后者與伴侶蛋白分離，并發(fā)生構(gòu)象變化，同時(shí)易位至細(xì)胞核，繼而AR在一系列協(xié)同激活/抑制因子作用下，以頭對(duì)頭或頭對(duì)尾的方式形成同源二聚體，識(shí)別靶基因上的應(yīng)答元件并與之結(jié)合，從而激活與細(xì)胞生長(zhǎng)和存活相關(guān)的基因轉(zhuǎn)錄。核受體的協(xié)同激活/抑制因子通常定義為與核受體相互作用后能適當(dāng)增強(qiáng)或降低靶基因轉(zhuǎn)錄活性、但不會(huì)改變其基礎(chǔ)轉(zhuǎn)錄效率的兩類(lèi)蛋白，二者平衡狀態(tài)的喪失可以嚴(yán)重干擾靶基因的轉(zhuǎn)錄過(guò)程，最終導(dǎo)致HIPC發(fā)生[6]。

　　甾體受體輔活化因子-1(SRC-1)為類(lèi)固醇受體協(xié)同激活因子家族成員，其分子C端的受體作用區(qū)有數(shù)個(gè)不同的LXXLL系列，介導(dǎo)SRC-1與不同核受體的配體結(jié)合區(qū)(LBD)輔因子作用位點(diǎn)結(jié)合，通過(guò)自身的乙酰轉(zhuǎn)移酶活性作用、并結(jié)合轉(zhuǎn)錄輔激活子(CBP/P300)等具有HAT活性的協(xié)同激活因子，使與DNA結(jié)合的組蛋白乙酰化，打斷轉(zhuǎn)錄區(qū)域DNA模板和組蛋白之間的連接，暴露目的基因，從而啟動(dòng)基因轉(zhuǎn)錄，并增強(qiáng)核受體介導(dǎo)的轉(zhuǎn)錄活性。體外實(shí)驗(yàn)表明，過(guò)表達(dá)SRC類(lèi)協(xié)同激活因子可明顯促進(jìn)配體激活的AR轉(zhuǎn)錄效應(yīng)[7]。這些協(xié)同激活因子還能促使抗雄激素類(lèi)藥物發(fā)揮雄激素樣作用，激活A(yù)R，或者協(xié)同其他類(lèi)固醇激素活化AR，在臨床抗雄激素治療的失敗中起重要作用[8]。與之相反的是，核受體輔阻遏子(NCoR)屬于核受體協(xié)同抑制因子超家族成員，NCoR與非配體化的AR結(jié)合，通過(guò)發(fā)揮去乙酰基酶活性抑制AR的轉(zhuǎn)錄。NCoR分子C端受體作用區(qū)具有I/LXXII樣的疏水系列，通過(guò)該系列NCoR與核受體的LBD輔因子位點(diǎn)作用，抑制核受體轉(zhuǎn)錄活性，而這個(gè)位點(diǎn)又恰好與SRC-1等的AR作用位點(diǎn)相吻合，形成"協(xié)同激活因子/協(xié)同抑制因子"開(kāi)關(guān)，二者的相對(duì)水平與核受體的活化狀態(tài)密切相關(guān)[9]。研究已證實(shí)，NCoR在正常前列腺上皮細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞株及HDPC細(xì)胞中廣泛表達(dá)，而絕大多數(shù)HIPC細(xì)胞中NCoR缺失表達(dá)、SRC-1高表達(dá)，這意味著由于協(xié)同激活因子和協(xié)同抑制因子的失衡，AR失去協(xié)同抑制因子的阻遏效應(yīng)并在協(xié)同激活因子的刺激下，獲得異常增強(qiáng)的AR轉(zhuǎn)錄活性，癌細(xì)胞在低濃度的雄激素環(huán)境下仍無(wú)限制的增殖，引起HIPC的發(fā)生。

　　此外，抑癌因子p53也可能參與調(diào)節(jié)AR介導(dǎo)的信號(hào)途徑，并在HIPC發(fā)生過(guò)程中發(fā)揮重要作用。2001年，JBC雜志發(fā)表文獻(xiàn)報(bào)道了野生型p53在體外前列腺腫瘤細(xì)胞中的過(guò)表達(dá)可以顯著抑制AR的活性。研究人員進(jìn)一步分析認(rèn)為，野生型p53對(duì)AR的抑制效應(yīng)主要是通過(guò)阻斷其N(xiāo)C端相互作用后二聚體的形成[10]。當(dāng)然，在許多晚期前列腺腫瘤組織中均證實(shí)存在p53基因的突變。p53的突變可干擾野生型p53對(duì)AR活性的協(xié)同抑制效應(yīng)。雄激素敏感的LNCaP細(xì)胞中p53活性的抑制可導(dǎo)致PSA水平4～5倍的增長(zhǎng)[11]，對(duì)LNCaP細(xì)胞中野生型p53表達(dá)的阻斷可在體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中獲得更惡性的細(xì)胞表型[12]。因此，研究人員認(rèn)為p53的滅活與激素治療中腫瘤的進(jìn)展必定存在高度相關(guān)性。

