顱腦多普勒超聲---腦外傷患者中的應(yīng)用價值

深夜檀香 2015-06-16

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顱腦多普勒超聲（TCD/TCCS）

早在1982年 Aslid 等就提出，在顱骨骨縫或骨皮質(zhì)較薄處聲波可穿透入顱內(nèi)，這就是最初的顱腦超聲，即經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）。TCD主要是利用超聲波探測血管的多普勒頻譜信號，依據(jù)探頭窗口位置、探查血管深度、探頭的方向、血管與聲波的角度，確定血管類型并獲得血流多普勒參數(shù)，從而分析腦血流狀態(tài)而得出診斷。

近年來，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，在TCD基礎(chǔ)上出現(xiàn)了經(jīng)顱彩色雙功能超聲（TCCS），即增加TCD模式的床旁超聲。它將二維灰階實時顯像、彩色多普勒血流顯像和多普勒頻譜分析技術(shù)結(jié)合在一起，經(jīng)顱觀察腦實質(zhì)、顱內(nèi)血管的解剖結(jié)構(gòu)和毗鄰關(guān)系，以色彩顯示血管的部位、形態(tài)、走行和血流方向，同時探測血管多普勒頻譜信號。

相較于TCD的盲探血管，TCCS可直視顱底構(gòu)成Wills環(huán)的大血管走行，因而獲取的信息更準(zhǔn)確。在TCCS與TCD對比研究中發(fā)現(xiàn)，TCCS與TCD在顳窗探測主要幾支大腦動脈的成功率相似，且TCCS探測的血流速度較TCD更準(zhǔn)確。

顱腦多普勒超聲檢查指標(biāo)

獲取顱內(nèi)相應(yīng)大血管的多普勒血流參數(shù)：1.血流頻譜形態(tài) 2.血流速度包括收縮峰流速Vs 舒張末流速Vd 平均流速Vm 3.反映血管遠(yuǎn)端的血流阻力參數(shù) 阻力指數(shù)RI=（Vs-Vd）/ Vs 搏動指數(shù)PI=（Vs-Vd）/ Vm

正常參考范圍：血流頻譜形態(tài)如下圖，流速參考值范圍 Vs 100±20 cm/s Vd 60±20cm/s 其中Vs 〉160cm/s 或Vm >120cm/s 流速異常增高（TCD參考標(biāo)準(zhǔn)，TCCS測量較TCD偏高10-30%）；Vd <20cm/s流速異常減低。多普勒血管流速測量值受到多普勒測量方向與血流方向夾角影響（夾角<20度，測量結(jié)果接近真實流速值）。反映血管遠(yuǎn)端血流阻力PI 0.6-1.1，PI 與年齡、ICP、腦白質(zhì)病變等有關(guān)。

探頭放置左側(cè)顳部（翼點附近）

無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測（可靠性待商榷）

通過顱腦多普勒超聲檢查，觀測顱底大血管，尤其反映顱內(nèi)70%灌注的大腦中動脈（MCA）的血流頻譜形態(tài)及血管搏動指數(shù)（PI），評估顱內(nèi)壓力（ICP）大小，其原理：ICP增高，可導(dǎo)致動脈血流阻力增加，在ICP升高早期，以舒張期流速下降為主，平均流速相對減低；隨著ICP繼續(xù)增加，收縮期流速逐漸下降；同時PI進(jìn)行性增加，血流頻譜從典型的“三峰形”到收縮峰高尖，S2峰消失，舒張期前切跡加深。顱內(nèi)動脈的血流PI正常范圍0.6-1.1，當(dāng)ICP增高時，PI值會增大，但具體的臨界值還未能達(dá)成共識。有研究認(rèn)為，應(yīng)用TCCS觀測兩側(cè)MCA（深度44-60mm),以有創(chuàng)監(jiān)測ICP〉20mmHg為界，PI>1.3。

有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測（ICP 17mmHg PI 0.82）

有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測（ICP 33mmHg PI 1.44）

質(zhì)疑PIvsICP的關(guān)系

近年來，對于顱內(nèi)大血管搏動指數(shù)PI的研究越來越深入，PI反映血管遠(yuǎn)端血流阻力，顱內(nèi)大血管遠(yuǎn)端血流阻力包括血管本身因素及血管外因素，ICP增加即血管外因素，導(dǎo)致血流阻力增加，但在腦血管調(diào)節(jié)正常情況下，ICP增加，會負(fù)向調(diào)節(jié)血管張力，致使血管本身阻力減低，因而ICP增高，血管PI不一定隨之增加；只有腦血管調(diào)節(jié)失代償，ICP增加，血流阻力增加，PI隨之增加；另一方面，血管遠(yuǎn)端阻力增加，可能因血管本身因素導(dǎo)致，如腦小血管病變、遠(yuǎn)端小血管痙攣等，PI增加，ICP不一定增高。

腦血管阻力構(gòu)成示意圖

有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測（ICP 39mmHg PI 0.86)

有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測 (ICP 28mmHg PI 1.06)

腦血管痙攣/狹窄

既往，經(jīng)顱多普勒血管超聲檢查主要應(yīng)用于腦血管病變診斷與評估，如腦血管畸形，腦血管狹窄，腦血管痙攣，腦血管栓塞等。聯(lián)合頸部血管及顱內(nèi)血管的血流多普勒檢查，通過血流頻譜及血流速度改變，診斷腦血管病變。以腦血管痙攣為例，待測血管持續(xù)收縮，血流速度加快，TCD監(jiān)測血管痙攣依據(jù)：①Vs〉160cm/s ②Vm〉120cm/s③Vm〉120cm/s, Lindegard比值 >3 (Lindegard比值大腦中動脈和顱外頸內(nèi)動脈流速的比值，可用以鑒別腦充血vs腦血管痙攣)。