7月15日凌晨，3位就診者在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院骨科急診室襲擊了一名值班醫(yī)生。無(wú)獨(dú)有偶，當(dāng)日上午9時(shí)許，廣東省惠州市龍門縣人民醫(yī)院內(nèi)，一名34歲的患者廖某進(jìn)進(jìn)入病房后，拿出挎包內(nèi)的刀具砍傷一名內(nèi)科的歐姓女醫(yī)生。當(dāng)日，這名女醫(yī)生被送往中山一院治療，中山一院主刀醫(yī)生為其做了手術(shù)，從15日下午1點(diǎn)開始到16日凌晨3點(diǎn)才結(jié)束，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)14個(gè)小時(shí)。在接受手術(shù)之前，歐醫(yī)生一直掉眼淚，也不說(shuō)話，心理受到了很大的創(chuàng)傷。

人是很脆弱的，一旦受傷，身心俱損、性命堪憂。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的楊震教授做過(guò)多年的創(chuàng)傷救治工作，他認(rèn)為創(chuàng)傷的威脅可以來(lái)自于四面八方，而能夠保護(hù)醫(yī)生這個(gè)群體的，唯有預(yù)防。不受傷，才是王道。

極端傷醫(yī)殺醫(yī)事件的頻發(fā)，與政治經(jīng)濟(jì)、法治環(huán)境、民眾文化與信仰環(huán)境等諸多因素相關(guān)。大的環(huán)境一旦形成，短時(shí)間內(nèi)難以改變。醫(yī)界一定要明確認(rèn)識(shí)：第一、對(duì)于“醫(yī)院暴力極端事件”，要準(zhǔn)備打“持久戰(zhàn)”，要“警鐘長(zhǎng)鳴”；第二、雖然我們不能改變大環(huán)境，但可以改變自身的“微環(huán)境”，在很大程度上，醫(yī)院暴力以及極端惡性事件是可以預(yù)防的。

談到預(yù)防，為了便于理解，我們套用一下“疾病三級(jí)預(yù)防”的概念進(jìn)行表述。

一級(jí)預(yù)防：沒事不找事

講“一級(jí)預(yù)防”，一定要對(duì)疾病的致病因素有著深入的認(rèn)識(shí)。但是，這個(gè)方面沒法說(shuō)太多……我們干脆跳過(guò)去，講些結(jié)論性的東西。

首先，看病，要正兒八經(jīng)給人家看。我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)注意醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，全力避免發(fā)生醫(yī)療事故，尤其是一些低級(jí)錯(cuò)誤。

第二，看病，要學(xué)會(huì)看病人的“家”。在這個(gè)社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期，特別注意善待中低收入、特別是貧困線以下的群體。對(duì)于那些“砸鍋賣鐵”、賣房子來(lái)看病的病家，在使用昂貴的重大藥物、重大手術(shù)等方面，一定高度謹(jǐn)慎。沒錢的人，按照沒錢的辦法治；有錢的人，按照有錢的辦法治。若是你把沒錢的人按照有錢的辦法治，那你就離死不遠(yuǎn)了。

第三，看病，要學(xué)會(huì)看病人的“人”。特別要注意觀察患方有無(wú)精神心理障礙、有無(wú)對(duì)診治的過(guò)高預(yù)期。要多給患者安慰，多與患方溝通。平日里，你對(duì)給他幾個(gè)微笑，他就不好意思砍你……

上述幾個(gè)方面的培訓(xùn)教育，大家平時(shí)接觸比較多，我就不再贅述。我想針對(duì)“醫(yī)院暴力極端事件”的“好發(fā)季節(jié)”和“誘發(fā)因素”重點(diǎn)討論一下。

這些年處理各類醫(yī)患糾紛和醫(yī)院暴力事件過(guò)程中，我一直在思考一個(gè)問(wèn)題：醫(yī)院暴力沖擊的整體形勢(shì)是否可以預(yù)測(cè)？我曾繪制過(guò)國(guó)內(nèi)醫(yī)院暴力極端惡性事件的年度走勢(shì)圖，有波峰有波谷，就像股票的K線一樣（不同之處是，醫(yī)院暴力極端事件走勢(shì)終年呈“高位運(yùn)行”態(tài)勢(shì)）。我一直堅(jiān)信，這個(gè)曲線的走勢(shì)是可以預(yù)測(cè)的，但還沒找出特定的預(yù)測(cè)指標(biāo)。不過(guò)，我認(rèn)為具體的指標(biāo)不在醫(yī)界范圍之內(nèi)，而是與經(jīng)濟(jì)形勢(shì)、重大節(jié)點(diǎn)等有關(guān)。