　　1.4 激活A(yù)R的非經(jīng)典配體 AR某些位點(diǎn)的磷酸化狀態(tài)改變后，能導(dǎo)致構(gòu)象改變，增強(qiáng)或抑制AR活性。一些多肽類(lèi)生長(zhǎng)因子(如IGF-1，EGF，KGF)可以通過(guò)獨(dú)立或交聯(lián)的信號(hào)途經(jīng)激活A(yù)R，維持PCa細(xì)胞在雄激素缺乏狀態(tài)下的繼續(xù)生長(zhǎng)，與HIPC關(guān)系密切。

　　生長(zhǎng)因子為受體酪氨酸激酶的配基，受體型酪氨酸激酶的變化影響到AR通路的激活。研究證明，表皮生長(zhǎng)因子受體Her2/neu為受體型酪氨酸激酶家族成員。Her2/neu在正常前列腺細(xì)胞中低表達(dá)，而在部分PCa細(xì)胞中高表達(dá)，過(guò)表達(dá)的Her2/neu不僅能促進(jìn)LNCaP細(xì)胞的生長(zhǎng)，而且對(duì)AR的轉(zhuǎn)錄激活作用不依賴(lài)雄激素的存在。Her2/neu對(duì)AR的激活是通過(guò)MAPK通路介導(dǎo)完成的。用蛋白激酶抑制劑封閉MAPK的活性，可以使Her2/neu誘導(dǎo)的AP信號(hào)通路中斷[13]。

　　非甾類(lèi)分子包括IL-6、IL-4、IL-8等，IL-6在PCa進(jìn)展中扮演著重要的角色，臨床資料表明，HIPC患者血清中IL-6水平顯著升高，IL-6與其受體結(jié)合，可同時(shí)激活STAT3和MAPK兩條信號(hào)通路，進(jìn)而激活A(yù)R信號(hào)途徑，同時(shí)IL-6還可以誘導(dǎo)人PCa細(xì)胞向神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分化[14]。同IL-6相似，HIPC患者的血清IL-4水平也明顯增加。IL-4 通過(guò)激活A(yù)R能上調(diào)雄激素阻斷下的PCa細(xì)胞PSA表達(dá)，以及增強(qiáng)AR核轉(zhuǎn)運(yùn)及其與ARE的結(jié)合能力[15]。

　　1.5 AR以外的旁路傳導(dǎo)途徑 抗雄激素治療的主要目的在于阻斷AR介導(dǎo)的基因轉(zhuǎn)錄，研究顯示，抗雄激素治療失敗不僅與AR突變和AR協(xié)同刺激因子的活化有關(guān)，還與一些不依賴(lài)于A(yíng)R的旁路信號(hào)途徑密切相關(guān)，這些AR外的旁路途徑主要包括MAPK、PI3K/AKT以及PKC通路，激活后的信號(hào)傳導(dǎo)既可通過(guò)AR磷酸化活化而致抗雄激素治療失敗，又可完全不依賴(lài)于A(yíng)R，而通過(guò)抑制細(xì)胞凋亡和促進(jìn)增殖，使PCa向HIPC發(fā)展。

　　MAPK通路可激活A(yù)P-1、c-MYC和NF-kB等轉(zhuǎn)錄因子，干擾細(xì)胞周期的正常調(diào)控，促進(jìn)細(xì)胞增殖[16]。同樣，AKT通路也可以不通過(guò)AR磷酸化而促使HIPC發(fā)生。AKT通路則可以通過(guò)Ser136位點(diǎn)的磷酸化、抑制BAD的促凋亡作用，從而抑制PCa細(xì)胞的凋亡[17]。還有臨床研究表明，PKC通路活性增高的HIPC患者存活時(shí)間遠(yuǎn)低于PKC通路活性不變或下調(diào)的患者[18]。PKC家族成員中至少存在12種亞型，在細(xì)胞生長(zhǎng)和分化中各自發(fā)揮不同的作用[19]，并且與上述兩種信號(hào)途徑發(fā)生相互作用。然而，由于對(duì)HIPC患者PKC特定亞型的體內(nèi)表達(dá)資料的了解尚不完整，目前難以確定PKC通路影響雄激素非依賴(lài)現(xiàn)象發(fā)生的具體機(jī)制。

