世界衛(wèi)生組織于今年3月在土耳其發(fā)布了乙肝防治指南。為積極推動該指南的應用，中國肝炎防治基金會、中華醫(yī)學會肝病學分會和感染病學分會與世界衛(wèi)生組織合作，近日在北京組織了該指南中文版的發(fā)布。這部指南是國際上首部從政府管理角度針對慢性乙型肝炎病毒感染進行預防、關懷和治療的指南。其中有五點重要內(nèi)容需要我們關注并在臨床工作中應用。

看點一

強調肝纖維化評價的重要性

目前多數(shù)學者認為，如果能夠得到及時治療，肝纖維化甚至早期肝硬化可以得到逆轉。因此，對慢性肝病肝纖維化程度的評估是判斷病情、決定治療及隨訪療效的關鍵環(huán)節(jié)。指南強調了肝纖維化評價的重要性，推薦用無創(chuàng)肝纖維化（血清學檢查和影像學檢查）檢測方法檢測肝纖維化，考慮到資源有限地區(qū)的可及性，推薦APRI（只包含AST及PLT兩個指標）用于肝纖維程度的評價。

對經(jīng)濟條件允許的地方可用瞬時彈性成像（FibroScan）或FibroTest作為首選非侵入性診斷方法。FibroScan是一種新型的肝纖維化無創(chuàng)檢測儀器，通過測量肝臟硬度來判斷肝臟纖維化的程度，并對肝纖維化進行準確分級。對于臨床表現(xiàn)較輕的慢性乙型肝炎，如果FS檢查提示存在明顯肝纖維化，就要盡早進行抗病毒、抗纖維化治療。如果慢性肝病患者肝硬度值持續(xù)升高，需要及時分析病情變化、注意調整治療方案。對于肝炎肝硬化失代償期患者，如果FS檢查結果>50KPa，要高度警惕原發(fā)性肝癌。如結果>60KPa，要注意預防上消化道出血。該檢查目前在我院應用于臨床檢查中，初步分析顯示與肝穿結果的相關性不錯。

看點二

治療人群重點強調肝硬化患者

指南建議對于肝硬化患者，無論是否為代償期，也無論年齡、ALT水平及HBeAg如何，甚至對HBV DNA的水平都不需要評價均需積極抗病毒治療。對于無肝硬化的成年人，年齡大于30歲，ALT持續(xù)升高(未限定具體數(shù)值)、HBV DNA高于20000IU/l，也應進行抗病毒治療。

對于暫時不需要治療的人群強調了密切檢測的重要性。建議無肝硬化臨床證據(jù)、丙氨酸氨基轉移酶持續(xù)正常，且乙肝病毒低水平復制的患者，不需立即治療，但應持續(xù)監(jiān)測。

看點三

一線藥物推薦替諾福韋或恩替卡韋

對于一線藥物的選擇，指南旗幟鮮明地只推薦具有高耐藥屏障的核苷（酸）類似物替諾福韋或恩替卡韋。另外對于2~11歲兒童也推薦使用恩替卡韋（恩替卡韋藥物說明書的適應年齡為16歲以上成年人）。由于考慮到低耐藥屏障的核苷（酸）類似物（拉米夫定、阿德福韋、替比夫定）可能會引起耐藥，因此不推薦使用。也未推薦使用干擾素類抗病毒藥物。

目前，替諾福韋或恩替卡韋這兩種治療慢性乙肝的推薦藥品已在中國上市，但醫(yī)療保險對這類藥物的報銷政策各地還不均衡。世衛(wèi)組織呼吁中國政府迅速采取行動，讓最需要的人能夠負擔得起這些藥品，以降低罹患肝癌的發(fā)生率。

看點四

肝硬化患者應終身用核苷（酸）類藥物

指南強烈推薦肝硬化患者終身用核苷（酸）類藥物治療。對于非肝硬化且能夠進行長期嚴密隨訪以監(jiān)測是否有疾病進展的患者，若出現(xiàn)乙肝e抗原轉陰及血清學轉換為乙肝e抗體（初始乙肝e抗原陽性患者）后至少再鞏固治療1年。同時存在丙氨酸氨基轉移酶持續(xù)正常及乙肝病毒DNA持續(xù)性低于檢測限（若可以檢測乙肝病毒DNA水平），若無法檢測乙肝病毒DNA，則需出現(xiàn)乙肝表面抗原持續(xù)轉陰且至少鞏固治療1年的患者可以考慮停止核苷（酸）類似物治療。但是，一旦出現(xiàn)病毒再活躍（HBsAg或/和HBeAg或/和HBV DNA轉陽或/和ALT升高）需再治療。

看點五

母嬰傳播阻斷推薦乙肝疫苗加HBIG

指南對乙肝母嬰傳播的阻斷，推薦用乙肝疫苗加HBIG（乙肝免疫球蛋白）的方案，不推薦孕期使用抗病毒藥物來增加母嬰傳播阻斷率。雖然現(xiàn)有資料提示孕期三個月使用抗病毒藥如替比夫定、拉米夫定、替諾福韋對于降低母嬰傳播率有一定的臨床療效及成本效益，但循證醫(yī)學的證據(jù)級別均不高，還需大樣本的臨床試驗進一步來驗證。此外胎兒暴露于藥物的安全性尚需進一步評價。