《傷寒論》和《金匱要略》方藥服用頻次、服用量初探

明明愛徐 2015-06-17

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　　張仲景是中醫(yī)辨證論治的開創(chuàng)者，其著作《傷寒論》、《金匱要略》處處體現(xiàn)理法方藥的思想。通過對這兩本著作的學習研究，發(fā)現(xiàn)其中記載的方藥服用方法對疾病的治療、轉(zhuǎn)歸以及康復起著重要的作用，正如《醫(yī)學源流論》中所說“病之愈不愈，不但方必中病，方雖中病，而服之不得其法，則非特無功，而反有害，此不可不知也”[1]?？梢娭倬胺剿幏梅椒ê苤档煤髞碚哒J真學習、研究和運用。本文將從藥物服用頻率、服用量等進行論述。通過論述，以期為臨床選用和研究提供參考，并就正于同道。

　　服用頻率

　　通過對《傷寒論》和《金匱要略》中方劑服用次數(shù)整理發(fā)現(xiàn)，其豐富的服用頻率包括：頓服、日一服、日二三服、多服等。

　　1.1、頓服

　　“頓服”就是將一次煎好的藥一次快速服完，其原因多為取效快、藥效專、藥力宏。

　　“頓服”的運用在于其藥量大、效力專，如太陽篇61條干姜附子湯因誤治導致的陽氣暴虛證。這種服法主要用于病情危急、病勢嚴重情況下的急救，可以快速緩解病情[2]。如“瘡癰腸癰浸淫病脈證并治”中薏苡附子敗醬散治療腸癰膿成證，頓服可以快速控制病情、降低變證、壞證的發(fā)生[3]。

　　基于頓服發(fā)揮作用的特點而被用于危急重癥的治療，如誤汗傷損心陽，其用桂枝甘草湯“以水二升煮取一升，頓服”[4]。頓服用于邪實正已虛的重癥，這樣可以使藥力集中，迅速收效[5]。太陽病篇166條瓜蒂散治療痰飲結(jié)胸證，通過治法“八法”分析發(fā)現(xiàn)，此種服法由于其效力洪、藥性專特點，多用于由催吐痰涎、通下腑實導致的危急重癥[6]。

　　同樣由于頓服時藥量大，可以推動藥物快速下行到達下焦，如“婦人產(chǎn)后病脈證治”中下瘀血湯治療婦人淤血結(jié)余胞宮證。快速大量服藥可以使藥效快速到達下焦，治療下焦疾病[7]。

　　正是由于采用“頓服”的方藥多是藥性偏向度高、發(fā)揮作用迅猛，如果運用不當就難免會產(chǎn)生不良后多，頓服法，量少尚可，大量則有可能幫助病邪，即加重心血管負擔[8]。

　　1.2、日一服

　　“日一服”就是一次將一天的量服完，如十棗湯，“若下少，病不除者，明日更服”[9]。采用這類服法的方劑多是藥力強、作用猛、服后立效，再服易傷人體正氣、或過熱傷陰[10]。

　　仲景采用“日一服”的方藥多為攻邪峻劑，采取這種服法，可以降低藥物攻邪之余對人體的傷害。如抵擋湯治療治療下焦蓄血證，這樣的大量少次服用，可以使藥物快速的到達病灶，利于驅(qū)邪[11]。另外，運用此服法的多是病情重、正氣有傷，一日多次服藥病人自身的耐受力差并且會導致蓄積中毒現(xiàn)象[12]。

　　1.3、日二、三服

　　白天將藥兩三次服完，這是書中記錄最多的服用方法，如二服、再服、三服等，也是常規(guī)服法，多由于二服藥力相對集中，三服作用緩和、作用持久等，用以維持藥物濃度。

　　通過持續(xù)、穩(wěn)定的藥物濃度，可以加快對于慢病、虛病的治療，實現(xiàn)對于機體陰陽、臟腑氣機的調(diào)節(jié)。如腎氣丸、大建中湯治療虛損類疾病，采用此類服法藥多是病程日久，體質(zhì)偏于正虛邪實，以應臟腑、氣血、陰陽和病癥盛衰而達到扶正祛邪、調(diào)和臟腑氣機之功，多用于久疾、痼疾、虛損等證[13]。如腎氣丸、大柴胡湯等，二服主要用于大實大熱之證的溫補陽氣虛衰，集中藥力祛除寒實盛邪。而三服則利于藥物始終保持一定的藥物濃度和持續(xù)發(fā)揮藥效[14]。

