理由:清創(chuàng)在這里被定義為去除創(chuàng)面表層的組織碎片、壞死組織、感染組織，以達(dá)到創(chuàng)面清潔、出現(xiàn)有活力的組織。有足夠?qū)I(yè)訓(xùn)練的機(jī)構(gòu)可以在可能的情況下應(yīng)用清創(chuàng)達(dá)到清潔創(chuàng)面。有研究證據(jù)證明普通清創(chuàng)是有效的，并不需要非常特殊的方法進(jìn)行清創(chuàng)。清創(chuàng)可以用物理的方法，如手術(shù)、尖銳的器物等；生物的方法，如蛆；自溶的方法，如水凝膠；生物化學(xué)的方法，如酶；有關(guān)應(yīng)用手術(shù)及尖銳物品清創(chuàng)的證據(jù)非常少，在對(duì)之前的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)審閱中，發(fā)現(xiàn)有些是臨床研究的亞組分析。雖然本指南重點(diǎn)在銳器清創(chuàng)，認(rèn)為其是有效的傷口處理最關(guān)鍵的步驟，但還是要注意其相對(duì)禁忌證，如嚴(yán)重的下肢缺血。

IWGDF系統(tǒng)評(píng)閱了三篇主要文獻(xiàn)。早期發(fā)表在IWGDF的雜志上，建議應(yīng)用水凝膠進(jìn)行創(chuàng)面的清創(chuàng)較單純鹽水浸潤(rùn)的繃帶來(lái)處理更有利于傷口的愈合。但這些研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)比較高，但其結(jié)論還是得到了Cochrane的肯定。類似應(yīng)用含有生物酶或水凝膠的清創(chuàng)敷料不能得到可以應(yīng)用的證據(jù)支持，這些研究的缺陷是均只研究了單一方法的療效。蠕蟲（蛹）治療方法沒(méi)有獲得這些綜述的支持，僅僅只有4個(gè)小型的研究進(jìn)行了探討，每篇都有高偏倚風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，最近有兩篇RCT研究探討蠕蟲（蛹）治療方法在下肢靜脈性潰瘍的應(yīng)用，對(duì)于傷口的愈合并沒(méi)有顯示特別有意義的益處。

這并不意味著清創(chuàng)是沒(méi)有意義的，這些簡(jiǎn)單的研究不能提供強(qiáng)有力的支持。一般而言，臨床醫(yī)生不能接受新的、昂貴的、而并沒(méi)有顯示出對(duì)于傷口愈合較已經(jīng)存在的方法更有力的治療方案。

理由：三篇系統(tǒng)性綜述論述了改善糖尿病足部慢性潰瘍傷口愈合的經(jīng)典治療方案。一般而言，這些研究對(duì)于方案的支持力度都不夠，因?yàn)檫@些研究要么規(guī)模比較小，要么偏倚風(fēng)險(xiǎn)比較高。

早期的具有陽(yáng)性結(jié)果的研究是應(yīng)用羧甲基纖維素鈉敷料的，有關(guān)該敷料最近的一項(xiàng)大規(guī)模、單盲、低偏倚風(fēng)險(xiǎn)的RCT結(jié)果還沒(méi)有公布。

最近有關(guān)在創(chuàng)面表面應(yīng)用防腐劑或抗生素的方法引起了越來(lái)越多的關(guān)注。雖然沒(méi)有有關(guān)這些敷料的明確的臨床效果評(píng)價(jià)研究，但更重要的評(píng)估是對(duì)傷口愈合的功效。一項(xiàng)單獨(dú)的研究顯示了對(duì)于經(jīng)跖骨截肢的患者應(yīng)用抗生素敷料對(duì)于創(chuàng)面愈合沒(méi)有太大影響。

蜂蜜被作為一種抗微生物的用品已經(jīng)被應(yīng)用了好幾個(gè)世紀(jì)，其也是一種可以用在慢性創(chuàng)面的敷料。然而沒(méi)有什么證據(jù)顯示這種方法可以促進(jìn)創(chuàng)面的愈合或預(yù)防第二次潰瘍的復(fù)發(fā)。

縱覽三篇綜述，僅有三項(xiàng)小型對(duì)照研究使用蜂蜜對(duì)比含碘敷料沒(méi)有顯示出更有意義的結(jié)果。Cochrane的綜述將蜂蜜作為所有創(chuàng)面的敷料，發(fā)現(xiàn)一般的健康機(jī)構(gòu)均不會(huì)把蜂蜜作為常規(guī)的治療慢性創(chuàng)面的辦法，除非有證據(jù)顯示這種療法是有效的。

其他經(jīng)典的抗微生物方法，如應(yīng)用含銀或含碘的敷料，也是很常用的。只有一項(xiàng)RCT研究應(yīng)用了含銀敷料，但結(jié)果并沒(méi)有顯示更大的優(yōu)越性。同樣在Cochrane的綜述中也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)防腐劑對(duì)于創(chuàng)面的愈合或預(yù)防再次的出現(xiàn)創(chuàng)面的療效，無(wú)論這個(gè)創(chuàng)面是否有感染或污染，均沒(méi)有很特殊的意義。在一項(xiàng)多中心RCT研究中，對(duì)比了沒(méi)有黏性的敷料、含碘敷料與含有水凝膠的羧甲基纖維素鈉敷料，發(fā)現(xiàn)這三種產(chǎn)品間創(chuàng)面愈合情況及新感染發(fā)生均沒(méi)有明顯不同。

