在臨床征戰(zhàn)多年的你，總會遇到這種尷尬：患者急性心肌梗死又合并腦梗死，怎么用抗血小板藥？

就急性冠狀動脈綜合征而言，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板就是標(biāo)準(zhǔn)治療，但對于腦梗死而言，可能存在出血性轉(zhuǎn)化，即缺血梗死區(qū)域內(nèi)繼發(fā)出血，無論它是腦梗死的自然轉(zhuǎn)歸過程，還是抗栓之后的并發(fā)癥，均可加重病情導(dǎo)致病情惡化甚至死亡，因此雙抗并不適合大面積腦梗死的患者。

尤其讓人郁悶的是，到目前為止，無論是心肌梗死合并腦梗死，還是后者并發(fā)前者，針對如何選擇抗血小板治療均沒有指南明確推薦和專家共識建議。

怎么辦？北京大學(xué)第三醫(yī)院郭麗君和孫麗杰認(rèn)為，臨床實踐中遇到這樣的患者最好制定個體化治療方案。

首先，要借助危險分層模型，充分評估患者的缺血復(fù)發(fā)和出血風(fēng)險。其次，要明確每種疾病的發(fā)展趨勢和生命危害程度，分清主次。再者，對先發(fā)大面積腦梗死繼發(fā)心肌梗死的患者，應(yīng)盡量避免急診介入治療以減少對雙聯(lián)抗血小板的依賴。

對于伴有高出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險的患者，要盡量推遲啟動抗栓治療的時間，如在發(fā)病1~2周后開始氯吡格雷或阿司匹林單抗血小板治療，避免同時使用肝素抗凝治療; 若必要，冠狀動脈造影和（或）介入治療建議在腦梗死3個月后進(jìn)行。

這些高出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險包括心原性栓塞（心房顫動或心室附壁血栓）、年齡＞70歲、接受抗栓治療（尤其是抗凝治療）、溶栓治療、卒中嚴(yán)重程度、梗死體積、既往卒中史、遺傳因素、eGFR（估算的腎小球濾過率）、既往出血史、血小板計數(shù)低和高水平高敏C反應(yīng)蛋白等。

若大面積腦梗死繼發(fā)于心肌梗死直接PCI的患者，最好停用雙聯(lián)抗血小板治療，嘗試保留氯吡格雷，避免同時聯(lián)用肝素，一旦轉(zhuǎn)化出血，應(yīng)考慮停用所有抗血小板藥物，根據(jù)出血量和病情變化，5~7 d后考慮單藥治療。

來源：中國心血管雜志, 2015, 20:100.