2 其他重要研究結(jié)果

　　盡管AR及其介導(dǎo)的信號(hào)傳導(dǎo)通路是目前公認(rèn)的導(dǎo)致HIPC發(fā)生的重要機(jī)制，這方面的研究揭示了HIPC的發(fā)生是由于信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)出現(xiàn)異常，導(dǎo)致細(xì)胞的雄激素依賴(lài)特性轉(zhuǎn)變，但是仍有研究人員堅(jiān)持多克隆細(xì)胞起源假說(shuō)，他們?cè)噲D證實(shí)導(dǎo)致HIPC發(fā)生的細(xì)胞起源其實(shí)完全不同于HDPC，并在以下兩個(gè)方向上取得了一定的進(jìn)展。

　　2.1 神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞 前列腺主要由分泌性腺上皮細(xì)胞、基底細(xì)胞、以及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞組成?；准?xì)胞在雄激素作用下可轉(zhuǎn)化為分泌性腺上皮細(xì)胞，二者均表達(dá)AR，而神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞一般不表達(dá)AR，可以分泌多種活性物質(zhì)，包括PTHrP、5-HT、神經(jīng)肽類(lèi)激素等。這些物質(zhì)通過(guò)間質(zhì)上皮相互作用機(jī)制來(lái)調(diào)節(jié)前列腺上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)[20]。在PCa進(jìn)展中，神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞也起著至關(guān)重要的作用，研究發(fā)現(xiàn)，HIPC中神經(jīng)內(nèi)分泌(NE)細(xì)胞顯著增多，患者血清中NE細(xì)胞分泌產(chǎn)物的升高程度與患者預(yù)后密切相關(guān)[21-22]。盡管PCa中NE細(xì)胞的真正來(lái)源目前尚不明確，但體外研究發(fā)現(xiàn)，PCa細(xì)胞株在無(wú)類(lèi)固醇激素的條件下培養(yǎng)，PCa細(xì)胞可轉(zhuǎn)化為神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞樣細(xì)胞。這些細(xì)胞可分泌NE細(xì)胞的一些產(chǎn)物，其增殖不依賴(lài)雄激素。因此，推測(cè)在去勢(shì)治療中，神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞并不受去勢(shì)治療的影響，在低雄激素的環(huán)境下，NE細(xì)胞通過(guò)其神經(jīng)內(nèi)分泌產(chǎn)物而使周?chē)陌┘?xì)胞增生，使腫瘤逐漸逃避激素治療[23]。

　　2.2 前列腺癌干細(xì)胞 近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明，腫瘤組織中存在少量具有干細(xì)胞性質(zhì)的腫瘤干細(xì)胞，它們具有無(wú)限的自我更新能力和分化潛能, 在驅(qū)動(dòng)腫瘤發(fā)生和進(jìn)展過(guò)程中起著決定性作用。2005年，Collins等[24]首次從PCa組織中成功分離出表面標(biāo)志為CD44+/α2βhi1/CD133+的腫瘤干細(xì)胞，其增殖和分化能力遠(yuǎn)大于其他前列腺腫瘤細(xì)胞，并可在雄激素缺乏條件下存活。雖然前列腺癌干細(xì)胞數(shù)量極少，但它具有轉(zhuǎn)分化潛能，在雄激素缺乏的環(huán)境中，可以分化為HIPC細(xì)胞，從而導(dǎo)致PCa激素依賴(lài)特性的轉(zhuǎn)變[25]。但是前列腺腫瘤干細(xì)胞究竟如何分化為HDPC和HIPC細(xì)胞，目前還沒(méi)有相關(guān)的研究證據(jù)。