肯定有朋友會(huì)說(shuō)，既然不知道預(yù)測(cè)指標(biāo)，那么關(guān)注醫(yī)院暴力極端惡性事件的走勢(shì)有啥意義？當(dāng)然有意義。目前醫(yī)院暴力極端惡性事件的走勢(shì)中，明確呈現(xiàn)出“慣性特點(diǎn)”或者某種程度的“破窗效應(yīng)”：一旦出現(xiàn)惡性事件，那么后續(xù)常常接二連三地發(fā)生。所以，現(xiàn)在只要連續(xù)出現(xiàn)傷醫(yī)事件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就要意識(shí)到“好發(fā)季節(jié)”來(lái)臨了，就有必要馬上提升“預(yù)警級(jí)別”！

如果對(duì)近年來(lái)國(guó)內(nèi)發(fā)生的醫(yī)院暴力極端事件進(jìn)行分析，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，在施暴者身上常常有著各種社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域矛盾的“累加”：經(jīng)濟(jì)狀況極差、家庭不和、社會(huì)支持不足、信仰缺失、性格缺陷等等，最后再加上慢性（重大）疾病無(wú)法治愈的痛苦。由此可見，在目前一個(gè)時(shí)期，醫(yī)界有必要加大對(duì)社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域知識(shí)的學(xué)習(xí)，不要傻傻地成為這些巨大矛盾的“接盤者”。換句話說(shuō)，在診療適應(yīng)癥的把握上，不但要注意“病理生理適應(yīng)癥”，還要注意“社會(huì)科學(xué)適應(yīng)癥”。幾十年前可以進(jìn)行的某些高風(fēng)險(xiǎn)治療模式，如今是否依然能夠做？這是個(gè)問(wèn)題。因?yàn)?，社?huì)支持程度、社會(huì)信仰氛圍都發(fā)生了巨大變化。一旦出現(xiàn)問(wèn)題，隨之而來(lái)的極端事件對(duì)醫(yī)院或醫(yī)生個(gè)人可持續(xù)發(fā)展的打擊，都是毀滅性的。

二級(jí)預(yù)防：矛盾不激化

二級(jí)預(yù)防是“三早”預(yù)防：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

在預(yù)防極端事件方面，可以尋求“有關(guān)部門”的幫助。一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)患糾紛中當(dāng)事人有過(guò)激舉動(dòng)的傾向，可以立即報(bào)告“有關(guān)部門”。但是，真心希望他們有一顆“作為”的心。我們還是要來(lái)談?wù)勎覀冏约涸撛趺崔k。

醫(yī)院暴力極端事件的“二級(jí)預(yù)防”，就是最大程度地減少暴力對(duì)抗的發(fā)生。要做到少打架、或者不打架，在已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)患糾紛中識(shí)別出那些有可能拿刀來(lái)砍人的主兒，并及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)，避免出現(xiàn)極端事件。

“早發(fā)現(xiàn)、早診斷”的核心就是“評(píng)估”。近年來(lái)國(guó)內(nèi)發(fā)生的多起傷醫(yī)殺醫(yī)極端事件，往往被很多人描述“毫無(wú)征兆”、“防不勝防”，這樣的結(jié)論讓醫(yī)務(wù)人員頓生恐懼。醫(yī)院暴力極端事件真的是“毫無(wú)征兆”的嗎？其實(shí)，單就醫(yī)院暴力而言，國(guó)外早已有了較為成熟的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)：例如，患者表現(xiàn)激動(dòng)或者不安、患者出現(xiàn)抵制建議治療的行為、患者存在威脅或暴力行為史、患者的朋友或者家屬出現(xiàn)暴力行為、有藥物或酒精濫用史等等，可謂“萬(wàn)變不離其宗”。所以，醫(yī)院暴力極端事件并非“毫無(wú)征兆”，而是我們沒有充分認(rèn)識(shí)。

我們重點(diǎn)來(lái)談更為可怕的“極端事件”的預(yù)防，這里更是有很多“蛛絲馬跡”可循。一些長(zhǎng)期從事糾紛處置、有經(jīng)驗(yàn)的“老醫(yī)務(wù)”都知道，醫(yī)鬧并不可怕，真正可怕的反而是某些鬧得不太厲害、但有些偏執(zhí)或行為異常的人。這些人之所以能夠引起醫(yī)務(wù)管理部門高度緊張，主要是因?yàn)?，?jīng)過(guò)評(píng)估，經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)他們的精神心理狀態(tài)嚴(yán)重扭曲，或多或少存在一些性格缺陷和不同程度的心理障礙，加之我們前述的“矛盾累加”，他們對(duì)社會(huì)、對(duì)未來(lái)已經(jīng)產(chǎn)生絕望情緒，極易出現(xiàn)極端行為。

