血常規(guī)怎么區(qū)分細(xì)菌還是病毒感染？

答案是不能。這就是本文的核心內(nèi)容，比較忙的同學(xué)可以就此結(jié)束閱讀。

國(guó)內(nèi)外，很多問(wèn)題是全球各族人民共同糾結(jié)的，比如面對(duì)一個(gè)咳嗽發(fā)熱的病人，如何準(zhǔn)確區(qū)分是病毒還是細(xì)菌感染？

一些出版時(shí)間久的、經(jīng)典的醫(yī)學(xué)教科書(shū)，比如2005年出版的《牛津臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查手冊(cè) 第2版》里說(shuō)“感染時(shí)白細(xì)胞經(jīng)常升高，例如細(xì)菌感染時(shí)中性粒細(xì)胞增高，而病毒感染時(shí)淋巴細(xì)胞增高（但是并非總是如此）”。關(guān)鍵就是括號(hào)里這句話(huà)很有意思。10年前，當(dāng)時(shí)的我比較年輕，比較意氣風(fēng)發(fā)，于是經(jīng)常在想：“并非總是如此”該怎么把握呢？就是說(shuō)有時(shí)候這個(gè)不靠譜？？??！，可是并沒(méi)有更多人討論這個(gè)，于是我當(dāng)時(shí)毅然忽略這幾個(gè)字。但實(shí)際上痛苦一直延續(xù)，確實(shí)“并非總是如此”。

以前認(rèn)為外周血白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞百分比是傳統(tǒng)的判斷患兒是否為細(xì)菌感染的篩查工具，但近來(lái)研究證實(shí)單獨(dú)應(yīng)用外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞百分比作為細(xì)菌或病毒感染的篩查工具既不敏感，也非特異，通俗的說(shuō)就是不靠譜。因此對(duì)于患兒，不能單獨(dú)應(yīng)用二者來(lái)預(yù)測(cè)細(xì)菌或病毒感染，需結(jié)合臨床病史及其他實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。

此外，就算是輕度的普通肺炎患兒無(wú)需常規(guī)進(jìn)行c反應(yīng)蛋白指標(biāo)檢查；需要住院或有肺炎相關(guān)并發(fā)癥的患兒應(yīng)做c反應(yīng)蛋白檢查，結(jié)合臨床可評(píng)估對(duì)治療的反應(yīng)。紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)或血清降鈣素原(PCT)濃度，也不能單獨(dú)或聯(lián)合用以區(qū)分細(xì)菌性或病毒性肺炎；使用這些非特異性的炎癥指標(biāo)去區(qū)分細(xì)菌及非細(xì)菌病原的敏感性和特異性均低，難以得出一個(gè)折點(diǎn)標(biāo)。這一段通俗的說(shuō)就是：用“紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)或血清降鈣素原(PCT)濃度來(lái)準(zhǔn)確區(qū)別病毒還是細(xì)菌感染也是不靠譜的。

以上這些已經(jīng)被國(guó)外的醫(yī)生普遍認(rèn)同了，因此國(guó)外醫(yī)生很少為了區(qū)別病毒還是細(xì)菌，要求初診患者檢查血常規(guī)和c反應(yīng)蛋白。但是，絕大多數(shù)中國(guó)國(guó)內(nèi)的醫(yī)生們處理這個(gè)問(wèn)題的方式巨大差別，是讓國(guó)外醫(yī)生們大跌眼鏡的。

但是為什么國(guó)內(nèi)外的差別這么大呢？

首先，國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)總讓人感覺(jué)遺憾，對(duì)待血常規(guī)的認(rèn)識(shí)教育沒(méi)有與時(shí)俱進(jìn)，對(duì)紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)或血清降鈣素原(PCT)濃度的認(rèn)識(shí)過(guò)于簡(jiǎn)單、刻板。醫(yī)學(xué)老師并沒(méi)有教好學(xué)生。

