作者：劉睿

來源：醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道

　　Asherman綜合征是指由于子宮內(nèi)膜損傷導(dǎo)致宮腔部分或全部閉塞從而導(dǎo)致月經(jīng)異常、不孕與反復(fù)流產(chǎn)等為臨床表現(xiàn)的一系列綜合征，亦即宮腔粘連。是由一位名叫Asherman的婦產(chǎn)科前輩于1894年提出的，所以叫Asherman綜合征。宮腔粘連是內(nèi)膜因素所導(dǎo)致的不孕癥中的頭號“殺手”。好好的子宮內(nèi)膜怎么會“粘”在一起的呢？我們一起來看一看。

一、Asherman綜合征的常見病因　　

　　 非妊娠期子宮損傷

　　常見的有：刮宮；經(jīng)腹/腹腔鏡/宮腔鏡子宮手術(shù)（診斷/治療），諸如黏膜下肌瘤切除術(shù)、宮頸活檢或息肉切除術(shù)，當(dāng)然子宮動脈結(jié)扎術(shù)或栓塞術(shù)也可引起宮腔粘連。

　　 妊娠期子宮損傷

　　常見于產(chǎn)后刮宮、自然流產(chǎn)或終止妊娠后甚至剖宮產(chǎn)后，妊娠是主要易感因素。有相關(guān)研究結(jié)果顯示，66.7%宮腔粘連發(fā)生于流產(chǎn)后，21.5%發(fā)生于足月產(chǎn)后，2%發(fā)生于剖宮產(chǎn)后，0.6%發(fā)生于葡萄胎清宮后，主要原因為手術(shù)后雌激素水平下降影響內(nèi)膜再生，另外妊娠期子宮變得脆弱，內(nèi)膜基底層更易受損。由此可見流產(chǎn)是Asherman綜合征的罪魁禍?zhǔn)琢耍詫τ谏系鬯徒o每個媽媽的小天使，是“流”還是“留”可要心中有數(shù)哦，不然以后可能就沒有選擇的機(jī)會了。

　　 子宮先天畸形

　　最常見的是縱隔子宮，可以導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，流產(chǎn)進(jìn)一步加重宮腔粘連，形成惡性循環(huán)。

　　 感染

　　急慢性子宮內(nèi)膜炎、生殖道結(jié)核也可以引起Asherman綜合征。

　　 遺傳

　　有研究表明對于既往有Asherman綜合征家族史的人群，發(fā)生宮腔粘連的概率明顯高于無家族史人群。

二、Asherman綜合征的發(fā)病機(jī)制　　

　　在上述病因的促使下，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，損傷后的宮腔有大量纖維蛋白原滲出并轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，宮腔纖溶活性減弱，從而使宮腔內(nèi)滲出的纖維蛋白無法被及時的降解清除，大量的纖維蛋白沉積于宮腔表面而形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)， 成纖維細(xì)胞不斷侵入和增殖，最終形成永久的纖維結(jié)締組織性粘連。另一方面，子宮內(nèi)膜受損后，可以導(dǎo)致宮腔內(nèi)雌激素受體異常高表達(dá)，宮腔內(nèi)雌激素受體增多，進(jìn)一步促使TGF-β、IGF-Ⅰ等促纖維形成因子和蛋白多肽類物質(zhì)形成， 這些物質(zhì)可進(jìn)一步促使細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）生成過多，進(jìn)而沉積，參與宮腔粘連形成。

三、Asherman綜合征的診斷　　

　　目前，診斷宮腔粘連最準(zhǔn)確、直接的方法是宮腔鏡。當(dāng)然，對于因為種種原因不能接受宮腔鏡檢查的患者，經(jīng)陰道超聲、宮腔聲學(xué)造影、MRI也起到了一定的輔助診斷作用。

　　 陰超征象：宮腔內(nèi)致密回聲、內(nèi)膜中斷及散在液性暗區(qū)。根據(jù)子宮內(nèi)膜損傷部位、范圍及程度將超聲檢查分為三類：①單純性子宮頸管內(nèi)口粘連； ②子宮腔內(nèi)粘連； ③子宮腔內(nèi)廣泛粘連伴宮頸管內(nèi)口粘連。

　　 宮腔聲學(xué)造影：是聯(lián)合陰道超聲及宮腔注射生理鹽水來檢測宮腔粘連的一種方法，其準(zhǔn)確性優(yōu)于單純陰道超聲檢查。方法是經(jīng)導(dǎo)管向?qū)m腔注射生理鹽水20~30 ml后行陰道超聲檢查，如果在充滿液體的宮腔內(nèi)可見一個或多個等回聲結(jié)構(gòu)或液體被子宮前后壁間的粘連帶分割成液腔則考慮診斷宮腔粘連。

　　 宮腔鏡下宮腔粘連分度（1995年按歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會），Ⅰ度：宮腔內(nèi)有多處纖維膜樣粘連帶，兩側(cè)宮角及輸卵管開口正常。Ⅱ度：子宮前后壁間有致密的纖維束粘連：兩側(cè)宮角及輸卵管開口可見。Ⅲ度：纖維束狀粘連致部分宮腔及一側(cè)宮角閉鎖。Ⅳ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及兩側(cè)宮角閉鎖。Ⅴa度：粘連帶瘢痕化致宮腔極度變形及狹窄。Ⅴb度：粘連帶瘢痕化致宮腔完全消失。

