在臨床工作中往往會有這樣的感受：抑郁障礙和焦慮障礙經(jīng)常如影隨形，結(jié)伴出行。

流行病學數(shù)據(jù)顯示近 90% 的抑郁障礙患者存在不同程度的焦慮癥狀，40%-70% 的患者共病至少一種焦慮障礙。而共患焦慮是導致抗抑郁治療效果不佳的重要因素。遺憾的是，從現(xiàn)實觀察中看，我國目前臨床中對抑郁 / 焦慮障礙共病的識別和診斷遠遠不足。所謂無風不起浪，小編以為，許多因素共同作用導致了目前的現(xiàn)狀：

1. 抑郁 / 焦慮障礙共病的臨床表現(xiàn)較單一疾病復雜，導致診斷難度增加；

2. 焦慮障礙本身作為單一疾病的診斷具有不穩(wěn)定性：國外有隨訪研究顯示，開始診斷為廣泛性焦慮障礙的患者，經(jīng) 3 年隨訪后發(fā)現(xiàn)，約 40% 的患者演變?yōu)橐钟粽系K；

3. 自上世紀 80 年代始，DSM-III 診斷系統(tǒng)所強調(diào)的臨床「等級診斷原則」對國內(nèi)精神科醫(yī)生的診斷思路產(chǎn)生深遠影響：根據(jù)等級診斷原則，優(yōu)先診斷「重性」精神障礙，同時發(fā)生的所謂「輕性」精神障礙則無需診斷；另外，國內(nèi)適用的診斷系統(tǒng)《中國精神障礙分類與診斷標準（第 3 版）》和現(xiàn)行診斷系統(tǒng)《國際疾病分類（第 10 版）》既缺乏結(jié)構(gòu)式、標準化診斷評估工具，也未鼓勵共病診斷；

4. 臨床工作繁忙導致醫(yī)生無暇顧及共病診斷，臨床醫(yī)生通常的「功利性」做法是對抑郁障礙共患焦慮簡單冠名以「抑郁癥伴焦慮癥狀」或「抑郁癥伴焦慮狀態(tài)」等。

為了能夠更容易識別共病，有學者提出了折中方案——單純識別焦慮癥狀而不是做共病診斷。如「焦慮性抑郁癥（anxious depression）」，是以癥狀維度（如 HAMD-17 焦慮 / 軀體化因子 ≥ 7 分）來定義，簡化了評估過程，因此更具臨床可操作性。另一方面，由于我國抑郁障礙患者普遍傾向于以豐富的焦慮和軀體化癥狀來表達或「掩飾、否認」抑郁體驗，提示以此癥狀維度定義的焦慮性抑郁癥概念可能尤為適用于國內(nèi)臨床。

2013 年發(fā)布的 DSM-5 在對現(xiàn)行診斷分類進行大刀闊斧修訂的同時，也強調(diào)了對關(guān)鍵疾病特征進行維度評估的重要性。如在 DSM-5 抑郁障礙及雙相譜系障礙的診斷分類中添加了「焦慮特征」（With anxious distress specifier），為「抑郁障礙伴焦慮特征」，并且根據(jù)癥狀條目數(shù)判定其嚴重程度。該特征的設立旨在幫助臨床醫(yī)生更有效地識別抑郁障礙臨床特征的嚴重程度，以及避免因嚴格的疾病診斷分類所導致的重要疾病信息的漏判。

值得注意的是，雖然 DSM-5 中的這一修訂能夠更好地解決抑郁和焦慮共病的識別 / 診斷問題，但以焦慮維度定義的疾病特征，其穩(wěn)定性由于缺乏長期隨訪研究尚未可知。另外，識別出共病后，如何幫助這類患者達到更好的預后仍然是一個懸而未決的臨床課題。

大量研究提示，無論是否接受治療，抑郁障礙共病任何焦慮障礙的近期和遠期結(jié)局均較無共病的抑郁障礙患者更差。如起效時間更長、不良反應發(fā)生率更高、治愈率更低，而且其不良預后傾向與抗抑郁劑種類（即無論使用單通道作用藥物 SSRIs，或雙通道作用藥物如 NaSSA、SNRIs 與 NDRI）或治療模式（如藥物轉(zhuǎn)換治療、增效治療或認知治療）的選擇無關(guān)。

可見有必要對其臨床特征、生物學機制、治療效應、影響預后的因素等進行深入研究，以拓展臨床對抑郁障礙共患焦慮現(xiàn)象的理解，為針對性的維度評估方法和成功治療策略的發(fā)展提供實證依據(jù)。目前，在抑郁障礙總體治療結(jié)局尚不理想的大背景下，或許基于評估的治療（MBC）策略能有助于進一步改善抗抑郁治療的結(jié)局。

（本文改編自原文《抑郁障礙共患焦慮的診治進展》，原作者系上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心心境障礙科醫(yī)生）