更為麻煩的是，當(dāng)前這個(gè)時(shí)期，很多人沒有信仰束縛，不懂敬畏，一旦絕望就以極端形式報(bào)復(fù)社會(huì)。我們?cè)谔幚砼c此類人群的糾紛時(shí)，一定要特別當(dāng)心，要與“醫(yī)鬧”區(qū)別對(duì)待。首先，確保“不刺激”原則，與此類人員溝通一定要有足夠耐心，切忌言語(yǔ)刺激。其次，與對(duì)待“醫(yī)鬧”應(yīng)采取的強(qiáng)硬態(tài)度不同，對(duì)待此類人員，要盡量靈活化解。我們要注意，對(duì)于此類人群，單純地講道理都白搭?；獾囊c(diǎn)在于重建他們的生活希望，最起碼不要讓他們?cè)卺t(yī)院徹底絕望。

所以，有時(shí)即便醫(yī)療上沒有過(guò)錯(cuò)，也可以給予適當(dāng)“補(bǔ)償”。說(shuō)白了，并不是所有來(lái)醫(yī)院吵鬧的人，我們都應(yīng)該給他錢，還是要講法治的。但是，一旦我們“診斷”出對(duì)方有某種程度的“精神障礙”時(shí)，這錢是必須得給了。我喜歡開玩笑說(shuō)，在預(yù)防極端惡性事件方面，一定要相信人民幣是可以治療重癥精神障礙的。給的越多，療效越好。這個(gè)道理大家必須得想的通，在當(dāng)下的無(wú)序時(shí)期，要學(xué)會(huì)感悟“舍得”。

記住，對(duì)于那些時(shí)代造成的絕望群體，我們一定不要成為壓彎他們的最后一根稻草。

三級(jí)預(yù)防：有事趕緊逃

三級(jí)預(yù)防主要是對(duì)癥治療，可以防止傷殘，提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命，降低病死率。

當(dāng)然，在第三級(jí)的預(yù)防之中，還是要非常注重安保力量的作用。那個(gè)古今中外史無(wú)前例的“每20張床配備1名保安”的治標(biāo)不治本的指示要求，雖然把醫(yī)院變成了一座座“軍事要塞”，但在目前來(lái)說(shuō)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)確實(shí)很有必要強(qiáng)化“人防、物防、技防”。而對(duì)于醫(yī)護(hù)人員，我們要說(shuō)：逃跑。這是預(yù)防被砍的最后一招了，極為重要。

在醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)技巧方面，我推薦一下國(guó)內(nèi)醫(yī)務(wù)同道出品的《醫(yī)療工作場(chǎng)所防止暴力行為中國(guó)版指南》。這份有著本土特色的指南，在“逃跑”、“防御”、“抵抗”等極端暴力三級(jí)預(yù)防的各個(gè)具體方面，都有著極強(qiáng)的可操作性，建議同道們研讀一下。在這里，我很想著重強(qiáng)調(diào)，我們的醫(yī)務(wù)人員，在危急時(shí)刻，一定要頭腦清楚，不要逞一時(shí)口舌之快、不要追求一時(shí)的“尊嚴(yán)”。在屠刀面前，要勇于逃跑，保命要緊。實(shí)在跑不掉，再進(jìn)行頑強(qiáng)抵抗。我們絕對(duì)不要求大家在危險(xiǎn)面前“保護(hù)公物”什么的：不會(huì)保護(hù)自己的人，我們根本不指望他能保護(hù)醫(yī)院。

在醫(yī)院內(nèi)部培訓(xùn)的時(shí)候，我很明確告訴我們的高級(jí)知識(shí)分子們：逃跑，是對(duì)生命的愛護(hù)，是一種可貴的職業(yè)素養(yǎng)。

好了，所謂“醫(yī)院暴力的三級(jí)預(yù)防”，講來(lái)講去，就是說(shuō)，保命不是依靠強(qiáng)健的體魄和敏捷的身手，而是依靠智商和情商。

最后我們還是要說(shuō)：患者不是我們的敵人，我們和患者共同的敵人是疾??；我們和患者在同一條船上，只不過(guò)這條船遇上了時(shí)代的風(fēng)暴。我們衷心祈禱，風(fēng)暴趕快褪去，所有人都平平安安。

（作者為復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院楊震，原文刊載于“醫(yī)史微鑒”微信公眾號(hào)）