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作者：張明輝

來(lái)源：腫瘤資訊

　　小細(xì)胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)約占肺癌14%，是一種高侵襲性腫瘤，其特點(diǎn)為生長(zhǎng)迅速，倍增時(shí)間短，容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。SCLC確診時(shí)多為廣泛期，對(duì)放化療敏感，近期客觀緩解率高，但90％以上患者治療后短期出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。與非小細(xì)胞肺癌層出不窮的靶向藥物不同，SCLC治療進(jìn)展緩慢。

一、2016v1版較2015v2版主要更新內(nèi)容　

　　1.初始評(píng)估中添加戒煙咨詢(xún)和干預(yù)。

　　2.進(jìn)行單側(cè)骨髓穿刺或活檢標(biāo)準(zhǔn)更改：外周血涂片見(jiàn)有核紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞減少或血小板減少考慮存在骨浸潤(rùn)需進(jìn)行骨髓穿刺或活檢。

　　3.對(duì)于完全緩解或部分緩解的廣泛期SCLC進(jìn)行預(yù)防性腦照射（PCI）的推薦等級(jí)由1級(jí)降到2A級(jí)，增加胸部放療作為廣泛期SCLC一種治療選擇。

　　4.后續(xù)治療中移除替莫唑胺的推薦劑量。苯達(dá)莫司汀作為后續(xù)治療的一種選擇（2B類(lèi)推薦）

　　5.PCI主要推薦劑量為25Gy分割為10次，每日1次。短程放療（20Gy分割為5次）在廣泛期SCLC中為一種合適的選擇。去除了30Gy分割為10-15次和24Gy分割為8次。此外更新還包括神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的相關(guān)內(nèi)容，與SCLC相關(guān)性較小，不在此贅述。

二、小細(xì)胞肺癌分期原則和治療策略　

　　目前小細(xì)胞肺癌主要的分期系統(tǒng)為美國(guó)退伍軍人分期和第7版TNM分期。美國(guó)退伍軍人分期為SCLC中應(yīng)用最早的分期方法，主要包括局限性和廣泛期。指南中局限期定義為：病變局限于同側(cè)半胸腔，能安全被單個(gè)照射野包括。廣泛期定義為：超過(guò)同側(cè)半胸腔，包括惡性胸腔或心包積液或者血行轉(zhuǎn)移。TNM 分期系統(tǒng)主要適用于篩選出適合外科手術(shù)和放療計(jì)劃的 T1-2N0 期患者。臨床研究應(yīng)當(dāng)首先使用 TNM 分期系統(tǒng)，因?yàn)槠淠芨_地評(píng)估預(yù)后和指導(dǎo)治療。

1.T1-2N0M0治療策略（指南中唯一適合做手術(shù)的分期）

　　臨床分期為T(mén)1-2N0M0,病理評(píng)估無(wú)縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進(jìn)行肺葉切除術(shù)（推薦）淋巴結(jié)清掃或取樣。術(shù)后病理仍為（N0）進(jìn)行術(shù)后輔助化療，如術(shù)后病理為（N+）同步化療+縱膈放療。

2. T1-2N0M0術(shù)后輔助化療方案和劑量

　　推薦方案為依托泊苷和順鉑/卡鉑方案?；熤芷跒?-6.

　　順鉑60mg/m2 d1和依托泊苷120mg/m2 d1,2,3

　　順鉑80mg/m2 d1和依托泊苷100mg/m2 d1,2,3

　　卡鉑AUC 5-6 d1和依托泊苷100mg/m2 d1,2,3

　　*如術(shù)后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需進(jìn)行放療，放療原則見(jiàn)后文。

3.其他分期治療策略（除T1-2N0M0手術(shù)外所有患者均適用）

　　對(duì)于不能手術(shù)的SCLC患者，主要推薦進(jìn)行放化療。主要推薦的化療方案為依托泊苷和順鉑/卡鉑或伊立替康和順鉑/卡鉑。化療4-6周期。

　　初始化療推薦方案和劑量：

　　局限期（最多4-6個(gè)周期）：

　　順鉑60mg/m2 d1和依托泊苷120mg/m2 d1,2,3

　　順鉑80mg/m2 d1和依托泊苷100mg/m2 d1,2,3

　　卡鉑AUC 5-6 d1和依托泊苷100mg/m2 d1,2,3

　　化療+放療期間，推薦順鉑/依托泊苷（1級(jí)）*

　　*放療最晚應(yīng)用不超過(guò)化療30天

　　同步放化療療時(shí)不推薦使用粒細(xì)胞生長(zhǎng)因子

　　廣泛期（最多4-6個(gè)周期）：

　　順鉑75mg/m2 d1和依托泊苷100mg/m2 d1,2,3

　　順鉑80mg/ m2d1和依托泊苷80mg/m2 d1,2,3

　　順鉑25mg/m2 d1,2,3和依托泊苷100mg/m2 d1,2,3

　　卡鉑AUC 5-6 d1和依托泊苷100mg/m2 d1,2,3

　　順鉑60mg/m2 d1和伊立替康60mg/m2 d1,8,15

　　順鉑30mg/m2和伊立替康65mg/m2 d1,8

　　卡鉑（AUC 5 d1）和伊立替康50mg/m2 d1,8,15

4.復(fù)發(fā)后的二線治療

　　首選臨床試驗(yàn)

　　復(fù)發(fā)<2-3個(gè)月，PS0-2：

　　紫杉醇、多西他賽、拓?fù)涮婵悼诜?靜點(diǎn)、伊立替康、替莫唑胺、吉西他濱、異環(huán)磷酰胺、苯達(dá)莫司汀。

　　復(fù)發(fā)>2-3個(gè)月到6個(gè)月：

　　拓?fù)涮婵悼诜?靜點(diǎn)（1級(jí)）、紫杉醇、多西他賽、伊立替康、吉西他濱、長(zhǎng)春瑞濱、口服依托泊苷、替莫唑胺、環(huán)磷酰胺/阿霉素/長(zhǎng)春新堿（CAV）、苯達(dá)莫司汀。

　　復(fù)發(fā)>6個(gè)月：應(yīng)用原方案

5.放射劑量原則

　　對(duì)于局限期小細(xì)胞肺癌，放療最佳劑量尚未統(tǒng)一建立。但三周 45Gy（分割劑量為1.5Gy 一日兩次）優(yōu)于五周 45Gy（分割劑量為1.8GY 一日一次）。在一日兩次超分割治療情況下，當(dāng)中應(yīng)至少間隔 6 小時(shí)以保證正常組織的修復(fù)。如果每天放療一次，應(yīng)使用 60-70 Gy的高劑量。廣泛期小細(xì)胞肺癌胸部放療可用于對(duì)化療敏感的患者。研究表明胸部放療耐受良好，可減少胸部癥狀的復(fù)發(fā)，能夠延長(zhǎng)患者2年生存率。PCI原則見(jiàn)第一部分內(nèi)容。

三、總結(jié)　

　　本次NCCN指南更新整體變動(dòng)不大，在化療藥物中添加了苯達(dá)莫司汀，對(duì)胸部放療和PCI原則進(jìn)行了調(diào)整。此外2015年ASCO公布的幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)給SCLC治療帶來(lái)一絲希望，但生存期的延長(zhǎng)較為有限。希望在不久的將來(lái)SCLC能像NSCLC一樣迎來(lái)自己的個(gè)體化治療時(shí)代，走過(guò)崎嶇之路，迎來(lái)嶄新的平坦之旅。

　　主要參考：2016 version1NCCN guideline