引言　

　　由于全球范圍內(nèi)常規(guī)尸檢率下降，死亡后成像，如死亡后計(jì)算機(jī)斷層掃描（PMCT）和死亡后磁共振成像（PMMRI），越來越多地用于獲取尸檢的輔助或補(bǔ)充信息。這些圖像有助于指導(dǎo)尸檢，也為死因的評(píng)估提供附加信息。

　　磁共振成像（MRI）常用于臨床上評(píng)估頸椎損傷。由于其對軟組織損傷有更大的對比分辨率和靈敏度，PMMRI可描繪某些在PMCT上很難識(shí)別的病理狀況。因此，PMMRI是用于頸椎損傷尸檢的有效工具；然而，關(guān)于該課題的報(bào)道很少。本文報(bào)道了一例致命性未伴有骨折的頸椎間盤韌帶過伸性損傷的病例。此類損傷極為罕見，且很難通過常規(guī)放射影像診斷。本文詳細(xì)描述了PMMRI和PMCT的成像結(jié)果，并使其與尸檢結(jié)果相關(guān)聯(lián)。

病例報(bào)告　

　　報(bào)道對象是一名患有高血壓和心律不齊史的67歲稻農(nóng)。在稻田工作一天結(jié)束時(shí)，其被發(fā)現(xiàn)無意識(shí)地趴在車庫拖拉機(jī)的駕駛座旁。拖拉機(jī)齒輪正向旋轉(zhuǎn)，且已與車庫后墻相撞，發(fā)動(dòng)機(jī)仍在運(yùn)行。患者在心肺停止?fàn)顟B(tài)下被送至我院，盡管對其進(jìn)行了心肺復(fù)蘇，但在入院不久后仍宣告死亡。調(diào)查現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)車庫入口天花板上有來自患者身體的皮膚碎屑。初始化法醫(yī)學(xué)調(diào)查以確定死因。

　　PMCT和PMMRI均在死亡后30小時(shí)進(jìn)行。這兩個(gè)成像研究均由放射技師完成。影像學(xué)檢查結(jié)果由經(jīng)委員會(huì)認(rèn)證的診斷性放射科醫(yī)師評(píng)估。在死亡后成像過程中，故意使死者頸部處于自然姿勢，而不是彎曲或伸展姿勢。PMCT采用16通道多排計(jì)算機(jī)斷層掃描儀完成。頸部掃描參數(shù)如下：螺旋掃描模式，135千伏，300毫安，0.5秒/轉(zhuǎn)，0.5毫米準(zhǔn)直，間距0.94。矢狀面上連續(xù)4毫米切片的重組由0.5毫米軸向重建獲得。頸部PMCT的矢狀重組圖顯示第五頸椎（C5）的前半脫位和第六頸椎（C6）的后半脫位，且病患帶有骨刺（圖1）。 PMMRI采用1.5特斯拉（T）核磁共振成像掃描儀完成。頸部掃描參數(shù)如下：采用T2加權(quán)圖像。受試者直腸溫度為7.5℃。T2加權(quán)PMMRI圖像（T2WI）表明：常位于C5/6椎骨；C5/6水平的脊髓低信號(hào)強(qiáng)度（SI）顯示有血腫；C5/6椎間盤水平的彌漫性高SI區(qū)代表干擾；由于血腫，椎前增厚的頸部軟組織中及C5/6后側(cè)存在異質(zhì)SI(圖2)。這兩項(xiàng)影像學(xué)研究均未檢測出頸椎骨折。與PMMRI形成對照，PMCT顯示C5/6取向異常，表明椎體不穩(wěn)。建議法醫(yī)在尸檢前解讀影像學(xué)檢查結(jié)果。

　　圖1. 頸椎PMCT矢狀重組圖。顯示C5前半脫位和C6后半脫位并帶有骨刺（箭頭所示）。C5和C6棘突的分離表明存在廣泛的韌帶與肌肉損傷。

　　圖2. 頸椎的PMMRI T2加權(quán)圖像。表明：第六頸椎位置尚可；C6水平的脊髓低SI表明血腫（*）；C5/6的彌漫性高SI代表干擾（箭頭所示）；椎前增厚的頸部軟組織及C5/ 6后側(cè)的異質(zhì)SI表示血腫（箭頭所示）。

　　死亡后39小時(shí)進(jìn)行尸檢，發(fā)現(xiàn)受檢者身高165厘米，體重73公斤。由于死后體質(zhì)的改變，背部可見輕微紫紅色變。頭部、面部及眼瞼結(jié)膜未顯示帶有瘀斑的明顯充血。發(fā)現(xiàn)右眉內(nèi)側(cè)以上指向左上的平行線型撕裂傷。撕裂傷周圍分布著大約一半米粒大小的擦傷(圖3)。頸部顯示不穩(wěn)；但是，表面上無顯著變化。與正常室壁厚度(左1.3厘米；右0.3厘米)相比，心臟(420克)輕度擴(kuò)張，且包含帶有少量軟血塊的液體血液。冠狀動(dòng)脈顯示輕度動(dòng)脈粥樣硬化，但無變窄、閉塞或心肌梗塞的伴隨證據(jù)。清除前路頸部組織后表明伴有椎前血腫的C5/6椎間盤完全斷裂(圖4)。經(jīng)過一損傷的椎間盤，頸段脊柱完全離斷，但無頸椎骨折。脊髓損傷包含位于C5/6水平中央出血直徑達(dá)1.0厘米× 0.5厘米的區(qū)域(圖5)。腦部(1445克)無任何腦水腫跡象，且無明顯病理損傷，除了輕度腦動(dòng)脈粥樣硬化。其他內(nèi)臟未顯示任何顯著病變。