3 展望

　　PCa的激素依賴(lài)性轉(zhuǎn)化現(xiàn)象是一個(gè)涉及到多種機(jī)制的復(fù)雜過(guò)程，臨床上不同個(gè)體的發(fā)生機(jī)制也不盡相同。AR介導(dǎo)的信號(hào)傳導(dǎo)通路學(xué)說(shuō)著眼于信號(hào)傳導(dǎo)異常致細(xì)胞本身特性轉(zhuǎn)變，而多克隆細(xì)胞起源假說(shuō)為開(kāi)辟HIPC發(fā)生機(jī)制的新思路提供了重要的新的研究依據(jù)。這樣的學(xué)術(shù)爭(zhēng)鋒不但有助于吸引更多的人從事這項(xiàng)研究，努力揭示PCa生物學(xué)特性轉(zhuǎn)變的神秘面紗，而且勢(shì)必將為PCa的臨床治療提供更多的理論指導(dǎo)、并為臨床治療的突破奠定基礎(chǔ)。

眼科：
白內(nèi)障術(shù)后激素性青光眼3例

摘要: 因白內(nèi)障術(shù)后3年視力復(fù)而喪失來(lái)本院就診，眼部檢查:右黑，左0。該患者3年前曾因老年性白內(nèi)障在本院行白內(nèi)障囊外摘除及后房人工晶體植入術(shù)，術(shù)后視力分別為右0。6，術(shù)后做過(guò)5天眼壓測(cè)量均正常，眼底檢查未見(jiàn)異常，遂出院，出院帶藥給予典必殊眼藥水，醫(yī)囑明確告知逐漸減少點(diǎn)藥次數(shù)，數(shù)日后可停藥，但患者仍長(zhǎng)年自行購(gòu)買(mǎi)典......

專(zhuān)題推薦： 臨床快報(bào) 藥市動(dòng)態(tài)違法廣告醫(yī)保動(dòng)態(tài) 藥品價(jià)格 流感疫情 保健常識(shí) 婦科課堂 醫(yī)改動(dòng)態(tài)

　　1 病例介紹

　　例1，患者，女，69歲因白內(nèi)障術(shù)后3年視力復(fù)而喪失來(lái)本院就診，眼部檢查:右黑，左0.02，雙眼角膜透明，房正常，瞳孔中等散，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，人工晶狀體在位，后囊膜輕度混濁，眼底乳頭色澤蒼白，C/D>0.9，眼壓右58mmHg，左36mmHg，房角檢查開(kāi)角。該患者3年前曾因老年性白內(nèi)障在本院行白內(nèi)障囊外摘除及后房人工晶體植入術(shù)，術(shù)后視力分別為右0.8，左0.6，術(shù)后做過(guò)5天眼壓測(cè)量均正常，眼底檢查未見(jiàn)異常，遂出院，出院帶藥給予典必殊眼藥水，醫(yī)囑明確告知逐漸減少點(diǎn)藥次，數(shù)日后可停藥，但患者仍長(zhǎng)年自行購(gòu)買(mǎi)典必殊眼藥水，每日數(shù)次點(diǎn)眼，3年中未復(fù)查，但視力逐漸下降至失明，方再來(lái)本院就診。
例2，患者，女，64歲。左眼白內(nèi)障超聲乳化及折疊人工晶體植入術(shù)后8月，視力由1.0逐漸下降為0.1，就診檢查左視力0.1，眼壓50mmHg，角膜透明，瞳孔散大，人工晶體在囊袋內(nèi)，后囊無(wú)混濁，視乳頭蒼白，C/D>0.9，房角為開(kāi)角。該患者術(shù)后8個(gè)月，直自行購(gòu)買(mǎi)典必殊眼藥水，自覺(jué)眼部無(wú)任何癥狀，但視力逐漸下降，8個(gè)月內(nèi)未做眼科復(fù)查，右眼檢查房角為開(kāi)角，眼壓正常。
　　例3，患者，男，58歲。因右眼白內(nèi)障術(shù)后1年視力下降復(fù)查，右眼視力0.03，眼壓56mmHg，角膜透明，前房正常，瞳孔中等散大，對(duì)光反應(yīng)弱，人工晶體在囊袋內(nèi)，后囊不混，視乳頭蒼白，C/D>0.9，左眼視力0.7，有輕度晶狀體混濁，眼底正常，眼壓正常，房角開(kāi)角。該患者1年前亦在本院行超乳及人工晶體手術(shù)，術(shù)后觀(guān)察眼壓正常，眼底正常，但術(shù)后患者總覺(jué)眼干，自行購(gòu)買(mǎi)典必殊長(zhǎng)期點(diǎn)用。
2 討論
　　眼部點(diǎn)用激素，會(huì)導(dǎo)致眼壓升高，產(chǎn)生青光眼，早有報(bào)告，眼科醫(yī)生們亦知曉一嚴(yán)重并發(fā)癥，在臨床應(yīng)用激素點(diǎn)眼時(shí)比較注意。
本文報(bào)告的3例，均為白內(nèi)障術(shù)后長(zhǎng)期點(diǎn)高濃度的激素眼藥水，且沒(méi)有做眼科隨診，結(jié)果造成了嚴(yán)重的視功能受損，分析3例病例，均無(wú)青光眼家族史，白內(nèi)障術(shù)后視力恢復(fù)均理想，術(shù)后早期連續(xù)測(cè)量眼壓均不高，術(shù)后眼底檢查均未見(jiàn)異常，尤其后2例，手術(shù)為透明角膜切口，不構(gòu)成房角損害，因此，3例均符合激素性青光眼的診斷。
筆者認(rèn)為:眼科醫(yī)生必須高度警覺(jué)激素性青光眼的問(wèn)題，在應(yīng)用激素點(diǎn)眼，尤其高濃度激素眼藥水時(shí)，必須告知患者用量、時(shí)間以及使用過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并提醒必要的隨診，對(duì)老年人應(yīng)告知其家屬，以避免和減少激素性青光眼的發(fā)生。
另外，激素眼藥水應(yīng)嚴(yán)格限定為處方用藥，藥房出售應(yīng)憑醫(yī)生處方購(gòu)買(mǎi)。