總結(jié)以上研究發(fā)現(xiàn)，這些敷料之間并沒(méi)有證據(jù)顯示那種更具有優(yōu)勢(shì)，在缺乏明確指引之前，只要能夠保持創(chuàng)面濕潤(rùn)、防治大量分泌物產(chǎn)生、低價(jià)格的敷料都是可以應(yīng)用的。

理由：在我們的系統(tǒng)性審閱中有兩項(xiàng)設(shè)計(jì)較完善的有關(guān)高壓氧治療的RCT研究。其中一項(xiàng)大型研究報(bào)告中，患者無(wú)論有或沒(méi)有外周血管病變，應(yīng)用高壓氧治療均顯著改善效果，而且在12個(gè)月內(nèi)創(chuàng)面可以愈合。在另外一項(xiàng)應(yīng)用高壓氧治療的回顧性分析研究中，涉及到經(jīng)皮氧分壓，但沒(méi)有踝臂指數(shù)（ABI）或腳趾壓的測(cè)定。值得注意的是，第2項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)高壓氧能夠改善創(chuàng)面愈合，其中包括沒(méi)有進(jìn)行下肢血管重建的患者。因此可認(rèn)為系統(tǒng)性應(yīng)用高壓氧對(duì)于慢性創(chuàng)面是有好處的。美國(guó)一項(xiàng)涉及31個(gè)州83個(gè)中心的大型回顧性隊(duì)列研究中，入組患者由于醫(yī)療報(bào)銷的關(guān)系，需要臨床醫(yī)生判斷其具有充足的下肢動(dòng)脈血流才能入組。該研究應(yīng)用propensity score-adjusted模型，作者得出了高壓氧不能預(yù)防截肢、也不能改善傷口愈合的結(jié)論。雖然該研究設(shè)計(jì)及入選標(biāo)準(zhǔn)受到批評(píng)，但還需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究來(lái)確定高壓氧給病人帶來(lái)的益處及合理的性價(jià)比。

理由：負(fù)壓創(chuàng)面處理技術(shù)是在整個(gè)創(chuàng)面提供持續(xù)或間歇負(fù)壓的技術(shù)。良好的應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)需要對(duì)各種水平壓力的影響、放入或創(chuàng)面覆蓋各種敷料的性質(zhì)有清楚的認(rèn)識(shí)。負(fù)壓吸引的基礎(chǔ)理論是可以減少創(chuàng)面滲出物，經(jīng)常更換敷料可以使傷口更加清潔、減少惡臭。進(jìn)一步負(fù)壓吸引可刺激肉芽組織再生收縮傷口。同時(shí)應(yīng)用機(jī)械方法增加組織灌注，也可以減壓。負(fù)壓被常常用來(lái)刺激創(chuàng)面愈合，但是不能促進(jìn)上皮形成。還有一些副作用，包括創(chuàng)面浸漬、敷料的殘留及傷口感染。

由于存在潛在禁忌證、相對(duì)復(fù)雜的技術(shù)及風(fēng)險(xiǎn)，負(fù)壓吸引需要技巧，并由專門機(jī)構(gòu)來(lái)安裝。

在糖尿病慢性足部潰瘍中有兩種典型應(yīng)用負(fù)壓吸引處理創(chuàng)面的研究，分為手術(shù)后創(chuàng)面及非手術(shù)的慢性創(chuàng)口。

手術(shù)后創(chuàng)面

較早的兩項(xiàng)大型RCT及一項(xiàng)小型RCT均獲得了負(fù)壓吸引有利于創(chuàng)面愈合速度及愈合率的陽(yáng)性結(jié)果，但其試驗(yàn)方案均有一定缺陷。

最近有一項(xiàng)小型臨床研究探討負(fù)壓吸引在分層皮片移植中的作用，其可以改善移植皮片的成活率，但這項(xiàng)研究的設(shè)計(jì)水平不是很高。一項(xiàng)小型隨機(jī)、單盲研究顯示，負(fù)壓吸引對(duì)于移植皮片的黏附是有作用的，但沒(méi)有在糖尿病足部潰瘍上實(shí)施。

非手術(shù)創(chuàng)面

3項(xiàng)小型RCT研究及一項(xiàng)回顧性研究顯示了負(fù)壓吸引在慢性糖尿病足部潰瘍中的應(yīng)用，均認(rèn)為負(fù)壓吸引可以減少創(chuàng)面面積及深度，縮短潰瘍愈合時(shí)間。但這些研究有一定偏倚，因此不能作為負(fù)壓吸引在非手術(shù)創(chuàng)面中應(yīng)用建議的依據(jù)。

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