　　圖3. 受害者面部外觀。右眉內(nèi)側(cè)以上指向左上的平行線型撕裂傷清晰可見。撕裂傷周圍分散著小擦傷。

　　圖4. C5/6椎間盤（箭頭所示）中斷，尸檢中發(fā)現(xiàn)椎前血腫。LC：頭長肌肌肉。

　　圖5. 處于C5/6水平的部分受損脊髓。檢測到中央出血直徑達(dá)1.0厘米×0.5厘米（箭頭所示）。

　　H-E染色中的組織病理學(xué)檢查表明受損脊髓中存在出血損傷；然而，水腫變化和巨噬細(xì)胞侵襲并不明顯。毒理學(xué)研究酒精和毒品均呈陰性。

　　在本病例中，面部的皮膚擦傷和割傷表明：雖然患者邊駕駛邊向左看，但他并未意識(shí)到車庫天花板外壁，并撞到額頭。這些傷口均為直接撞擊的典型指標(biāo)。作用于其額頭的單一力量導(dǎo)致頸椎過伸。該外力相對較小，因?yàn)榛颊呖隙ㄒ褱p速將拖拉機(jī)停放于車庫。椎間盤韌帶和C5/6椎間盤（頸椎損傷的好發(fā)部位）因意外頸椎過伸而斷裂。C6椎體的骨刺可能已侵入椎管。脊髓因拉伸和壓縮而受損。因此，據(jù)報(bào)道死亡方式及死因?yàn)镃5 /6椎間盤韌帶和椎間盤斷裂引起的急性頸椎損傷，該斷裂由拖拉機(jī)事故引起。

討論　

　　包括病理學(xué)和毒理學(xué)檢查的法醫(yī)尸檢通常被認(rèn)為是死亡后診斷的關(guān)鍵證據(jù)。對于鑒別致命性損傷或病變，法醫(yī)尸檢優(yōu)于直接檢測死者身體。不幸的是，在20世紀(jì)后半期及以后，大多數(shù)發(fā)達(dá)國家進(jìn)行尸檢的數(shù)量有所下降。這種下降的因素很多，包括預(yù)算限制，部分相關(guān)醫(yī)生時(shí)間與利益的缺乏，以及倫理與宗教信仰。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振成像應(yīng)用于法醫(yī)學(xué)產(chǎn)生于2003年。死亡后成像是一種無損檢測，其在檢測尸檢中難以到達(dá)的區(qū)域時(shí)占優(yōu)勢，尤其是上頸部。然而，僅全身死亡后成像仍會(huì)誤導(dǎo)死亡方式和死因的確定，盡管近幾年的成像技術(shù)已很先進(jìn)。因此，解剖結(jié)合死亡后成像對于死亡的法醫(yī)學(xué)調(diào)查是最佳方案。

　　頸椎CT可用于檢測頸部骨折或錯(cuò)位。然而，僅頸椎CT還不能排除此類問題性臨床病例，如脊髓損傷和椎間盤斷裂。首次由勞埃德引出的無X線異常的脊髓損傷（SCIWORA）是主要問題之一。SCIWORA代表急性脊髓損傷，包括神經(jīng)根外傷，可能會(huì)導(dǎo)致一定程度的感覺或（和）運(yùn)動(dòng)逆差，無X光平片和CT掃描的脊椎骨折依據(jù)。無骨折的椎間盤韌帶或椎間盤損傷導(dǎo)致SCIWORA，如本例所示。頸椎的前/后部半脫位取決于影像學(xué)成像時(shí)的頸部姿勢。若PMCT顯示正常排列，僅PMCT可能還不能檢測出此損傷。強(qiáng)制頸椎錯(cuò)位（如屈/伸試驗(yàn)）可能有助于鑒別死亡后影像中的椎盤斷裂，盡管此種斷裂可能會(huì)受所呈現(xiàn)尸僵程度限制。

　　關(guān)于頸部軟組織損傷，MRI通?？商峁┹^CT更詳細(xì)的信息。此前研究已描述頸椎損傷的T2WI MRI表現(xiàn)為：脊髓低SI表明血腫；椎盤高SI表示中斷；異構(gòu)SI椎前腫脹表示血腫和/或水腫。本病例中，PMMRI結(jié)果類似于頸部活體組織的MRI結(jié)果，雖然少數(shù)研究顯示PMMRI的特性SI變化與低體溫相關(guān)。外傷性頸椎間盤韌帶損傷能被正確診斷，雖然PMMRI可能會(huì)表現(xiàn)出正常排列。本例結(jié)果鼓勵(lì)在由創(chuàng)傷性頸椎損傷引起的死亡病例中使用PMMRI作為例行方法，尤其是在PMCT提供有限信息和尸檢可能被宗教或文化原因禁忌的病例中，更有優(yōu)勢。

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