糖皮質(zhì)激素在慢性疼痛治療中應(yīng)用

疼痛是機(jī)體對(duì)損傷和潛在組織損傷所引起的不愉快的感覺(jué)和情緒體驗(yàn)。如果疼痛持續(xù)存在，程度為中到重度，在特定情況下不能緩解，可能伴有抑郁、焦慮等改變，則成為慢性疼痛。臨床上慢性疼痛的治療用藥包括非甾體類(lèi)抗炎藥、阿片類(lèi)藥物及鎮(zhèn)痛輔助藥等，其中糖皮質(zhì)激素（GCS）的消炎和鎮(zhèn)痛不容忽視，而且隨著其鎮(zhèn)痛機(jī)制的進(jìn)一步闡明及新制劑的開(kāi)發(fā)，GCS 在疼痛中治療上的應(yīng)用越來(lái)越受到人們的關(guān)注。
　　1949 年Hench 等發(fā)現(xiàn)GCS 可以緩解類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀。半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，GCS 在疼痛治療領(lǐng)域的應(yīng)用經(jīng)歷了濫用、怯用和今日之合理應(yīng)用三個(gè)階段。合理選擇適應(yīng)證、藥物劑型、給藥劑量和用藥方法是使用GCS 安全有效的關(guān)鍵。
　　一、糖皮質(zhì)激素的藥理作用
　　內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素由腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌，通過(guò)與受體結(jié)合介導(dǎo)基因表達(dá)從而發(fā)揮藥理學(xué)效應(yīng)。糖皮質(zhì)激素為脂溶性激素，穿過(guò)細(xì)胞膜后與胞質(zhì)內(nèi)的糖皮質(zhì)激素受體（GR）結(jié)合，后者是由90KD 的熱休克蛋白（hsp90）和p59 蛋白組成的大分子復(fù)合體。隨后hsp90 從復(fù)合物上解離下來(lái)，而活化的GCS-GR 復(fù)合體迅速進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)，以二聚集體形式與靶基因啟動(dòng)子上的GCS 反應(yīng)成分或稱(chēng)反應(yīng)元件（GRE）結(jié)合，促進(jìn)或抑制靶基因的轉(zhuǎn)錄，通過(guò)調(diào)控基因產(chǎn)物最終產(chǎn)生藥理學(xué)效應(yīng)或毒性反應(yīng)。此外糖皮質(zhì)激素受體復(fù)合物（GC-GR 復(fù)合物）和其他轉(zhuǎn)錄因子，如NF-κB，活化蛋白（AP-1）等轉(zhuǎn)錄因子相互作用，抑制炎性基因的表達(dá)，起到間接的基因調(diào)控作用。GCS 和GR 結(jié)合后還可通過(guò)非基因機(jī)制啟動(dòng)一系列細(xì)胞內(nèi)抗炎轉(zhuǎn)導(dǎo)過(guò)程發(fā)生級(jí)聯(lián)反應(yīng)。研究表明，除了胞質(zhì)內(nèi)糖皮質(zhì)激素受體外，細(xì)胞膜還可能存在GCS 的特異性受體mGR，作用與誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡有關(guān)。大劑量GCS 若溶解在細(xì)胞膜中可影響膜的理化性質(zhì)及膜離子通道的蛋白功能，低胞質(zhì)內(nèi)的鈣離子濃度，阻斷免疫細(xì)胞的活化。糖皮質(zhì)激素在慢性疼痛治療中主要起抗炎和鎮(zhèn)痛兩方面的作用，是其治療炎性疼痛的主要藥理依據(jù)。