　　1.4、日多服

　　一般將一天服用次數(shù)大于三次稱為多服，包括日夜連服、頻頻服。這類服法可以降低藥物對胃腸道刺激與維持藥量、維持到達上焦病位和便于對服藥情況的觀察。

　　對于一定量的湯劑，增加服用頻率就可以降低單次服藥量，降低對胃腸道刺激和維持藥量。如苦酒湯和半夏湯則需“少少含咽之”,其意皆在使藥力直接持續(xù)作用于咽部而收利咽之功。

　　由于疾病的特殊性，在治療時不能一蹴而就，需要藥物緩慢發(fā)揮藥效作用，或者是病位的特殊，需要緩緩服用使其到達病位，像桔梗湯、豬膚湯。在使藥物持續(xù)作用于上焦病位時，也可以降低由于大量進藥導致的胃氣上逆而拒藥，同時對于水飲類疾病，一次大量服藥則會助水飲病邪而加重病情[15]。

　　由于多次服藥，藥物起效情況就可以及時觀察到，便于根據(jù)實際情況及時調(diào)整藥量。桂枝湯“若一服汗出病差,停后服,不必盡劑。若不汗,更服依前法,又不汗,后服小促其間,半日許,令三服盡”，這樣的服用方法在上述的基礎上，通過縮短給藥時間，能利于對服藥情況的觀察，以便于判斷用藥情況和及時調(diào)整治療方案[16]。

　　服用量

　　在張仲景的方藥里，服用量和服用時間是兩個密不可分的部分，因為多數(shù)一次煎取的藥物量是一定的，那么次數(shù)少則服量大，次數(shù)多則服量小。在施藥用量上，應該根據(jù)病情的虛實輕重、病勢的上下緩急以及體質(zhì)強弱等具體情況靈活調(diào)整用藥劑量[17]。

　　根據(jù)不同證型采取不同的服用量，可以在驅(qū)邪的基礎上實現(xiàn)正不傷、陰陽調(diào)的治療目的。如瀉心湯能主治心火亢盛,熱毒充斥表里上下而致吐血,衄血之急重證，對于急救應采取少次大量，有利于快速取效，緩解危急病情；而對于脾胃虛弱，難以承受大劑量藥物時，應采取小劑緩投，使正氣逐步恢復、邪無藏身之地以達到正強邪去、陰陽調(diào)和的目的[18]。

　　由于人體有上中下三焦，藥物入“飛門”向下出“魄門”。那么少次服下大量湯劑就會使其快速到達下焦病位，多次少量就會使藥物更多的停留在上中焦。如治療胸中有熱,胃中有寒的黃連湯，病位在下、病邪強、藥物毒性大宜大量少服，這樣可以降低藥物刺激、快速到達病位、挽救危急重癥。而病邪在表在上者，宜少量多服，這要有利于藥物緩慢、持續(xù)發(fā)揮作用[19]。

　　不同體質(zhì)的人對于藥物量的耐受量有著不同反應，反過來不同體質(zhì)的人服用藥量就應該不同。如治療少陰兼表證的麻黃附子細辛湯，由于人體質(zhì)強弱的差異，對于體質(zhì)弱者應采取少量多服，而對于體質(zhì)強者，可以使用大量少次[20]。

　　服用藥量在治療疾病時很重要，如果不能根據(jù)具體病癥選用不同服用量就會降低療效，甚至有害于機體正氣，如烏頭桂枝湯治療寒疝兼表證。服藥量次過多、過頻會損傷人體正氣，過稀、過少則療效不顯[21]。

　　總結(jié)

　　在經(jīng)過對《傷寒論》與《金匱要略》和大量文獻的研究、整理發(fā)現(xiàn)。對于服用頻率的采用，主要根據(jù)病情輕重緩急和藥性特點的雙向選擇進行來確定，危急重癥采用頓服取效，緩證、緩藥則多采用二服或二服以上的服用頻率。在服用量的選擇上則更重視對病證性質(zhì)、病位特點、體質(zhì)強弱的考慮。

　　總而言之，不論何種輔助方法，其意義主要是使藥物在發(fā)揮治療作用時不損傷機體正氣、促進邪氣的祛除和機體正氣的恢復。所以通過對仲景服用方法進行系統(tǒng)的研究、運用，提起臨床醫(yī)務人員對于服用方法運用的重視，以期臨床上更好的發(fā)揮中醫(yī)藥的作用，使“效如桴鼓”不再是古籍中的玄奧。

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