　　 MRI：主要優(yōu)點是可以顯示頸管粘連患者頸管以上宮腔內(nèi)膜情況，尤其對于頸管完全閉塞無法行宮腔鏡檢查的患者有一定輔助診斷意義。

四、Asherman綜合征的治療　　

　　對于輕度膜性粘連，可用宮腔鏡鏡體尖端鈍性分離，致密粘連可用微型剪、取物鉗分離、針狀電極電切或是激光手術(shù)。原則上從中間和薄處開始分離，邊緣、致密粘連后處理，直到看到雙側(cè)輸卵管開口和正常宮腔形態(tài)。微型剪、取物鉗等機(jī)械分離可以減少并發(fā)癥，最大限度減少對子宮內(nèi)膜的破壞，使用電切等能源性手術(shù)切割效果肯定并能良好止血。

　　對于重度粘連，因在邊緣或纖維肌性粘連容易發(fā)生穿孔、出血，多采用腹腔鏡或超聲監(jiān)視下進(jìn)行。

　　對于宮腔完全閉塞的重度粘連的分離方法，是將完全閉塞的宮腔分離轉(zhuǎn)化為縱隔切除，用擴(kuò)宮棒在腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)宮頸向兩側(cè)宮角擴(kuò)張使閉塞的宮腔形成有中間縱隔的兩個宮腔，再行縱隔切除。

　　由于宮腔粘連容易復(fù)發(fā)，尤其是重度粘連，往往需要重復(fù)手術(shù)，特別是粘連分離效果的評估，一般在一次撤退性出血后再行宮腔鏡檢查。

五、Asherman綜合征預(yù)防　　

　　雌孕激素周期治療：采用雌孕激素周期療法能促使子宮內(nèi)膜再生并使術(shù)后創(chuàng)面重新上皮化，通常雌孕激素周期治療時間為2~3個月。

　　人工流產(chǎn)術(shù)中的預(yù)防：擴(kuò)張宮頸時動作要輕柔，并按照擴(kuò)宮器的號碼依次大半號進(jìn)行擴(kuò)張，為避免損傷宮頸管，術(shù)前2~3h在宮頸放置米索前列醇200 mg，對擴(kuò)張宮頸管效果更佳；不帶負(fù)壓反復(fù)進(jìn)出宮頸口，要選用適合的吸管，吸管負(fù)壓要合適；吸宮或刮宮時不要緊貼子宮壁以免損傷到內(nèi)膜基底層，不過度搔刮宮腔。

　　術(shù)后宮腔放置節(jié)育環(huán)：帶銅的T形節(jié)育器因面積太小不足以防止粘連，而且含銅的節(jié)育器還可導(dǎo)致過度的炎癥反應(yīng)而效果不佳，因此不建議使用，圓環(huán)節(jié)育器目前被認(rèn)為是最佳選擇。

　　術(shù)后宮腔注入防粘連劑。

　　術(shù)后放置球囊導(dǎo)尿管：充水球囊在宮腔內(nèi)起屏障作用，有效分離子宮前后、上下、左右側(cè)壁，同時還起到支架作用，使子宮內(nèi)膜沿球囊表面修復(fù)及增殖；而導(dǎo)尿管則可充分引流宮腔內(nèi)液體，有利于子宮內(nèi)膜的修復(fù)，有效防止宮腔再粘連。

　　血管擴(kuò)張劑：內(nèi)膜血流灌注的缺乏可導(dǎo)致內(nèi)膜對雌激素刺激無反應(yīng)，改善內(nèi)膜血供可促進(jìn)內(nèi)膜生長，如用小劑量阿司匹林或硝酸甘油、磷酸二酯酶抑制劑等血管擴(kuò)張劑可以增加NO的擴(kuò)血管效應(yīng)，增加內(nèi)膜血，促進(jìn)內(nèi)膜再生。國外尚有報道使用經(jīng)陰道用枸櫞酸西地那非25 mg，po qid治療Asherman綜合征，2周內(nèi)膜厚度明顯改善，成功妊娠的案例。

　　宮腔粘連作為人工流產(chǎn)術(shù)后的常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)、婦科炎癥，不孕不育等，對婦女同志造成極大的心身損害，手術(shù)切開后粘連易復(fù)發(fā)、妊娠率低。正所謂“大醫(yī)治未病”，對于由意外妊娠導(dǎo)致的反復(fù)人工流產(chǎn)是可以預(yù)防的，所以Asherman綜合征的一級預(yù)防至關(guān)重要。為了預(yù)防人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生，降低其發(fā)生率，應(yīng)重視早期性教育和科學(xué)選擇避孕方法。對于已經(jīng)意外懷孕的花季少女，千萬不要去私人小診所或黑市做人流哦，要去正規(guī)醫(yī)院做規(guī)范合理的治療，以把損傷降低的最低，不然會造成終生的遺憾和后悔。

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