糖皮質(zhì)激素的抗炎機(jī)制包括：①通過(guò)穩(wěn)定白細(xì)胞溶酶體膜防止白細(xì)胞釋放有害的酸性水解酶；②抑制巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞向炎性部位趨化聚集和移至血管外，減輕組織炎性反應(yīng)；③減弱白細(xì)胞對(duì)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附；④增加血管張力，降低毛細(xì)血管通透性及水腫形成；⑤減少補(bǔ)體合成，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，減少組胺及激肽釋放；⑥抑制磷脂酶A 的活性，減少前列腺素、白三烯、血小板活化因子的合成釋放；⑦抑制成纖維細(xì)胞增生、膠原沉積，從而減少瘢痕形成等。
　　糖皮質(zhì)激素局部注射在神經(jīng)根病變，神經(jīng)根損傷，周?chē)窠?jīng)病變，肌肉韌帶損傷等治療中具有確切而顯著的鎮(zhèn)痛效果，可能存在以下機(jī)制：①局部注射糖皮質(zhì)激素和局部麻醉藥可保持注射部位較高的藥物濃度，兩者都有止痛作用；②其與局麻藥都有穩(wěn)定細(xì)胞膜，減少受損神經(jīng)纖維或敏化背根神經(jīng)節(jié)異常放電的特性，從而阻滯疼痛神經(jīng)纖維的傳遞；③能阻斷神經(jīng)肽的合成并抑制磷脂酶活性。通過(guò)減輕受損神經(jīng)根的炎癥作用，糖皮質(zhì)激素能改善微循環(huán)，避免神經(jīng)的缺血性損傷，同時(shí)藥液的“沖洗”作用能減少局部炎癥介質(zhì)濃度（例如IL-1、TNF、磷脂酶A），減輕硬膜和周?chē)M織的粘連；④能抑制膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)（如TNFα、IL-1、NO、活性氧化自由基）；⑤可抑制前列腺素的合成，從而降低后角神經(jīng)元敏化和繼發(fā)的中樞“上發(fā)條”（wind-up）現(xiàn)象。
　　二、糖皮質(zhì)激素的毒副作用
薈萃分析顯示糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)發(fā)生率與用藥劑量和時(shí)間呈正比。其毒副作用和并發(fā)癥如下：
1.內(nèi)分泌系統(tǒng) 腎上腺功能抑制、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、庫(kù)欣綜合征、高糖血癥、免疫抑制、低鉀血癥、閉經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)、生長(zhǎng)遲緩。
2.心血管系統(tǒng) 高血壓、液體潴留、充血性心力衰竭、深靜脈血栓。
3.骨骼肌系統(tǒng) 骨質(zhì)疏松、骨缺血性壞死、病理性骨折、肌營(yíng)養(yǎng)不良及萎縮、肌痛、關(guān)節(jié)痛。
4.心理影響 情緒波動(dòng)、欣快、失眠、焦慮、抑郁。
5.消化系統(tǒng) 潰瘍性食管炎、胃潰瘍、胃出血、腹瀉、便秘。
6.眼 視網(wǎng)膜出血、后囊下白內(nèi)障、眼內(nèi)壓增高、眼球突出、青光眼、視神經(jīng)受損，繼發(fā)性真菌膿腫。
7.皮膚系統(tǒng) 面部潮紅、創(chuàng)面愈合遲緩、色素沉著過(guò)度或不足、皮炎、多毛、皮膚萎縮、無(wú)菌性膿腫。
8.代謝和免疫 高糖血癥、脂肪重分布、水鈉潴留、免疫力低下易繼發(fā)感染。
9.神經(jīng)系統(tǒng) 頭痛、眩暈、躁動(dòng)、多動(dòng)癥。
10.心理影響 情緒波動(dòng)、失眠、精神病、焦慮、欣快、抑郁。
11.嗅覺(jué)喪失 多見(jiàn)于倍他米松局部注射。
12.偶見(jiàn)發(fā)熱，硬膜外脂肪增生。
13.過(guò)敏反應(yīng) 主要是制劑中添加劑所致。