作者：顧非 來源：第二診療意見 常有國內(nèi)朋友發(fā)來CT掃描片，說是診斷出癌癥了，要求提供治療意見。有些朋友還會問及化療或靶向治療的細節(jié)。每次都是充滿了焦慮，每次都十萬火急。做為一個腫瘤醫(yī)生，我不但沒有馬上回答，反會回問一連串的問題，詢問甚至致疑癌癥的診斷。正因為我們都知道癌癥診斷和隨之而來的治療能給病人和家屬帶來的巨大影響，才更應(yīng)該謹慎地，全面地，做各種檢查，排除誤診的可能性。在談治療前，先得確認診斷。所以我想在這里跟大家談?wù)劙┌Y診斷最基本的幾個概念。 第一，有沒有組織活檢，原發(fā)癌是什么。癌癥基本就不是一個影像能診斷的。當然，一個病人的病史，臨床表現(xiàn)，化驗結(jié)果等會有所幫助?？墒牵瑳]有什么能取代病灶的組織活檢。有了組織，才能夠根據(jù)病理檢查確定到底是不是癌，是什么癌。比如一個CT掃描可能提到肝部有多個結(jié)節(jié)性病灶，有些報告就會說是肝癌?？墒歉问亲畛Ｒ姷亩喾N癌癥轉(zhuǎn)移器官之一。比如結(jié)腸直腸癌，乳腺癌，等等。千萬不能把原發(fā)癌和轉(zhuǎn)移癌混淆。因為治療方案會非常不同，預(yù)后也非常不同。 同樣的由于很多癌癥容易轉(zhuǎn)移到肺，肝，骨，腎上腺，淋巴結(jié)，和腦等，這些部位看到病灶，不可武斷定論。一定要經(jīng)過針刺或手術(shù)取到組織，經(jīng)過病理分析才能確診。 隨著醫(yī)學(xué)研究的進步，我們對每種癌癥的了解越來越深入，分類也越來越細致。比如說肺癌，過去只分小細胞和非小細胞兩大類。可是在非小細胞類，現(xiàn)在又分出腺癌，鱗癌，大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，等等。這些細致的區(qū)分讓我們明白治療中不同的反應(yīng)，進而有了更有針對性的新療法。更重要的是，分子病理學(xué)可以篩查基因突變，決定什么病人可用靶向藥物治療?？墒沁@些通常要有組織活檢才可以檢測。如果連活檢都沒做，或者沒查基因突變就上靶向治療藥，那么對于多一半沒有基因突變的病人，這么治不光是浪費金錢，也浪費了寶貴的時間。相比之下，在初診時花點時間做好功課，以便對癥下藥是不是很必要呢？ 第二，癌癥分期。這一點大家通常都有所了解。癌癥的分期決定預(yù)后，生存期，和具體治療手段。這通常是經(jīng)過影像學(xué)確認的。常用的是PET和CT掃描。早期癌癥通?？梢允中g(shù)和放化療。一旦已經(jīng)擴散，晚期癌癥只能化療（也有例外）。如果最初掃描提示原發(fā)癌部位，比如，肺葉病灶，同時有擴散到淋巴結(jié)或者胸腔積液，那么淋巴結(jié)活檢或者抽胸水檢查不但可以確認原位癌，也能幫助定期。這里再一次強調(diào)組織活檢的重要性。對大家都關(guān)心的靶向治療，應(yīng)該了解肺癌只有晚期有相關(guān)基因突變才適用相應(yīng)的靶向治療藥物。如果是早期肺癌，是否應(yīng)用及何時應(yīng)用靶向治療藥物仍在臨床試驗階段。因此治療仍應(yīng)該按常規(guī)手術(shù)，或者放化療進行。這里癌癥分期的重要意義十分明確。 第三，癌癥的分級。這個概念是指癌癥的惡性程度。如果做了組織活檢，報告中可能提到低分化，中分化，或高分化癌。分化度越底，癌癥的惡性度越高，就越容易擴散和復(fù)發(fā)，分級也就越高。癌癥的分級本身通常不是治療的決定因素，但是有非常重要的輔助意義。根據(jù)患者的身體情況，癌癥的分級有可能幫助醫(yī)生和患者決定治療方案的強度和療程期限。偶爾，一些惰性腫瘤象濾泡型淋巴瘤如果分級偏高，治療上會更接近于惡性彌漫大B淋巴瘤?？傊?，以上三點是固體腫瘤診斷的根本。 在這里講個病例。我有個病人七年前得了早期乳腺癌治療后恢復(fù)很好。在常規(guī)復(fù)查時，發(fā)現(xiàn)有頸部淋巴結(jié)腫大。血清腫瘤標記物水平也有所增高。CT掃描發(fā)現(xiàn)一個四公分大小的肺部病灶和縱隔淋巴結(jié)腫大。同時有多處骨轉(zhuǎn)移。頸部淋巴結(jié)活檢很容易做，而且很快確認是肺腺癌轉(zhuǎn)移。病人被診斷為晚期肺癌，接受了一線標準化組合化療，然后轉(zhuǎn)為單一藥物維持治療。她的肺癌和淋巴結(jié)全部消失?？墒前肽曜笥覅s有了新的肝多處轉(zhuǎn)移。而且持續(xù)非常不典型的重度全血細胞減少。骨髓穿刺讓我們驚訝地發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的癌細胞不是肺癌，而是與七、八年前一樣的乳腺癌！她的治療及時調(diào)整。我們選了對乳腺癌和肺癌同樣有效的組合化療。她的血象開始回升，腫瘤標記物也終于轉(zhuǎn)向正常?？梢姕蚀_的診斷何等重要。 所以，在初診懷疑是癌癥，和病程發(fā)展難以解釋時，停一停，看看還有什么可能，再做個什么診斷測試？也許你會有新的發(fā)現(xiàn)，新的治療方案和新的希望？ |
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