究其原因，從各國(guó)的疾病譜的變化來(lái)說(shuō)，中國(guó)在細(xì)菌感染傳染病的陰影下壓抑的過(guò)久了，于是這種和細(xì)菌死磕的勁頭被沿襲下來(lái)。有句諺語(yǔ)，當(dāng)你總覺(jué)得自己是錘子的時(shí)候，你眼里到處是釘子。同理，當(dāng)中國(guó)醫(yī)生總覺(jué)得自己是抗生素的時(shí)候，他們睜開(kāi)眼時(shí)，瞳孔里就條件反射的浮現(xiàn)出細(xì)菌的影子，把細(xì)菌揪出來(lái)徹底干掉的斗爭(zhēng)思維是血常規(guī)檢查成為必須檢查以及抗生素濫用的主要原因。可是問(wèn)題在于，中國(guó)疾病的種類(lèi)實(shí)際上已經(jīng)發(fā)生了變化，非細(xì)菌感染、免疫紊亂、代謝障礙等等疾病已經(jīng)成為主流。絕大多數(shù)的呼吸道感染就是病毒引起。從概率上說(shuō)，不要說(shuō)檢查血常規(guī)，就算是一個(gè)不學(xué)醫(yī)的人，面對(duì)100個(gè)發(fā)熱的病人閉著眼睛說(shuō)他們是病毒感染的準(zhǔn)確性不會(huì)低于90%。相反，國(guó)外的醫(yī)學(xué)理念與時(shí)俱進(jìn)的合理，醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，反正幾乎都是非細(xì)菌的疾病，血常規(guī)不查也罷。

其次，中國(guó)醫(yī)生絕大部分追求名醫(yī)的光環(huán)，患者醉心于立竿見(jiàn)影的奇效，再加上比較不堪的醫(yī)療制度。在這樣的大環(huán)境下，醫(yī)生和患者普遍焦慮，醫(yī)患之間的聯(lián)系不忠誠(chéng)，沒(méi)有足夠的跟蹤觀(guān)察時(shí)間，醫(yī)患之間的復(fù)診安排總是靠運(yùn)氣。所以初診的時(shí)候，醫(yī)生就恨不得拉網(wǎng)檢查一遍，成就一批神醫(yī)；患者恨不得瞬間查出病因即刻康復(fù)，造就一個(gè)傳奇。失去了耐心的有計(jì)劃的醫(yī)學(xué)觀(guān)察，血常規(guī)和c反應(yīng)蛋白自然就代替人成為主角。

最后，國(guó)內(nèi)外的醫(yī)生面臨的壓力也是天壤之別。國(guó)外的醫(yī)生有完善的醫(yī)療整體服務(wù)體系，相對(duì)而言不懼怕風(fēng)險(xiǎn)，只要對(duì)大多數(shù)人有利，為了準(zhǔn)確判斷病原可以選擇延時(shí)等待，等待精準(zhǔn)的指標(biāo)出現(xiàn)。國(guó)內(nèi)的醫(yī)生，面對(duì)個(gè)人難以化解的矛盾壓力，為了避免少數(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，在有限的觀(guān)念的指導(dǎo)下，選擇集體檢查、吃藥。

最后的最后再說(shuō)幾點(diǎn)：
1、中國(guó)的醫(yī)生道德水準(zhǔn)高于社會(huì)平均水平，一些掙黑心錢(qián)的伎倆不體現(xiàn)在絕大多數(shù)中國(guó)醫(yī)生的身上。
2、作為本文作者的我也是國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育的產(chǎn)物，對(duì)血常規(guī)的認(rèn)識(shí)，對(duì)細(xì)菌和病毒的區(qū)別認(rèn)識(shí)也是一路跌跌撞撞，但是我有一顆渴望與時(shí)俱進(jìn)的心，我們這類(lèi)的醫(yī)生愿意和患者一起成長(zhǎng)，請(qǐng)給我們一個(gè)和諧的空間時(shí)間。
3、準(zhǔn)確識(shí)別細(xì)菌和病毒還是有一些辦法的，但是耗時(shí)費(fèi)力，大多數(shù)時(shí)候還是一言難盡，以后再說(shuō)吧。
4、盡管不能準(zhǔn)確區(qū)分病毒和細(xì)菌，血常規(guī)和c反應(yīng)蛋白的其他醫(yī)學(xué)意義還是很重大。


參考文獻(xiàn)

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